劉康，程曦，錢云，蔡穎源，王崢，陳偉賢

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,a 腎內(nèi)科,b老年醫(yī)學科,南京 210029)

·論著·

急性缺血性腦卒中血漿同型半胱氨酸水平與早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性研究

劉康a，程曦b，錢云b，蔡穎源b，王崢b，陳偉賢b

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,a 腎內(nèi)科,b老年醫(yī)學科,南京 210029)

目的探討血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平和急性缺血性腦卒中(AIS)患者早期神經(jīng)功能惡化(END)發(fā)生的關(guān)系。方法回顧性分析了經(jīng)頭顱MRI確診的228例AIS患者臨床資料。入院7 d內(nèi)依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對AIS患者神經(jīng)功能缺損情況進行多次評估，任意1次NIHSS總分增加≥2分或運動功能評分增加≥1分定義為END，并將全部AIS患者分成非END組和END組。通過比較兩組間各變量差異和構(gòu)建Logistics回歸模型，研究血漿Hcy水平和END的相關(guān)性。結(jié)果TOAST腦卒中分型在血漿Hcy水平正常組和高Hcy血癥組之間分布差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。與血漿Hcy水平正常組相比，高Hcy血癥組大動脈粥樣硬化型腦卒中患者比例相對增多，而小動脈閉塞型腦卒中患者比例相對減少。與非END組相比，END組血漿Hcy水平顯著升高；NIHSS評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。Logistic回歸結(jié)果顯示高水平的血漿Hcy是AIS患者發(fā)生END的獨立危險因素。結(jié)論血漿Hcy水平升高是AIS發(fā)生END的獨立危險因素，具有一定的預測價值。

卒中；半胱氨酸；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；危險因素

隨著人口的老年化，我國腦卒中的發(fā)病率及患病率逐年升高[1]。針對可治療的危險因素之高同型半胱氨酸血癥，進行一級預防具有非常重要的社會及經(jīng)濟價值[2]。

血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平升高具有神經(jīng)毒性，并可促進細胞因子分泌[3]。有研究顯示，血漿Hcy水平升高對血管內(nèi)皮細胞有直接毒性作用并加重炎性損傷[4-7]。升高的血漿Hcy與腦卒中急性期的功能殘疾有關(guān)[6,8-10]。然而，高血漿Hcy水平是否是急性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化(END)的危險因素仍然懸而未決[11]。本研究探討血漿Hcy水平升高與急性缺血性腦卒中(AIS)患者END發(fā)生的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年6月至2017月2月就診于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科和神經(jīng)內(nèi)科的住院AIS患者資料。入組標準：(1)符合《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2010》中制定的AIS診斷標準，經(jīng)頭顱MRI和(或)MRA證實并排除顱內(nèi)出血、短暫性腦缺血發(fā)作、合并嚴重的心肝腎等臟器功能不全的患者；(2)發(fā)病72 h內(nèi)就診，年齡≥18歲；(3)在入院當天,第2、3天和第7天由同一位神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分；(4)臨床資料及實驗室檢查結(jié)果完整。同時，根據(jù)危險因素、神經(jīng)缺損癥狀及體征、實驗室檢查及影像學結(jié)果，由2名神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師采用急性卒中Org0172治療試驗(TOAST)分型將缺血性腦卒中患者分為大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型和其他原因等4型[12]。

1.2 END的定義 在入院當天1 h內(nèi)應用NIHSS評分對AIS患者的神經(jīng)功能缺損情況進行評分，患者入院7 d內(nèi)的多次NIHSS復評均由同一位神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師完成。如果入院7 d內(nèi)患者的NIHSS總分增加≥2分或運動功能評分增加≥1分定義為END[13]。根據(jù)END發(fā)生與否，將AIS患者分為END組和非END組。

1.3 研究方法 入組的AIS患者在入院后完成流行病學資料和腦卒中危險因素的評估和血漿Hcy測定。流行病學資料包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、血脂異常、短暫性腦缺血發(fā)作或卒中史、吸煙及飲酒史、入院時收縮壓及舒張壓和NIHSS評分(入院時,第2、3、7天)。患者住院期間均按照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2010》要求規(guī)范進行抗血小板聚集、他汀調(diào)脂和積極控制危險因素等治療措施。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)入組標準，最終有228例AIS患者入選。其中男性149例、女性79例，平均年齡(67.1±11.7)歲。所有AIS患者中有高血壓史者171例(75.0%)，糖尿病者94例(41.2%)，高脂血癥者94例(41.2%)，卒中史者76例(33.3%)，冠心病者25例(11.0%)，合并心房顫動患者27例(11.9%)，吸煙者63例(29.2%)，飲酒者43例(19.9%)。所有AIS患者按照血漿Hcy水平區(qū)分為正常血清Hcy水平組和高Hcy血癥組，兩組的流行病學資料、TOAST分型結(jié)果、血漿Hcy檢測結(jié)果和NIHSS評分詳見表1。

TOAST分型在兩組間差異顯著，其中大動脈粥樣硬化型患者在高Hcy血癥組中占比例較大，而小動脈閉塞型患者的比例相對較低。大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型AIS患者在正常血清Hcy水平組中所占比例與高Hcy血癥組相比則恰恰相反。兩組間年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病及心房顫動史、腦卒中史、吸煙及飲酒史、入院時收縮壓及舒張壓、入院時NIHSS評分及第2、3、7天復評均差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

2.2 END組和非END組的基本資料比較 在228例AIS患者中，有46例(20.18%)發(fā)生了END；另182例(79.82%)患者病情相對穩(wěn)定。與非END組相比，END組血漿Hcy水平和入院后第2、3及7天復評的NIHSS評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。兩組間入院時的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.086)。兩組患者間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥史、冠心病史、心房顫動、吸煙史、飲酒史、腦卒中史和TOAST分型、入院時收縮壓及舒張壓均差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

2.3 END發(fā)生和危險因素關(guān)系分析 以患者發(fā)生END狀態(tài)為因變量(賦值1=發(fā)生，0=否)，將表2中Plt;0.2的高脂血癥史、飲酒史、血漿Hcy水平和NIHSS評分等4個指標作為自變量，建立非條件Logistic回歸模型，并采用后退法進行自變量的選擇和剔除(α剔除=0.05)。Logistic回歸分析顯示，血漿高Hcy血癥是AIS患者發(fā)生END的獨立危險因素(OR=4.251，95%CI=2.041～8.855，Plt; 0.001)。

3 討論

高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的獨立危險因素[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥與AIS的END相關(guān)。結(jié)果和近期韓國的一項前瞻性、多中心研究結(jié)果高度相似[13]。對AIS患者而言，END常見且對預后有重要影響，提示將會遺留更嚴重的神經(jīng)功能殘疾[16]。

本研究顯示TOAST分型在兩組間差異顯著，其中大動脈粥樣硬化型患者在高Hcy血癥組中較多，而小動脈閉塞型患者相對較少，提示Hcy可能通過引起動脈粥樣硬化等機制引起腦卒中[17]。Youssef等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平升高與缺血性腦卒中的發(fā)病風險增加密切相關(guān)。然而，高水平的血漿Hcy與腦卒中結(jié)局之間的關(guān)系仍存在爭議[19-20]。血漿Hcy水平影響腦卒中的具體致病機制仍需深入研究。目前，有專家設(shè)想，血漿Hcy水平升高可能導致腦卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能殘疾[21]。

表1 AIS患者中高Hcy組、正常Hcy組的臨床特征

表2 AIS患者END發(fā)生相關(guān)的危險因素

本研究僅入組了發(fā)病72 h以內(nèi)的急性腦卒中患者，患者可能在24 h或48 h內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了END，故以后的工作重點需進行腦卒中的科普宣教，讓腦卒中患者或旁觀者能夠及時識別并送至醫(yī)院?？七M行評估和診治[22]。血漿Hcy水平是一個預測AIS患者發(fā)生END的具有較高應用價值的指標[23-24]。

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Theassociationofplasmhomocysteinelevelandearlyneurologicaldeteriorationinpatientswithacuteischemicstroke

LiuKang*，ChengXi，QianYun，CaiYingyuan，WangZheng，ChenWeixian

(*DepartmentofNephrology，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China)

QianYun，Email：qianyun301@163.com

ObjectiveTo investigate the association between plasm homocysteine level and early neurological deterioration(END) in patients with acute ischemic stroke (AIS).MethodsTwo hundred and twenty-eight patients with AIS diagnosed by MRI were recruited.The symptoms of neurological deficits were assessed repeatedly based on the National Institute of Health stroke scale (NIHSS) within 7 days after admission.END was defined as an increase of ≥2 points in NIHSS or an increase of≥1 points in motor function within 7 days after admission.All of the objects were categorized into the END group or non-END group.Univariate analysis and multivariable Logistic regression analysis were performed to explore the association between plasm Hcy level and END.ResultsAccording to TOAST classification，there was significant difference during stroke subtype distribution between the normal plasm Hcy level group and the hyperhomocysteinemia group (Plt;0.05).In comparison with the normal plasm Hcy level group，the of patients proportion with large artery atherosclerosis was more common in the hyperhomocysteinemia group.On the contrary，the number of patients with small vessel disease was lesser in the hyperhomocysteinemia group.Compared with the non-END group，there were significant differences in plasm Hcy level and NIHSS value in the END group(Plt;0.05).The results of logistic regression analysis revealed that hyperhomocysteinemia was an independent risk factor for END in patients with AIS.ConclusionsIncreased plasm Hcy level is significantly associated with the development of END in patients with AIS.It has certain predictive and therapeutic value for END.

Stroke；Cysteine；Nervous system diseases；Risk factors

國家自然科學基金面上項目(81670724)；江蘇省醫(yī)學重點學科(ZDXKA2016003)

劉康，醫(yī)師，Email：dr_liukang@njmu.edu.cn

錢云，副主任醫(yī)師，Email：qianyun301@163.com

R743.33

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.009

2017-09-12)