修波

(陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 100700)

修波，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授。陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)外科、小兒神經(jīng)外科學(xué)科帶頭人。國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)中國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)脊髓脊柱專(zhuān)家委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)康復(fù)委員會(huì)委員，中國(guó)神經(jīng)脊柱學(xué)會(huì)理事，中國(guó)康復(fù)輔具協(xié)會(huì)肢體功能重建與外固定委員會(huì)副主任委員，《中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志》、《中國(guó)神經(jīng)再生研究(英文版)》等多家雜志編委、審稿專(zhuān)家。1982年大學(xué)畢業(yè)后，一直從事外科工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。在脊柱脊髓神經(jīng)外科方面有較深造詣，是國(guó)際上顯微手術(shù)治療脊神經(jīng)管畸形例數(shù)最多的專(zhuān)家，創(chuàng)建了我國(guó)第一個(gè)神經(jīng)管畸形診治研究中心，并在三十多家大學(xué)附屬醫(yī)院、三甲醫(yī)院推廣神經(jīng)管畸形矯治手術(shù)技術(shù)。獲科技進(jìn)步獎(jiǎng)和醫(yī)療成果獎(jiǎng)5項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，參編參譯著作6部。

·述評(píng)·

脊柱裂研究進(jìn)展

修波*

(陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 100700)

神經(jīng)管畸形; 脊柱裂; 脊髓拴系綜合征; 外科手術(shù)

一、病因?qū)W

盡管長(zhǎng)久推薦在圍孕期補(bǔ)充葉酸，歐洲神經(jīng)管畸形(neural tube defects, NTD)的發(fā)病率并未繼續(xù)降低[1]。這提示雖然補(bǔ)充了葉酸，但葉酸的攝取利用障礙也可能會(huì)影響神經(jīng)管畸形的形成。研究表明四氫葉酸還原酶(methylene-tetrahydrofolate reductase, MTHFR)和甲硫氨酸合成酶還原酶(methionine synthase reductase, MTRR)基因突變導(dǎo)致葉酸代謝異常，可能是神經(jīng)管畸形發(fā)病的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)圍孕期由相關(guān)CpG島定義的葉酸最敏感基因增多聚集，以編碼轉(zhuǎn)錄因子；葉酸攝取減少則神經(jīng)冠發(fā)育的關(guān)鍵基因 (transcription factor AP-2 alpha, TFAP2A)表達(dá)降低，新生兒DNA甲基化增加。因此，葉酸攝取障礙導(dǎo)致新生兒DNA甲基化增加可能是神經(jīng)管畸形的形成機(jī)制[2]。

二、分型

就脊柱裂而言，“開(kāi)放性”、“閉合性”，“顯性”、“隱性”這些概念常常被混淆。有的醫(yī)生錯(cuò)誤地將“開(kāi)放性脊柱裂”與“顯性脊柱裂”等同，將“閉合性脊柱裂”與“隱性脊柱裂”等同。正確的概念是，“開(kāi)放性”與“閉合性”是對(duì)應(yīng)的，“顯性”與“隱性”是對(duì)應(yīng)的。根據(jù)是否有神經(jīng)組織外露、腦脊液漏，NTD可廣義分為開(kāi)放性和閉合性神經(jīng)管畸形[7-10]。開(kāi)放性脊柱裂的含義是神經(jīng)基板外露、脊髓外翻、腦脊液漏；反之，則為閉合性脊柱裂。而“顯性”和“隱性”則是指另一對(duì)概念，它們是指有無(wú)脊膜或神經(jīng)組織通過(guò)脊柱裂膨出至椎管外、形成囊性包塊。因此顯性脊柱裂又稱(chēng)為囊性脊柱裂。

需要指出的是，我國(guó)對(duì)國(guó)際上通用術(shù)語(yǔ)myelomeningocele理解和使用有誤。國(guó)際文獻(xiàn)中myelomeningocele (MMC)屬于開(kāi)放性脊柱裂[3]。但在國(guó)內(nèi)報(bào)道中[4-7]，卻常將閉合性脊柱裂、實(shí)質(zhì)是“脂肪脊髓脊膜膨出”(lipomyelomeningocele, LMM)，誤寫(xiě)成“脊髓脊膜膨出”(MMC)。這就造成分型概念的混亂以及國(guó)際交流的困難。實(shí)際上，“脊髓脊膜膨出”(MMC)在西方國(guó)家發(fā)病率較高，國(guó)際文獻(xiàn)中報(bào)道較多；而在我國(guó)卻罕有開(kāi)放性脊柱裂的報(bào)道(推測(cè)可能為患兒送治不及時(shí)而夭折)。因此，筆者建議應(yīng)該保留myelomeningocele(脊髓脊膜膨出)國(guó)際通用的開(kāi)放性脊柱裂的概念和術(shù)語(yǔ)；對(duì)于閉合性脊柱裂、有脊髓脊膜膨出至椎管外者，應(yīng)該使用術(shù)語(yǔ)“脂肪脊髓脊膜膨出”(LMM)或脊髓囊性膨出(myelocystocele)。有的脊柱裂分型[8]將myelocele(所謂“脊髓膨出”)與MMC并列、單獨(dú)分型，其釋義卻是MMC的開(kāi)放性脊柱裂內(nèi)涵，這就顯得重復(fù)累贅了。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)

1.隱性脊柱裂伴有脊髓拴系：僅就脊髓拴系(tethered cord syndrome, TCS)而言，手術(shù)越早做越好，因?yàn)殡S著患兒發(fā)育、脊柱增長(zhǎng)，末端被拴系固定的脊髓會(huì)被牽拉損傷。有人認(rèn)為，隱性脊柱裂伴有TCS者若無(wú)癥狀則在出生后三個(gè)月時(shí)手術(shù)為宜；但若已有TCS造成的神經(jīng)損害癥狀，則應(yīng)盡快手術(shù)。筆者認(rèn)為只要患兒一般狀況可耐受麻醉與手術(shù)，則應(yīng)盡早治療[6-7]。

2.囊性脊柱裂：所有的脂肪脊髓脊膜膨出和幾乎所有的脊膜膨出都伴有TCS。筆者在242例脊膜膨出手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)膨出囊壁上都有纖維束帶拴系于脊髓。因此對(duì)于膨出囊穩(wěn)定無(wú)增大可能的囊性脊柱裂，手術(shù)時(shí)機(jī)同“隱性脊柱裂伴有TCS”；對(duì)于膨出囊薄壁、可能在短期內(nèi)增大者，應(yīng)盡快手術(shù)。因?yàn)樘撼錾?，膨出囊?nèi)外壓力驟變：囊外壓力減低，隨著新生兒哭鬧或直立位，囊內(nèi)壓力增高。這就會(huì)在短期內(nèi)使膨出囊迅速增大，牽拉損傷脊髓神經(jīng)。

3.開(kāi)放性脊柱裂的手術(shù)時(shí)機(jī)，國(guó)際上已達(dá)成共識(shí)：在出生后24 h內(nèi)施行手術(shù)。延遲手術(shù)則感染率、死亡率大大提高。膨出囊破裂者，應(yīng)立即手術(shù)閉合、抗感染治療。

四、簡(jiǎn)單類(lèi)型的TCS

1. 脊柱皮竇：盡管有種直覺(jué)認(rèn)為，沒(méi)有延伸至椎管內(nèi)的皮竇引起TCS的風(fēng)險(xiǎn)很低，但不可能應(yīng)用MRI可靠地檢測(cè)出TCS。與此類(lèi)似，應(yīng)用MRI也不能可靠地排除椎管內(nèi)皮樣囊腫，后者導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。這些觀點(diǎn)證明應(yīng)該切除皮膚竇道并同時(shí)做椎管內(nèi)探查，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低[9]。

2.脊膜膨出：不僅要修補(bǔ)膨出的硬脊膜，并且要探查椎管并松解TCS[10]。

3.終絲脂肪瘤：174例回顧：手術(shù)后一半患者癥狀改善，另一半停止惡化[11]。

4.圓錐脂肪瘤：有研究比較了無(wú)癥狀脊髓圓錐脂肪瘤手術(shù)治療和保守治療的長(zhǎng)期結(jié)果，顯示手術(shù)可減少75%的TCS可能性[12]。

以上結(jié)果提示：不管TCS有無(wú)癥狀，都值得做預(yù)防性手術(shù)。

五、TCS與脊柱側(cè)彎

TCS的首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎，必須在脊柱矯形前做拴系松解。SSEP在診斷TCS中是重要的輔助檢查。松解后隨訪6個(gè)月是必要的，以了解松解是否有助于阻止脊柱側(cè)彎的進(jìn)展。在脊柱側(cè)彎停止進(jìn)展(小于45°)甚或改善的情況下，可能無(wú)需做大的矯形骨科手術(shù)[13]。脊柱側(cè)彎早期發(fā)病的最常見(jiàn)椎管內(nèi)病變是TCS和脊髓縱裂，兒童患者的矯正手術(shù)應(yīng)使用生長(zhǎng)棒。盡管先前的椎管內(nèi)病變似乎并未增加神經(jīng)損害的發(fā)生率，但仍推薦在所有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)和選擇性撐開(kāi)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)[14]。對(duì)于Cobb角lt;30°并不伴有Chiari II型畸形的TCS患兒，神經(jīng)外科手術(shù)可阻止脊柱側(cè)彎進(jìn)展[15]。

六、MMC與腦積水

MMC患兒做腦室腹腔分流的標(biāo)準(zhǔn)：在MMC閉合手術(shù)后，頭圍增大(≥ 2標(biāo)準(zhǔn)差同年齡組)，囟門(mén)膨脹，或側(cè)腦室寬度≥ 15 mm[16]。MMC最常見(jiàn)的伴隨疾病是Chiari II型畸形和腦積水。在一報(bào)道中，36名MMC兒童經(jīng)過(guò)修補(bǔ)術(shù)后，83%因腦積水而需手術(shù)，28%因拴系而再手術(shù)；無(wú)神經(jīng)學(xué)惡化，兩例腦脊液漏[17]。Januschek E等[18]給7個(gè)患兒同時(shí)做MMC修補(bǔ)和腦室分流手術(shù)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

七、TCS與Chiari畸形I型

TCS和Chiari畸形I型的相關(guān)性機(jī)制尚不清楚。Glenn C等[19]發(fā)現(xiàn)脂肪終絲或終絲增粗的兒童有很多小腦扁桃體移位；同時(shí)存在TCS和Chiari I畸形但無(wú)Chiari畸形相關(guān)癥狀的患兒，在終絲切斷后癥狀可以改善。大多數(shù)(gt; 90%)有癥狀Chiari畸形I型兒童在只做后顱窩減壓不做硬膜切開(kāi)的手術(shù)后，癥狀改善或消除[20]。不做硬膜切開(kāi)的手術(shù)避免了一些主要并發(fā)癥。扁桃體下疝lt; 8 mm者無(wú)需再手術(shù)，但下疝在C-2或以下者，該術(shù)式則有較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)。

八、TCS與鎖肛

臨床上容易漏診先天性鎖肛并發(fā)的神經(jīng)管畸形，應(yīng)該引起兒科和神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。9%鎖肛畸形患有TCS[21]。新生兒超聲有80%的敏感性和89%的特異性。必要時(shí)做MRI以排除TCS和Currarino三聯(lián)征。

九、TCS與泌尿?qū)W

對(duì)于原發(fā)性TCS，脊髓拴系松解術(shù)可改善臨床和尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果[22]。TCS手術(shù)主要影響膀胱容量、排空后殘余尿量和膀胱順應(yīng)性。從泌尿?qū)W角度來(lái)看，大于10歲的兒童更可能從手術(shù)中獲益[23]。定期細(xì)致的臨床和尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估被推薦用于早期發(fā)現(xiàn)TCS病情變化。脊髓拴系松解可改善現(xiàn)有癥狀，防止惡化或出現(xiàn)新癥狀。尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)中顯示大多數(shù)改善的指標(biāo)是TCBC期的膀胱內(nèi)壓和膀胱順應(yīng)性[24]。以往脊柱裂患者50%～60%死亡率的報(bào)告不適合接受了膀胱擴(kuò)大術(shù)的兒童[25]。

十、再拴系

在一項(xiàng)Meta分析中[26]，608例LMM患者手術(shù)后，115例(19%)出現(xiàn)了再拴系癥狀、病情惡化而導(dǎo)致再松解手術(shù)。術(shù)前有無(wú)癥狀并未明顯影響首次手術(shù)的結(jié)果；再拴系后病情惡化患者隨時(shí)間呈線(xiàn)性增多。需要做更多的研究以充分確定經(jīng)保守治療的無(wú)癥狀LMM患者的自然病程。有研究證實(shí)俯臥位對(duì)于減少TCS松解術(shù)后并發(fā)癥可能有作用[27]。“均勻脊柱縮短術(shù)”[28]可用于再拴系患者的治療，能避免腦脊液漏、神經(jīng)損傷和再拴系等脊髓松解術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，安全有效。但該術(shù)式的缺點(diǎn)是：多節(jié)段融合固定將限制脊柱的活動(dòng)性，影響脊柱發(fā)育、縮短身高，僅能緩解脊髓縱向牽拉但對(duì)橫向牽拉及壓迫沒(méi)有作用。因此不太適合有脂肪瘤壓迫的TCS，尤其是兒童患者。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)大和預(yù)期療效差的腰骶痛患者，可行經(jīng)皮脊髓背側(cè)電刺激，若效果好則給置放永久性刺激器[29]。

十一、MMC胎兒期手術(shù)與腦脊液分流的必要性

已有較多研究證實(shí)，子宮內(nèi)修復(fù)MMC可以改善患兒后腦功能，減少腦積水和ChiariⅡ型畸形的發(fā)生，但不能改善下肢運(yùn)動(dòng)。在一個(gè)多中心隨機(jī)試驗(yàn)中[30]，對(duì)比了產(chǎn)前和產(chǎn)后修補(bǔ)MMC的安全性和有效性。91名孕婦隨機(jī)做產(chǎn)前手術(shù)，92名產(chǎn)后修補(bǔ)。一年隨訪結(jié)果，實(shí)際腦脊液分流率分別為44%和84%。結(jié)論：接受過(guò)胎兒期MMC修補(bǔ)手術(shù)的嬰兒，初次超聲顯示腦室增大，更需要做腦室分流；當(dāng)腦室大于等于15 mm寬時(shí)，要慎重推薦產(chǎn)前手術(shù)，因?yàn)楫a(chǎn)前手術(shù)并未改善本組結(jié)果。

十二、MMC胎兒期手術(shù)與泌尿?qū)W

在一項(xiàng)研究中[31]，115名懷有MMC胎兒的孕婦被隨機(jī)分到產(chǎn)前修補(bǔ)手術(shù)組或產(chǎn)后修補(bǔ)手術(shù)組?；純?2和30個(gè)月時(shí)，尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱腎臟超聲結(jié)果顯示：產(chǎn)前手術(shù)可使膀胱小梁減少，尿動(dòng)力學(xué)檢查很少有膀胱頸部開(kāi)放病例。胎兒期手術(shù)并未減少30個(gè)月嬰兒間歇性清潔導(dǎo)尿的需要，但卻與較小膀胱和膀胱頸開(kāi)放相關(guān)。尚需做泌尿?qū)W的長(zhǎng)期隨訪。

十三、胎兒鏡手術(shù)

目前，修補(bǔ)MMC的母-胎開(kāi)放手術(shù)需要做上段子宮切開(kāi)，這增加了母體風(fēng)險(xiǎn)。如果修補(bǔ)MMC的胎兒鏡手術(shù)能使胎兒達(dá)到相似或更好的結(jié)果，同時(shí)又降低母體風(fēng)險(xiǎn)，它將成為更好的選擇。許多研究證實(shí)，胎兒鏡手術(shù)治療胎兒開(kāi)放性脊柱裂，可預(yù)防腦脊液滲漏、回納后腦下疝、好于預(yù)期的運(yùn)動(dòng)功能；無(wú)需腦室分流(出生后5個(gè)月時(shí))，有正常、與年齡相當(dāng)?shù)纳窠?jīng)功能；降低母體子宮破裂等患病率；可避免本次及以后妊娠所需的剖腹產(chǎn)[32]。Pedreira DA等[33]的技術(shù)不同于以往開(kāi)放性胎兒手術(shù)和胎兒鏡研究的OSB經(jīng)典性修復(fù)，以往手術(shù)要切開(kāi)硬膜、多層關(guān)閉缺損。他們則不然，利用生物纖維補(bǔ)片覆蓋在病變上，并僅僅閉合皮膚。臨床結(jié)果與先前大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果是一致的：母體最小致殘率，無(wú)子宮肌層后遺癥。現(xiàn)行術(shù)式的缺陷包括胎兒鏡手術(shù)入路可能出現(xiàn)困難、羊膜早破和繼發(fā)早產(chǎn)。可以預(yù)期內(nèi)鏡手術(shù)將是MMC修補(bǔ)的未來(lái)技術(shù)。

十四、宮內(nèi)脊柱裂修補(bǔ)補(bǔ)片

現(xiàn)今修補(bǔ)脊柱裂的補(bǔ)片大都用人工生物補(bǔ)片。在一項(xiàng)研究中[34]，利用綿羊脊柱裂模型做子宮內(nèi)修補(bǔ)手術(shù)，補(bǔ)片分為生物纖維補(bǔ)片和凍存人臍帶補(bǔ)片。結(jié)果顯示生物纖維補(bǔ)片組脊柱裂全都未愈合，且脊髓外露、腦脊液漏；可觀察到沙樣瘤體、明顯神經(jīng)元退化變性；Chiari II 畸形解剖學(xué)改變。相反，凍存臍帶補(bǔ)片組脊柱裂全都愈合，上皮、真皮及皮下組織完全再生，無(wú)脊髓外露；脊髓區(qū)及前角細(xì)胞數(shù)量也高于前組。證明凍存臍帶補(bǔ)片可促進(jìn)皮膚缺損愈合、保護(hù)其下方脊髓。相信凍存臍帶膜片是一種可用于宮內(nèi)甚至是產(chǎn)后修補(bǔ)脊柱裂有前途的再生補(bǔ)片。

1KHOSHNOOD B, LOANE M, DE WALLE H, et al. Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study [J]. BMJ, 2015, 351: h5949.

2GONSETH S, ROY R, HOUSEMAN E A, et al. Periconceptional folate consumption is associated with neonatal DNA methylation modifications in neural crest regulatory and cancer development genes [J]. Epigenetics, 2015, 10(12): 1166-1176.

3MCCOMB J G. A practical clinical classification of spinal neural tube defect [J]. Childs Nerv Syst, 2015, 31(10): 1641-1657.

4尚愛(ài)加, 張遠(yuǎn)征, 程?hào)|源, 等. 兒童脊髓栓系綜合征的臨床分型、手術(shù)治療及療效分析 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(6): 606-610.

5齊林, 蘆山, 呂強(qiáng), 等. 兒童脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系綜合征術(shù)后功能恢復(fù)的隨訪 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(10): 1010-1014.

6崔志強(qiáng), 孫振興, 蕭凱, 等. 脊髓脊膜膨出合并腦積水手術(shù)方式的分析 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(2): 147-150.

7蔡明, 劉建民, 修波. 無(wú)癥狀兒童脊髓栓系早期預(yù)防性手術(shù)治療研究 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2016, 15(1): 62-65.

8中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)小兒神經(jīng)外科專(zhuān)家委員會(huì). 先天性脊柱裂的常見(jiàn)類(lèi)型及手術(shù)對(duì)策專(zhuān)家共識(shí) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2016, 32(4): 331-335.

9TISDALL M M, HAYWARD R D, THOMPSON D N. Congenital spinal dermal tract: how accurate is clinical and radiological evaluation? [J]. J Neurosurg Pediatr, 2015, 15(6): 651- 656.

10YUN-HAI S, NAN B, PING-PING G, et al. Is repair of the protruded meninges sufficient for treatment of meningocele? [J]. Childs Nerv Syst, 2015, 31(11): 2135-2140.

11USAMI K, LALLEMANT P, ROUJEAU T, et al. Spinal lipoma of the filum terminale: review of 174 consecutive patients [J]. Childs Nerv Syst, 2016, 32(7): 1265-1272.

12TALAMONTI G, D'ALIBERTI G, NICHELATTI M, et al. Asymptomatic lipomas of the medullary conus: surgical treatment versus conservative management [J]. J Neurosurg Pediatr, 2014, 14(3): 245-254.

13BARUT?UOLU M, SEL?UKI M, UMUR A S, et al. Scoliosis may be the first symptom of the tethered spinal cord [J]. Indian J Orthop, 2016, 50(1): 80-86.

14JAYASWAL A, KANDWAL P, GOSWAMI A, et al. Early onset scoliosis with intraspinal anomalies: management with growing rod [J]. Eur Spine J, 2016, 25(10): 3301-3307.

15JANKOWSKI P P, BASTROM T, CIACCI J D, et al. Intraspinal pathology associated with pediatric scoliosis: a ten-year review analyzing the effect of neurosurgery on scoliosis curve progression [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2016, 41(20): 1600-1605.

16MELO J R, PACHECO P, MELO E N, et al. Clinical and ultrasonographic criteria for using ventriculoperitoneal shunts in newborns with myelomeningocele [J]. Arq Neuropsiquiatr, 2015, 73(9): 759-763.

17KURAL C, SOLMAZ I, TEHLI O, et al. Evaluation and management of lumbosacral myelomeningoceles in children [J]. Eurasian J Med, 2015, 47(3): 174-178.

18JANUSCHEK E, R?HRIG A, KUNZE S, et al. Myelomeningocele—a single institute analysis of the years 2007 to 2015 [J]. Childs Nerv Syst, 2016, 32(7): 1281-1287.

19GLENN C, CHEEMA A A, SAFAVI-ABBASI S, et al. Spinal cord detethering in children with tethered cord syndrome and Chiari type 1 malformations [J]. J Clin Neurosci, 2015, 22(11): 1749-1752.

20KENNEDY B C, KELLY K M, PHAN M Q, et al. Outcomes after suboccipital decompression without dural opening in children with Chiari malformation Type I [J]. J Neurosurg Pediatr, 2015, 16(2): 150-158.

21VAN DEN HONDEL D, SLOOTS C, DE JONG T H, et al. Screening and treatment of tethered spinal cord in anorectal malformation patients [J]. Eur J Pediatr Surg, 2016, 26(1): 22-28.

22ALSOWAYAN O, ALZAHRANI A, FARMER J P, et al. Comprehensive analysis of the clinical and urodynamic outcomes of primary tethered spinal cord before and after spinal cord untethering [J]. J Pediatr Urol, 2016, 12(5): 285.

23GEYIK M, GEYIK S,EN H, et al. Urodynamic outcomes of detethering in children: experience with 46 pediatric patients [J]. Childs Nerv Syst, 2016, 32(6): 1079-1084.

24ALZAHRANI A, ALSOWAYAN O, FARMER J P, et al. Comprehensive analysis of the clinical and urodynamic outcomes of secondary tethered spinal cord before and after spinal cord untethering [J]. J Pediatr Urol, 2016, 12(2): 101.

25SZYMANSKI K M, MISSERI R, WHITTAM B, et al. Mortality after bladder augmentation in children with spina bifida [J]. J Urol, 2015, 193(2): 643-648.

26GOODRICH D J, PATEL D, LOUKAS M, et al. Symptomatic retethering of the spinal cord in postoperative lipomyelomeningocele patients: a meta-analysis [J]. Childs Nerv Syst, 2016, 32(1): 121-126.

27SHAHJOUEI S, HANAEI S, HABIBI Z, et al. Randomized clinical trial of acetazolamide administration and/or prone positioning in mitigating wound complications following untethering surgeries [J]. J Neurosurg Pediatr, 2016, 17(6): 659-666.

28WANG H, SUN J, WANG Y, et al. Homogeneous spinal-shortening axial decompression procedure for tethered cord syndrome [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2015, 95(23): 1801-1806.

29TYAGI R, KLOEPPING C, SHAH S. Spinal cord stimulation for recurrent tethered cord syndrome in a pediatric patient: case report [J]. J Neurosurg Pediatr, 2016, 18(1): 105-110.

30TULIPAN N , WELLONS 3RD J C, THOM E A, et al. Prenatal surgery for myelomeningocele and the need for cerebrospinal fluid shunt placement [J]. J Neurosurg Pediatr, 2015, 16(6): 613-620.

31BROCK 3RD J W, CARR M C, ADZICK N S, et al. Bladder function after fetal surgery for myelomeningocele [J]. Pediatrics, 2015, 136(4): e906-e913.

32BELFORT M A, WHITEHEAD W E, SHAMSHIRSAZ A A, et al. Fetoscopic repair of meningomyelocele [J]. Obstet Gynecol, 2015, 126(4): 881-884.

33PEDREIRA DA, ZANON N, NISHIKUNI K, et al. Endoscopic surgery for the antenatal treatment of myelomeningocele: the CECAM trial [J]. Am J Obstet Gynecol, 2016, 214(1): 111.

34PAPANNA R, MOISE JR K J, MANN L K, et al. Cryopreserved human umbilical cord patch for in-utero spina bifida repair [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2016, 47(2): 168-176.

1671-2897(2017)16-097-04

R 651.2

C

修波，博士，教授、主任醫(yī)師，E-mail: boxiu@scsrugery.com

*通訊作者：修波，博士，教授、主任醫(yī)師，E-mail: boxiu@scsrugery.com

2016-10-15；

2017-01-05)