文/聊城市人民醫(yī)院 李復領 楊恒剛

病種成本控制在醫(yī)院經濟管理辦公室的應用

文/聊城市人民醫(yī)院 李復領 楊恒剛

本文從醫(yī)院經濟辦公室的職能入手，聯系衛(wèi)生改革給醫(yī)院帶來的影響，以病種成本控制為切入點，圍繞病種費用分析必要性、病種成本分析過程、病種成本控制體系建立三方面進行闡述。指出通過多措并舉，進行體系化針對性治理，按照P D C A進行持續(xù)改進，是醫(yī)院挖潛降耗、提高競爭力、推動持續(xù)健康發(fā)展的必由之路。

病種；成本控制；經濟管理

在新的醫(yī)療改革背景下，隨著藥品加成的取消，公立醫(yī)院在挖潛降耗方面面臨著不小的壓力。醫(yī)院與企業(yè)的最大差異是產出“產品”的不同。體現為經過診療康復后，最終出院的患者。也就是說其耗費資源最終體現在病例上。由此可見，病種成本控制是醫(yī)院降低不必要消耗、加強內涵建設的重要方面。醫(yī)院經濟管理辦公室（以下簡稱經管辦）在病種成本控制方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。作為專門負責醫(yī)院經濟核算與運營的行政職能管理部門，大型醫(yī)院都有類似專門設置機構（有的在名稱上為運營部）。由于集績效核算，成本控制和大數據匯聚分析于一體，經管辦在醫(yī)院經濟調控上有著其他職能部門無法比擬的優(yōu)勢。

一、病種費用分析的必要性

（一）過去流程缺陷。經管辦的一項重要業(yè)務內容就是進行成本控制。長期以來，在運營結構中，成本控制是基于依據業(yè)務科室領用后匯總耗材大類的做法。通過將本期數據與同期和環(huán)期變化升降對比，查找原因。 隨著信息技術的快速發(fā)展和精細化管理的需求，該做法已越來越不能適應發(fā)展需要。這種事后監(jiān)控，又不能回到源頭追溯控制的做法，無法適應事前、事中、事后為體現的全程監(jiān)控需求。利用統計學、衛(wèi)生經濟學、財會學、衛(wèi)生事業(yè)管理學等復合交叉學科，通過挖掘病種費用數據分析，可以從歷史往期數據中，找出異動及不合理成分，實現原因分析，進而提高成本控制精準性要求。

（二）醫(yī)改形勢需要。一直以來，我國公立醫(yī)院為國民醫(yī)療衛(wèi)生健康作出了巨大貢獻。由于體制原因，財政補助問題一直是困擾醫(yī)院發(fā)展的難題。公立醫(yī)院公益性內在屬性要求，使得醫(yī)院不能有盈利。在政府投入不足背景下，醫(yī)院面臨運營和發(fā)展兩大任務，隨著醫(yī)療改革中的“三醫(yī)聯動”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保），醫(yī)保支付制度也在發(fā)生深刻變化。以病種支付為趨勢方式，體現出“結余留用，超支不補”導向，正倒逼醫(yī)院管理體制發(fā)生深刻變革。而這恰為經管辦的業(yè)務拓寬及職能拓展提供了發(fā)展機遇。

二、 病種成本分析過程

（一）數據與信息條件?？剖页杀竞怂闶琼椖砍杀竞怂愕那疤?，而項目成本核算又是病種成本核算的基礎。科室成本是最初級、最簡單的成本核算方式。但項目成本由于涉及間接成本包含的人力、材料、折舊等，造成歸集較難。對于科室開展項目較多，項目間價格離散程度又高的科室，這一問題尤為突出。作為下游病種成本，由于其是項目的歸集，故對項目成本依賴度大。為此，醫(yī)院應建有較好的信息平臺基礎，數據集成度較高，有專門細化到項目的成本軟件工具。全院圍繞人、財、物，各部門間建有統一的字典庫，要求“數出一門”，消除“信息孤島”現象。

（二）間接成本分攤。成本分攤是成本測算的基礎。成本分攤主要指間接成本部分，即非在本科室直接發(fā)生的成本（即協作成本）。在成本分攤方面，主要有三級分攤、四級分攤和五級分攤。但成本分攤層級并非越多越好，一要具可操作性，二要具效率性。一般而言，三級就可以滿足大體需求。即開始的一級分攤為管理成本（行政成本）向臨床科室、醫(yī)技科室、后勤服務科室分攤；二級分攤為后勤服務科室向臨床科室分攤、醫(yī)技科室分攤；最后的三級分攤為醫(yī)技科室向臨床科室分攤。在分攤比例系數設置上，可以是參照人頭占比分攤、業(yè)務科室面積占比分攤、按收入所占比例分攤三類。

項目成本=直接成本+間接成本=（直接人力+直接材料+直接折舊+直接水電物業(yè)……）+（間接人力+間接材料+間接折舊+間接水電物業(yè)……）

項目間接成本=（分攤系數i*間接成本i）

（三）病種成本計算。項目成本測算完成后，病種成本就是水到渠成的事。因為病種圍繞著病人進行，項目圍繞著病種展開。病種成本=（項目成本i）。需要指出的是，病種成本由于牽扯到項目，而醫(yī)師的經驗水平差異造成項目的執(zhí)行類型、數量都可能會存在不同，這就導致標準成本與實際成本的差異。而成本控制必須找到標準值，通過在標準值線上線下情況，去判斷實際成本高低，進而為成本控制提供措施依據。

三、病種成本控制

病種成本控制是建立在醫(yī)療質量和安全的前提下，按照臨床路徑，圍繞由入院到出院進行的完整病例，其所包含的所有項目成本。通過將患者累計，最終在同一病種下，將全部患者加權平均為病種的標準成本。對于高于標準的病種，通過對照標準臨床路徑規(guī)范，研究項目執(zhí)行合理性上有無情況；通過同一科室，不同病區(qū)對照，觀察人力產出效率是否存在問題；結合醫(yī)院質量考核，追蹤管理上有無存在不良事件和缺陷。通過幾方面的關聯對照，重點解決外科手術患者有無術前較長等待問題；耗材管理中有無跑冒滴漏的問題；病床使用率過低現象，從而造成閑置問題。圍繞問題，通過針對性對照，最終找出癥結，為按照PDCA（Plan-Do-Check-Action）持續(xù)改進創(chuàng)造條件。

對于找到的問題，要明確改進責任科室、責任人，嚴格落實整改時限。在條件成熟的醫(yī)院，要健全組織，成立專門成本控制領導小組。為保障效果，形成長效機制，還要與績效獎懲相對接，進而形成以病種費用分析為基礎，人財物綜合施治為途徑，成本控制邁向體系化為目標的管理體制。

[1]龔霞,潘進程,朱莉等.醫(yī)藥價格改革對城市公立醫(yī)院經濟運營效率的影響[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(4):6-8.

[2]程子偉.醫(yī)院后勤外包[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(4):74-75.

[3]武嬋.2011-2015年某院住院患者疾病構成分析[J].中國醫(yī)院統計,2016,23(6):477-478.

[4]游志紅,王婷婷.某三級乙等綜合性醫(yī)院臨床用血量增長原因分析[J].中國醫(yī)院統計,2016,23(6):446-448.

《常見病費用分析與醫(yī)院成本控制》（2013GJH30）聊城市科技發(fā)展計劃項目】