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一、醫(yī)院內部控制的目標

根據(jù)《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）的具體要求，醫(yī)院的內部控制目標結合其自身的特點可概括為以下幾個方面：（1）建立健全預算管理體系，強化預算約束，加強預算監(jiān)督，全面推進預算管理貫穿于醫(yī)院的各項業(yè)務活動；（2）全面實現(xiàn)醫(yī)院資產的歸口管理，建立資產定期盤點制度，確保賬存數(shù)與實存數(shù)相符；（3）實現(xiàn)合同的歸口管理，加強醫(yī)院合同訂立、履行情況的監(jiān)督；（4）根據(jù)國家統(tǒng)一財務報告制度規(guī)定按時編制財務報告；（5）建立特定部門、崗位和人員的輪崗制度；（6）強化不相容職責的相互分離，不斷加強內部授權的審批控制；（7）嚴格控制醫(yī)院的各項支出按審批、審核、支付、核算有關的規(guī)定執(zhí)行；（8）建立健全醫(yī)院的信息化制度，逐步實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營活動、內部控制流程的信息化；（9）完善醫(yī)院的管理制度，加強對“三重一大”決策制度執(zhí)行的監(jiān)督等。簡單地說，醫(yī)院只有在經(jīng)營管理上確保其合法合規(guī)、服務資源分配上做到安全公正、財務信息上保證其相關可靠，在穩(wěn)步提高資產使用效率效果、積極預防和控制風險的基礎上，才能促進其實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。

二、醫(yī)院內部控制體系的構建

構建醫(yī)院內部控制是一項系統(tǒng)而復雜的工程，其建設流程大致包括：（1）做好內部控制體系建設項目計劃；（2）對內部控制體系的現(xiàn)狀進行調研與風險評估；（3）優(yōu)化設計內部控制體系；（4）內部控制體系實施；（5）內部控制體系測試和驗收等，以下具體從這五個業(yè)務流程層面來探討。

（一）做好內部控制體系建設項目計劃

醫(yī)院內部控制建設涉及到各部門、各科室、各位醫(yī)務人員的工作和切身利益，因此，啟動內部控制建設項目必須首先進行總動員，確保相關人員明白以下幾個問題：一是為什么做；二是何時開始做；三是具體做什么；四是如何做，從而為制定內部控制體系建設項目計劃做好準備。

1.項目團隊構建。內部控制建設應建立內部控制項目團隊。因為醫(yī)院內部控制建設有其自身的特點，一般情況下，應當由單位負責人擔當內部控制建設領導小組的組長，否則在推進內部控制的過程中，將面臨管理層對內部控制實施的抵觸問題。該建設領導小組的職責主要包括：（1）對醫(yī)院內部控制建設工作全面實施領導、部署和指揮；（2）召開項目例會，協(xié)調有關部門對突出問題的看法和意見；（3）實時監(jiān)控內部控制建設的最新進展；（4）助推內部控制建設過程中重難點問題的解決；（5）對建設項目各階段的成果進行評估，明確驗收、確認等環(huán)節(jié)的工作流程和安排。

2.項目組職責。醫(yī)院內部控制建設項目組的職責主要包括以下幾個方面：一是確定醫(yī)院內部控制建設的工作計劃和工作范圍；二是協(xié)調醫(yī)院相關部門和科室對單位內部控制開展實地調研和風險評估；三是了解、記錄和初步評估單位內部控制的現(xiàn)狀；四是設計醫(yī)院的內部控制措施，并組織相關部門對存在的內部控制缺陷進行整改；五是召開例會，探討建設單位內控過程中遇到的重難點問題，及時向內控建設小組的領導匯報；六是收集并整理在內控建設過程取得的各項成果，例如關鍵業(yè)務的流程圖、風險控制矩陣等，并開展系統(tǒng)性的培訓。醫(yī)院在構建項目組以及開展內部控制相關工作的過程中，應充分調動財會、內部審計、采購、基建等各部門及科室的積極性和主動性。值得一提的是，對于業(yè)務規(guī)模較大的醫(yī)院其內部控制建設項目組里還應當組建技術支持團隊，技術支持團隊主要來自行業(yè)內的專家。受各種條件制約，醫(yī)院自行開展全面的、系統(tǒng)性的內部控制建設的難度較大，聘請中介咨詢服務是較好的選擇。

3.項目范圍的確定。醫(yī)院面臨著千變萬化的風險，基于重要性的原則，內部控制的建設無法實現(xiàn)均衡使力，必須將單位的有限資源支配到較大風險、可能帶來重大損失的部門和事項中去。因此，需要在了解現(xiàn)狀的基礎上確定哪些科室、部門和業(yè)務是內部控制建設的重點。

4.項目時間和人工預算。醫(yī)院內部控制的建設是一個系統(tǒng)而復雜的工程，環(huán)環(huán)相扣，不同環(huán)節(jié)間可能還有一定順序性，前者的脫節(jié)會導致后續(xù)環(huán)節(jié)的無法實施。因此，事前把項目的時間規(guī)劃好，針對不同的階段配備不同的人員，特別是針對某些需要投入大量人工的工作環(huán)節(jié)，如果可以做好事前預算和規(guī)劃，既能保證正常工作的進行，還能有力支持內部控制建設的進度。

5.宣傳和培訓。內部控制建設需要爭取醫(yī)院領導乃至單位上下的理解和支持，更需要在項目組內部統(tǒng)一認識，因此加強項目組人員培訓，尤其是在單位內部的宣傳非常必要。宣傳培訓工作重點可從以下兩方面著手：一是針對項目組成員，側重讓其明確各自的職責分工、需要掌握的工作標準與開發(fā)技術；二是針對單位其他人員，則注重讓他們了解院領導建設內控的決心，并讓他們清楚內控建設小組需要他們何時、如何去配合內控的建設工作。宣傳培訓的方式可以靈活多樣，比如討論會、角色扮演、課堂講授、外單位經(jīng)驗交流、現(xiàn)場參觀、案例解析等。

（二）內部控制體系現(xiàn)狀調研與風險評估

內部控制對于各醫(yī)院都是必不可少的，所以不能說某個單位沒有內部控制，只是各單位內部控制完善程度不一，甚至有些內部控制只是不成文的潛規(guī)則。因此，項目計劃做好后，首先就要對單位內控的現(xiàn)狀開展調研并評估其風險水平，掌握目前的狀況，從而更有針對性地對當前的內部控制體系進行優(yōu)化設計。常用的內部控制方法一般包括：（1）不相容崗位分離控制。不相容崗位分離控制，首先要明確劃分醫(yī)院有哪些崗位，每一個崗位的職能有哪些。責任的分配和授權應以醫(yī)院的規(guī)模和管理的復雜性為基礎，確定有關個人和部門的權力和責任。（2）內部授權審批控制。內部授權審批控制特別強調，各單位應建立健全“三重一大”事項的集體決策和聯(lián)簽制度，進一步明確授權審批的范圍、程序、權限等具體內容，一般來說，基本的授權審批方式包括分層級授權審批控制、分額度授權審批控制、分事項授權審批控制三種方式。其中，分層級授權審批控制要求醫(yī)院的每筆資金支出，一般應遵循以下步驟進行辦理：部門經(jīng)辦人員取得必要的原始憑證，如實提交支付申請→部門領導核實確認→財務部門進行復核→院領導做出審批指示→出納人員支付貨幣資金；分額度授權審批控制在分層審批的基礎上，要求各層級領導根據(jù)審批事項的重要性水平、金額大小在其職權范圍內進行審批；分事項授權審批控制則是采用歸口管理的原理，先將醫(yī)院內部的各項經(jīng)濟業(yè)務分類，再由歸口部門綜合評估出恰當?shù)膶徟鶖?shù)標準，以為審批提供有用的參考數(shù)據(jù)。例如職工工資、福利報酬的審批標準由人事處制定；交通住宿費的審批標準由醫(yī)院辦公室制定；科研課題經(jīng)費的審批標準由醫(yī)務處制定等。

（三）優(yōu)化設計內部控制體系

項目組需要把醫(yī)療衛(wèi)生機構各個業(yè)務流程劃分為不同的環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)再進一步細分，細分的程度視管理需要而定，不是越細越好。然后根據(jù)各個業(yè)務的特點確定控制目標，識別主要風險點，設計控制活動，從而形成風險矩陣。流程圖、流程說明和風險矩陣共同構成內部控制體系項目優(yōu)化設計的成果。內控體系優(yōu)化設計是一項復雜而高難度的工作，這時最考驗項目組成員的知識和能力。一般而言，優(yōu)化設計主要包括以下步驟與內容：完善制度、梳理流程、設計控制措施、建立監(jiān)督檢查機制等。

（四）內部控制體系實施

再好的內部控制體系，只有落到實處才能發(fā)揮作用，否則就是一紙空文。醫(yī)院內部控制體系的實施，一般需要注意以下事項：一是應將內控方案提交給單位領導層集體決策；二是需要將內控方案進一步細化，明確方案實施的具體時限，將各項工作執(zhí)行到位；三是注重運用信息系統(tǒng)，將內控方案內置于信息系統(tǒng)中，例如將職責分離、授權審批、實物控制等內控方法融入醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，從而實現(xiàn)兩者的無縫對接，

（五）內部控制體系測試和驗收

怎樣衡量醫(yī)院的內部控制體系是否設計合理呢？無論測試還是驗收，都需要找到一把“尺子”，即項目計劃。測試的方法可以查閱流程圖、流程說明和風險矩陣，或者與項目組溝通交流，還可以實施穿行測試。驗收過程中，應重點考慮該設計是否符合本醫(yī)院的實際情況，實施過程中是否發(fā)現(xiàn)其他缺陷或漏洞，避免只關注設計是否符合風險的相關原理。

綜上所述，根據(jù)《規(guī)范》中關于行政事業(yè)單位業(yè)務層面的內部控制種類劃分，考慮到醫(yī)院本身的特殊性，為將醫(yī)院的各類業(yè)務內控進一步優(yōu)化，做出更加直觀而精細的闡釋，現(xiàn)側重采用流程圖與解析表相結合的方法來加以實現(xiàn)。