唐麗江　密亞琦　姚紅

【摘要】 目的 分析內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽總管結石并膽囊結石的臨床效果。方法 96例膽總管結石并膽囊結石患者， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組和比較組， 每組48例。比較組采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石手術治療， 研究組采用ERCP聯(lián)合LC治療， 比較兩組患者的治療效果、手術各指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 研究組患者的手術成功率（97.9%）顯著優(yōu)于比較組（72.9%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.042， P<0.05）。兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.175， P>0.05）；研究組患者術中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.315、29.129， P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%）顯著低于比較組（29.2%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.649， P<0.05）。結論 ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結石并膽囊結石患者的臨床效果好， 手術成功率更高， 且促進了患者的早日康復， 降低了并發(fā)癥的發(fā)生率， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 內窺鏡逆行胰膽管造影；腹腔鏡膽囊切除術；膽總管結石；膽囊結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.021

膽囊結石是臨床上的常見病， 一般約有10%～20%膽囊結石患者合并有膽總管結石[1， 2]。單純膽囊結石的治療較簡單， 通常行膽囊切除術便可治愈， 但一旦患者合并膽總管結石， 不僅治療方案更加復雜， 而且患者要遭受更多的痛苦。傳統(tǒng)的開腹手術雖然治療費用低， 但是手術創(chuàng)傷大， 而且治療時間長， 對高齡及耐受能力差的患者來說尤其不適應。隨著醫(yī)學技術的不斷進步， 微創(chuàng)手術得以廣泛應用， 本文就ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結石并膽囊結石的臨床效果進行了詳細的探討， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月本院治療的96例膽總管結石并膽囊結石患者作為本次實驗的研究對象， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組和比較組， 每組48例。比較組患者中， 男28例， 女20例， 年齡最大78歲， 最小44歲， 平均年齡（60.5±5.9）歲， 病程最長4年， 最短2個月， 平均病程（2.5±0.5）年。研究組患者中， 男30例， 女18例， 年齡最大76歲， 最小46歲， 平均年齡（61.4±4.9）歲， 病程最長3.5年，

最短3個月， 平均病程（3.0±1.2）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 比較組 采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石手術治療， 具體為：患者實施全身麻醉后， 擺放患者呈平臥位， 對手術部位進行常規(guī)消毒， 并鋪無菌巾， 取經(jīng)腹直肌切口， 解剖膽囊三角， 游離出膽囊管和膽囊動脈， 結扎后縫合膽囊床[3]；膽囊切除后用鹽水紗布塞住網(wǎng)膜孔， 防止膽汁溢出而流入網(wǎng)膜腔內；用注射器抽吸膽汁， 縱行切開膽總管前壁， 用吸引器取石鉗取出結石， 隨后用纖維膽道鏡檢查膽總管內有無結石存留或膽總管壺腹部括約肌是否暢通；將已剪好的“T”管置入膽總管內， 用可吸收線間斷縫合“T”管周圍的膽總管切口， 隨后注入50 ml的生理鹽水到管腔內， 觀察膽總管縫合處周圍有無滲漏， “T”管另外開口引出腹外， 溫鹽水清洗富強， 放置引流管；關閉腹腔， 逐層縫合切口， 并將“T”管固定于皮膚上， 切勿折疊， 保持引流暢通， 連接無菌引流袋。

1. 2. 2 研究組 采用ERCP聯(lián)合LC治療， 具體為：患者術前12 h禁食， 采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉， 擺放患者呈俯臥位或左側臥位， 將十二指腸鏡依次通過食管、胃插至十二指腸降段， 找到十二指腸乳頭[4]；經(jīng)活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部， 注入造影劑后X線攝片， 明確膽管結構、結石大小、數(shù)量及位置等， 選擇性膽管插管， 抽吸膽汁；沿膽總管走向切開括約肌10～15 mm， 行內鏡下網(wǎng)籃取石術， 對于加大的結石先用碎石囊碎石后再用取石囊取出， 隨后再次行膽管造影檢查有無結石存留；待患者病情穩(wěn)定3 d后， 行LC；全身麻醉后， 采取仰臥位， 于劍突下1 cm處切10 mm的橫切口， 由此進入氣腹針， 建立氣腹， 腹腔內壓達到12～13 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）后插入10 mm套管針， 作為主要操作孔， 插入電凝鉤；于鎖骨中線、肋緣下1 cm切開5 mm切口， 插入5 mm套管針， 作為膽囊抓鉗的操作孔；于腋前線、肋緣下切開5 mm切口， 插入5 mm套管針， 作為輔助操作孔；置入腹腔鏡， 解剖膽囊三角， 用電凝鉤于膽囊壺腹處切開漿肌層， 顯露并游離膽總管、膽囊管、肝總管， 確認三管關系后， 分離膽囊管周圍的組織， 距膽總管3～5 mm處用鈦夾鉗鉗夾并切斷距膽總管3～5 mm處的膽囊管， 于膽囊三角內側鈍性分離尋找膽囊動脈， 顯露膽囊動脈無誤后， 鉗夾切斷膽囊動脈[5]；提起膽囊頸部， 剝離膽囊， 充分電凝處理膽囊床上的滲血， 確認腹腔內無活動性出血、無膽管及腹腔內其他臟器損傷之后， 將膽囊置入標本袋中， 再將腹腔鏡移到劍突下， 經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外；放出CO2， 消除氣腹， 留置膽囊床腹腔引流管， 術后48 h拔除。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者的治療效果（手術成功及失敗情況）、手術指標（手術時間、術中出血量、住院時間）及并發(fā)癥（腹腔感染、切口感染、消化道出血、胰腺炎、膽漏）的發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結果

2. 1 兩組患者治療效果比較 比較組患者中， 手術成功35例， 失敗13例， 成功率72.9%；研究組患者中， 手術成功47例， 失敗1例， 成功率97.9%。研究組患者的手術成功率顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.042， P<0.05）。

2. 2 兩組患者手術指標比較 兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.175， P>0.05）；而研究組患者術中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.315、29.129， P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%）顯著低于比較組（29.2%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.649， P<0.05）。見表2。

3 討論

膽總管結石合并膽囊結石是常見的外科疾病， 約有10%～

20%的膽囊結石的患者合并有膽總管結石。膽總管結石合并膽囊結石的治療相對于單純的膽囊結石較為復雜， 患者所承受的痛苦也更大。膽總管結石合并膽囊結石的治療一般采用傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術進行治療， 該方法適合各種膽囊結石、膽總管結石的患者， 且治療費用相對較低[6]。但是， 對高齡患者或體質差及耐受能力較差的患者， 很難采用或適應， 因為該手術不僅手術創(chuàng)傷大， 而且治療時間長， 患者要帶一根T管出院， 1～2個月或更長時間后再次住院， 行T管膽道造影確認無膽總管結石殘留等病變后， 拔除T管；若有膽總管結石殘留， 則需行膽道鏡取石， 對患者的生活造成嚴重的影響。隨著ERCP、LC和膽道系統(tǒng)診斷技術的發(fā)展， 膽總管結石合并膽囊結石的微創(chuàng)診治方案得到廣泛應用。ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結石合并膽囊結石， 即先用非手術方法在內鏡下將膽總管內結石取出， 再在腹腔鏡下完成膽囊切除， 不僅手術時間短， 創(chuàng)傷相對較小， 而且對合并其他系統(tǒng)疾病、合并胰腺炎或急性膽管炎的危重患者以及高齡患者也同樣適用。但值得注意的是， 該手術也有一定的缺陷， 主要是治療費用較高， 且在內鏡下取石， 尤其是在切開括約肌后， 膽管遠端括約肌功能容易受損， 造成膽腸返流， 同時有導致胰腺炎和出血的危險[7-12]。因此， 手術治療時要格外注意， 嚴格按照步驟及無菌操作的要求實施。

本次實驗中， 比較組患者采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石手術治療， 研究組采用ERCP聯(lián)合LC治療， 治療后， 研究組患者的手術成功率（97.9%）顯著優(yōu)于比較組（72.9%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.042， P<0.05）。兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.175， P>0.05）；而研究組患者術中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.315、29.129， P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%）顯著低于比較組（29.2%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.649， P<0.05）。

綜上所述， 膽總管結石并膽囊結石患者的治療中， 采用ERCP聯(lián)合LC進行治療， 不僅臨床效果好， 手術成功率更高， 而且促進了患者的早日康復， 降低了并發(fā)癥的發(fā)生率， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2017-09-06]endprint