沈揚林　李孟英　譚可平　陳嬋　陸暉　覃國琦　甘瓊萍

【摘要】 目的 探討乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）早期及遠期預(yù)后的影響因素。方法 HBV-ACLF患者262例， 對患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況進行回顧性隨訪， 終止時間為2017年1月， 所有患者均進行綜合治療， 根據(jù)患者的情況給予人工肝置換治療或給予核苷酸類藥物（NAs）治療， 分析比較患者的早期及遠期預(yù)后影響因素。結(jié)果 隨訪截止2017年1 月， 262例HBV-ACLF患者中， 存活49例， 存活率為18.70%；死亡190例， 死亡率為72.52%；失訪23例， 失訪率為8.78%。平均生存時間為（48.6±

3.6）個月， 95%可信區(qū)間（43.7， 55.7）個月。HBV-ACLF早期（6個月）預(yù)后的影響因素從小到大依次是總膽紅素（TBIL）水平、血清膽堿酯酶（CHE）水平、人工肝血漿置換（PE）治療次數(shù)、乙型肝炎病毒（HBV）脫氧核糖核酸（DNA）水平、NAs抗病毒治療、合并肝性腦病、中性粒細胞比率、年齡、終末期肝病模型（MELD）評分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HBV-ACLF遠期（10年）預(yù)后的影響因素從小到大依次是合并肝性腦病、性別、外周血白細胞（WBC）水平、合并感染、CHE水平、MELD評分、NAs抗病毒治療、年齡， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HBV-ACLF早期及遠期預(yù)后的影響因素比較有明顯差異， 早期以及遠期的隨訪中， 應(yīng)給予患者NAs抗病毒藥物持續(xù)治療， 這能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生和感染， 并改善肝臟功能。

【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎；慢加急性肝衰竭；預(yù)后；影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.004

Comparative analysis of influential factors of early and long-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure SHEN Yang-lin， LI Meng-ying， TAN Ke-ping， et al. Department of Infection， Peoples Liberation Army 303 Hospital， Nanning 530021， China

【Abstract】 Objective To discuss the influential factors of early and long-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure （HBV-ACLF）. Methods Retrospective follow-up were made on clinical outcomes of 262 HBV-ACLF patients. The termination time was January 2017， and all patients received comprehensive therapy. According to the condition of patients， artificial liver replacement therapy or nucleoside and nucleotide analogs （NAs） treatement was performed， so as to analze and compare the influential factors of early and long-term prognosis. Results In termination time of January 2017， there were 49 survived cases， with survival rate as 18.70%， 190 death cases， with death rate as 72.52%， and 23 lost cases， with lost rate as 8.78% in 262 HBV-ACLF patients. Patients had mean survival time as （48.6±3.6） months， 95% confidence interval as （43.7， 55.7） months. The influencing factors of HBV-ACLF in the early stage （6 months） from small to large were the levels of total bilirubin （TBIL）， serum cholinesterase （CHE）， artificial liver plasma exchange （PE） treatment times， hepatitis B virus （HBV） deoxyribonucleic acid （DNA）， NAs antiviral therapy， combined with hepatic encephalopathy， neutrophil ratio， age， model for end-stage liver disease （MELD） score respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The influencing factors of HBV-ACLF in long-term （10 years） form small to large were combined with hepatic encephalopathy， gender， peripheral white blood cell （WBC） levels， combined infection， CHE levels， MELD scores， NAs antiviral therapy and age， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The influencing factors of of early and long-term prognosis of HBV-ACLF were significantly different. In early and long-term follow-up， NAs antiviral drugs continued treatment should be performed， and it can effectively prevent the occurrence and infection of complications and improve liver function.endprint

【Key words】 Hepatitis B virus； Acute-on-chronic liver failure； Prognosis； Influential factors

肝衰竭主要是由HBV引起的， 這也是肝臟死亡的主要原因。隨著我國抗病毒藥物的廣泛使用以及其可靠的藥性， 急性以及亞急性肝衰竭的患者逐年下降， 但是慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭（ACLF）又逐年上升[1， 2]。目前我國常見的肝衰竭類型為ACLF[3-5]， 雖然目前有很多研究在對ACLF的預(yù)后進行判斷， 但是多研究于短期， 但遠期和短期之間的影響也有很多差異。為了觀察HBV-ACLF遠期預(yù)后的影響因素， 本文以此為背景， 研究如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2014年1月收治的HBV-ACLF患者262例為研究對象， 所有患者均符合臨床診斷標準。其中男190例， 女72例；年齡18～70歲， 平均年齡（35.2±11.6）歲。對患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況進行回顧性隨訪， 終止時間為2017年1月。排除標準：入院前接受過NAs抗病毒治療；原發(fā)性肝癌；合并或感染其他病毒。所有患者均同意本次研究并簽署同意書。

1. 2 方法 首先所有患者均進行綜合治療， 然后根據(jù)患者的情況給予人工肝置換治療。140例患者給予NAs抗病毒治療， 其中43例患者給予拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合治療（LAM+ADV亞組）， 拉米夫定100 mg， 口服， 1次/d；阿德福韋酯10 mg， 口服， 1次/d；42例患者給予拉米夫定（LAM亞組）100 mg治療， 口服， 1次/d；另外55例患者給予恩替卡韋（ETV亞組）0.5 mg治療， 口服， 1次/d[6]。

1. 3 觀察指標 觀察患者的性別、年齡、是否存在肝硬化、是否合并腹水、是否合并感染、是否并發(fā)肝性腦病、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平、TBIL水平、WBC水平、HBV DNA水平、甲胎蛋白（AFP）水平、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）、血清鈉水平、CHE水平、血清總膽固醇（TC）水平、是否接受NAs抗病毒治療、人工肝PE治療次數(shù)、MELD評分、

T_COV_、E抗原狀態(tài)以及住院天數(shù)， 分析其影響因素。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。采用Cox回歸分析HBV-ACLF的預(yù)后影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 生存結(jié)果分析 隨訪截止2017年1 月， 結(jié)果262例HBV-ACLF患者中， 存活49例， 存活率為18.70%；死亡

190例， 死亡率為72.52%；失訪23例， 失訪率為8.78%。平均生存時間為（48.6±3.6）個月， 95%可信區(qū)間（43.7， 55.7）個月。

2. 2 HBV-ACLF早期預(yù)后的影響因素 HBV-ACLF早期（6個月）預(yù)后的影響因素從小到大依次是TBIL水平、CHE水平、人工肝PE治療次數(shù)、HBV DNA水平、NAs抗病毒治療、合并肝性腦病、中性粒細胞比率、年齡、MELD評分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 HBV-ACLF遠期預(yù)后的影響因素 HBV-ACLF遠期

（10年）預(yù)后的影響因素從小到大依次是合并肝性腦病、性別、WBC水平、合并感染、CHE水平、MELD評分、NAs抗病毒治療、年齡， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床中相關(guān)學(xué)者[7， 8]用Logistic回歸模型、重型病毒性肝炎預(yù)后評分模型、序貫器官衰竭評估模型、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)以及MELD等模型來判斷HBV-ACLF早期的預(yù)后， 其判斷也很有價值， 但是早期的預(yù)后影響和遠期的預(yù)后影響可能還存在一些差異， 所以對于HBV-ACLF患者早期和遠期預(yù)后的影響因素進行比較分析很有必要[9-11]。

為探討HBV-ACLF早期及遠期預(yù)后的影響因素， 本文選取本院的HBV-ACLF患者進行分析， 結(jié)果早期預(yù)后的影響因素從小到大依次是TBIL水平、CHE水平、人工肝PE治療次數(shù)、HBV DNA水平、NAs抗病毒治療、合并肝性腦病、中性粒細胞比率、年齡、MELD評分；遠期預(yù)后的影響因素從小到大依次是合并肝性腦病、性別、WBC水平、合并感染、CHE水平、MELD評分、NAs抗病毒治療、年齡（P<0.05）， 夏向群等[12]的研究也證明了這一點。拉米夫定、阿德福韋

酯、恩替卡韋均為NAs， 都是臨床常見的治療乙肝的藥物， 因為乙肝本身就是由病毒引起， 所以治療也需要抗病毒治療， 而本研究結(jié)果也說明， ETV、LAM、和LAM聯(lián)合ADV這三種抗病毒方案都能達到這個目的[13-15]。

綜上所述， HBV-ACLF早期及遠期預(yù)后的影響因素比較有明顯差異， 早期以及遠期的隨訪中， 應(yīng)給予患者NAs抗病毒藥物持續(xù)治療。

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[收稿日期：2017-09-11]endprint