楊斌，邱志杰，曾衛(wèi)平

(眉山市人民醫(yī)院骨科，四川 眉山 620010)

不同后路椎間融合方案在腰椎退行性疾病患者中的應(yīng)用

楊斌，邱志杰，曾衛(wèi)平

(眉山市人民醫(yī)院骨科，四川 眉山 620010)

目的 比較三種不同后路椎間融合方案治療腰椎退行性疾病的療效。方法 回顧性分析2014年4月至2015年4月于眉山市人民醫(yī)院骨科行后路腰椎椎體間融合術(shù)的82例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案不同分為A組(22例)、B組(26例)和C組(34例)，分別采用單純椎體間植骨、單枚椎間融合器(Cage)或雙枚Cage結(jié)合椎體間植骨三種不同后路椎間融合術(shù)治療。術(shù)后門診隨訪1年。統(tǒng)計各組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后3 d采用視覺疼痛量表(VAS)評價患者疼痛情況、植骨融合情況、Oswestur功能障礙指數(shù)(ODI)評分和療效。結(jié)果 C組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后3 d VAS疼痛評分均明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而A組和B組各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月，三組患者的ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者的融合率、JOA評分改善率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 單純椎體間植骨和Cage結(jié)合椎體間植骨后路椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病均具有良好的效果，應(yīng)該對癥選擇治療方案。與雙Cage相比，單Cage方案具有手術(shù)時間短、出血量少的特點，而二者療效相當(dāng)，后路腰椎椎體間融合術(shù)單Cage是一種更好的選擇。

腰椎退行性疾病；后路；腰椎椎體間融合術(shù)；療效

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥等，是導(dǎo)致殘疾的首要原因[1]。腰椎退行性疾病是人體自然老化的過程，患者多伴有腰痛、下肢麻木等癥狀，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致排泄功能異常及性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[2-3]。目前，后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是腰椎退行性疾病的主要治療方法，其取得了良好的臨床治療效果。然而臨床上PLIF尚缺乏植骨材料及方式選擇的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對比分析單純椎體間植骨、雙枚椎間融合器(Cage)或單枚Cage結(jié)合椎體間植骨三種不同后路椎間融合方案的療效，以期為PLIF的方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月至2015年4月于眉山市人民醫(yī)院骨科行PLIF的82例腰椎退行性疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎退行性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)影像學(xué)證實為腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤突出或伴腰椎不穩(wěn)；術(shù)前經(jīng)正規(guī)保守治療3個月效果不佳；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎后路融合后需二次手術(shù)者；椎體骨折、腰椎腫瘤或代謝性骨病者；孕婦或有手術(shù)禁忌證者。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為A組(22例)、B組(26例)和C組(34例)。A組患者中男性15例，女性7例；年齡58～69歲，平均(61.2±8.5)歲；腰椎間盤突出癥10例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎管狹窄并腰椎間盤突出4例。B組患者中男性18例，女性8例；年齡56～70歲，平均(61.8±9.2)歲；腰椎間盤突出癥13例，腰椎管狹窄癥10例，腰椎管狹窄并腰椎間盤突出3例。C組患者中男性20例，女性14例；年齡58～70歲，平均(62.0±9.0)歲；腰椎間盤突出癥16例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎管狹窄并腰椎間盤突出5例。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)過程均由同一組醫(yī)生完成?；颊呷「┡P位，氣管插管麻醉。于脊柱弓形架上或雙側(cè)髂部及胸部墊高，根據(jù)體表解剖標(biāo)準(zhǔn)初步標(biāo)記出病變節(jié)段的位置，C型臂X線機定位后常規(guī)消毒，沿切口標(biāo)記線依次切開，顯露椎板及椎間小關(guān)節(jié)，病變節(jié)段椎弓根釘釘棒系統(tǒng)固定，再行全椎板減壓。A組行單純椎體間植骨，B組行單枚Cage(Canwell Medical公司的SUS201)結(jié)合椎體間植骨，C組行雙枚Cage結(jié)合椎體間植骨。A組粉碎椎板及棘突植骨融合，B組和C組植骨來源為髂嵴三面皮質(zhì)骨和椎管減壓所獲得的椎板和棘突骨質(zhì)。術(shù)中注意雙側(cè)神經(jīng)根減壓情況。術(shù)后C型臂X線機確認(rèn)內(nèi)固定、植骨及Cage位置滿意，常規(guī)放引流管，縫合。預(yù)防使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后絕對臥床1個月，術(shù)后第10天拆線，4周后佩戴腰圍下床鍛煉。門診隨訪1年。見圖1。

圖1 PLIF術(shù)后透視見復(fù)位良好(A～C)，術(shù)后18個月腰椎X線片顯示椎間骨融合(D～F)

1.3 觀察指標(biāo) 評價方法：(1)統(tǒng)計各組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后3 d采用視覺疼痛量表(VAS)評價患者疼痛情況，該量表0～10分，得分越高越疼痛。(2)采用美國FDA推薦的方法，通過影像學(xué)評估與臨床癥狀相結(jié)合進(jìn)行融合評價，術(shù)后6個月X線片顯示腰椎屈伸動力位上椎體間角度變化＜5°；Cage無偏移，周圍透亮。(3)采用問卷形式用Oswestur功能障礙指數(shù)(ODI)調(diào)查患者術(shù)后康復(fù)情況，該量表從單項功能和個人綜合功能和疼痛3方面評定，總分45分。(4)采用日本矯形外科學(xué)會(JOA)腰痛評分29分法進(jìn)行療效評定，JOA評分改善率=(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA評分)。JOA評分改善率＞75%為優(yōu)，JOA評分改善率50%～74%為良，JOA評分改善率25%～49%為可，JOA評分改善率＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s))表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的各項指標(biāo)比較 三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后3 d VAS疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后3 d VAS疼痛評分均高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A組和B組各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的各項指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患者的各項指標(biāo)比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)A組B組C組F值P值22 26 34手術(shù)時間(min)132.5±23.5 135.1±18.5 151.9±22.9ab 7.518 0.045術(shù)中出血量(ml)389.5±92.6 401.3±96.5 485.6±85.7ab 8.957 0.035住院天數(shù)(d)12.5±4.5 13.5±5.9 13.9±3.6 2.195 0.096術(shù)后3 d VAS疼痛評分3.2±1.5 3.9±1.6 5.0±1.5ab 12.351 0.028

2.2 三組患者的ODI評分及融合率比較 術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月，三組患者的ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；三組融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的ODI評分及融合率比較(±s)

表2 三組患者的ODI評分及融合率比較(±s)

組別 例數(shù)ODI評分((±s))術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月融合率[例(%)]A組B組C組F/χ2值P值22 26 34 31.5±6.5 31.0±7.0 31.5±6.0 0.963 0.215 15.2±3.2 15.0±2.8 14.6±2.5 1.351 0.102 8.9±1.6 9.1±1.5 8.8±1.3 0.758 0.253 20(90.91)25(96.15)32(94.12)0.515 0.157

2.3 三組患者的治療效果比較 治療后，三組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者的治療效果比較(例)

2.4 三組患者的并發(fā)癥比較 三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

腰椎退行性疾病是人體自然老化的一種疾病，主要包括腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、腰椎滑脫、腰椎管狹窄和腰椎失穩(wěn)等[5]。病情較為嚴(yán)重的腰椎退行性疾病患者可導(dǎo)致神經(jīng)功能性障礙和腰腿部疼痛，對患者正常工作生活造成直接影響。既往眾多研究報道認(rèn)為，充分減壓、充分融合和重建脊柱的穩(wěn)定性才能使腰椎退行性疾病的癥狀得到緩解，有效防止復(fù)發(fā)[6-7]。PLIF最早由Cloward提出，隨著臨床應(yīng)用的推廣和研究的不斷深入，其已成為治療退行性腰椎失穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。研究顯示，PLIF可同時提供前、中柱的支持，具有更高的植骨融合率，符合Dennis三柱理論生理要求的植骨技術(shù)要求[8]。但也有不少報道顯示PLIF會出現(xiàn)螺釘斷裂、松動及椎間不融合的情況，因此臨床上面臨如何選擇脊柱融合方式及材料，從而降低螺釘斷裂、松動及椎間不融合情況出現(xiàn)的概率[9-10]。

本文通過對比單純椎體間植骨、雙枚Cage或單枚Cage結(jié)合椎體間植骨三種不同后路椎間融合方案的療效，結(jié)果顯示表明雙枚Cage結(jié)合椎體間植骨后路椎間融合方案手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，術(shù)后患者疼痛情況更明顯。雙枚Cage的融合手術(shù)時間必定會增加，而術(shù)中出血量的增加可能與患者術(shù)后疼痛相關(guān)。ODI評分、椎骨融合率和JOA評分改善率結(jié)果顯示，單純椎體間植骨、雙枚Cage或單枚Cage結(jié)合椎體間植骨三種不同后路椎間融合方案ODI評分、椎骨融合率和JOA評分改善率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明單純椎體間植骨、雙枚Cage或單枚Cage結(jié)合椎體間植骨三種不同后路椎間融合方案治療腰椎退行性疾病療效相當(dāng)。

椎間融合器在1998年推出后得到了廣泛的應(yīng)用。Cage可有效支撐前柱負(fù)荷，具有較大的接觸面積和較高的穩(wěn)定性，腰椎間植骨融合率高[11-12]。研究顯示，通過對比PLIF中應(yīng)用Cage與不用Cage的腰椎后路植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)(PLF)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Cage的PLIF具有更高的植骨融合率[13]。然而，應(yīng)該選擇單Cage還是雙Cage，一直存在爭議。有研究顯示，PLIF單Cage和雙Cage的融合率和臨床療效相當(dāng)[14]。而也有研究認(rèn)為PLIF單Cage可以提供足夠的矯形作用、支撐作用，且手術(shù)時間短，出血量少[15]。鑒于PLIF單Cage方案手術(shù)時間短，出血量少的特點，且與雙Cage方案具有相當(dāng)?shù)寞熜?，而雙Cage方案費用更高，筆者認(rèn)為，PLIF單Cage是一種更好的選擇。椎間單純自體骨植骨更適用于基礎(chǔ)疾病較多，骨質(zhì)疏松的老年患者。單枚Cage在PLIF中的優(yōu)點：①選擇癥狀側(cè)神經(jīng)通道松解并作為融合器進(jìn)入的通道可有效地保留對側(cè)小關(guān)節(jié)、椎板及棘突，避免對腰椎后部結(jié)構(gòu)的過多破壞，避免對椎管內(nèi)組織過多的干擾；②防止人為的增加不穩(wěn)定因素；③單枚Cage較雙枚Cage簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減少了出血與創(chuàng)傷，同時降低了患者費用。

綜上所述，單純椎體間植骨和Cage結(jié)合椎體間植骨后路椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病均具有良好的效果，應(yīng)該對癥選擇治療方案。與雙Cage相比，單Cage方案手術(shù)時間短，出血量少的特點，而兩者療效相當(dāng)，PLIF單Cage是一種更好的選擇。

[1]嚴(yán)冬雪,黃永吉,馬廣斌,等.側(cè)路與后路單椎間融合器聯(lián)合單側(cè)釘棒置入治療腰椎退行性疾病[J].中國組織工程研究,2014,18(4):541-546.

[2]Yang Y,Hong Y,Liu H,et al.Comparison of clinical and radiographic results between isobar posterior dynamic stabilization and posterior lumbar inter-body fusion for lumbar degenerative disease:A four-year retrospective study[J].Clinical neurology and neurosurgery,2015,136(6):100-106.

[3]孔祥瑞,楊計策,孔祥云,等.經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根釘固定在腰椎退行性疾病中的療效及預(yù)后分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(21):3998-4001.

[4]晏怡果,王文軍,歐陽智華,等.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)撐開系統(tǒng)在治療腰椎退行性疾病中的臨床應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(3):204-208.

[5]羅斌,梅錦榮,王國榮,等.單純PLIF與PLIF聯(lián)合PLF治療腰椎退行性疾病的臨床效果對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(28):28-30.

[6]Khanna N,Deol G,Poulter G,et al.Medialized,muscle-splitting approach for posterior lumbar interbody fusion:technique and multicenter perioperative results[J].Spine,2016,41(6):S90-S96.

[7]田海軍,楊立利,何志敏,等.三種手術(shù)方法治療腰椎椎間盤突出癥的影像學(xué)及臨床療效比較[J].脊柱外科雜志，2010，8(6)：339-344

[8]崔兆輝,滕元君,夏亞一,等.腰椎后路椎體間融合術(shù)與后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的系統(tǒng)評價[J].中國矯形外科雜志,2013,21(17):1713-1719.

[9]Murthy H,Reddy TVS.Short term clinical and functional outcome after posterior lumbar inter body fusion in cases of lumbar canal stenosis by using RODI score assessment[J].Indian Journal of Orthopaedics Surgery,2016,2(3):280-284.

[10]趙志明,張永剛,王巖,等.腰椎后路椎體間融合術(shù)后5年臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2010(5):366-369.

[11]呂輝照,陳陽,趙楓,等.后路單雙枚Cage椎間融合治療腰椎滑脫臨床療效比較[J].頸腰痛雜志,2012,33(4):249-252.

[12]肖波,毛克亞,王巖,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)并發(fā)癥的比較分析[J].脊柱外科雜志,2013,11(1):23-27.

[13]Kersten RFMR,van Gaalen SM,Arts MP,et al.The SNAP trial:a double blind multi-center randomized controlled trial of a silicon nitride versus a PEEK cage in transforaminal lumbar interbody fusion in patients with symptomatic degenerative lumbar disc disorders:study protocol[J].BMC musculoskeletal disorders,2014,15(1):57.

[14]洪愷,蔣暉,陳建庭,等.單、雙枚椎間融合器在單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,12(6):47.

[15]Schimmel JJP,Poeschmann MS,Horsting PP,et al.PEEK Cages in lumbar fusion:mid-term clinical outcome and radiologic fusion[J].Clinical spine surgery,2016,29(5):E252-E258.

Comparison on the effect of different posterior lumbar interbody fusion in patients with lumbar degenerative diseases.

YANG Bin,QIU Zhi-jie,ZENG Wei-ping.Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Meishan City,Meishan 620010,Sichuan,CHINA

Objective To compare the efficacy of single interbody bone graft,single Cage combined with interbody bone graft,and double Cage combined with interbody bone graft in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods Eighty-two patients with lumbar degenerative disease who underwent posterior lumbar interbody fusion in our hospital from April,2014 to April,2015 were selected.The patients were divided into group A(n=22),group B(n=26)and group C(n=34),which were treated with single interbody bone graft,single Cage combined with interbody bone graft,and double Cage combined with interbody bone graft,respectively.All patients were followed up for 1 year.The blood loss,operation time,length of hospital stay,complication rate,visual analogue scale(VAS)at 3 days after operation,bone graft fusion,Oswestur disability index(ODI)score,and efficacy were evaluated.Results The operation time,intraoperative blood loss and VAS score in group C were significantly higher than those in group A and B(P＜0.05),and the indexes showed no significant difference between group A and group B(P＞0.05).There was no significant difference in ODI scores among the three groups before operation,6 or 12 months after operation(P＞0.05),and there was also no significant difference in the fusion rate,improvement rate of JOA scores,and incidence of complications among the three groups(P＞0.05).Conclusion Posterior lumbar interbody fusion with single interbody bone graft or complicated with Cage showed relative high effect in the treatment of degenerative lumbar degenerative diseases.Compared with the double Cage,single Cage brings less operation time,less bleeding,and similar efficacy,which puts single Cage combined with interbody bone graft a better choice.

Lumbar degenerative disease;Posterior;Lumbar interbody fusion;Effect

R681.5+7

A

1003—6350（2017）21—3558—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.038

楊斌。E-mail：394056424@qq.com

2017-02-10)