宋小康，李興華，毛常青，李惠華

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普外科，廣東 梅州 514000)

納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

宋小康，李興華，毛常青，李惠華

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普外科，廣東 梅州 514000)

目的 分析納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌根治手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用，以期臨床提高甲狀旁腺癌手術(shù)淋巴結(jié)清除效果及降低因甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高甲狀腺癌手術(shù)治療質(zhì)量。方法 選擇2014年3月至2016年4月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院行甲狀腺疾病探查手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，探查術(shù)中取淋巴結(jié)行快速冰凍病理切片證實(shí)為分化型甲狀腺癌或髓樣癌患者118例，按照就診順序編號(hào)，患者入組后采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組59例。兩組患者均行側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)，完成側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)后，再行甲狀腺原發(fā)灶手術(shù)和Ⅵ區(qū)淋巴清掃術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)行腺葉加峽部切除及Ⅵ區(qū)清掃術(shù)。觀察組采用納米碳示蹤法腺葉加峽部切除及Ⅵ區(qū)清掃術(shù)。將兩組患者清掃的淋巴結(jié)行病理檢查。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)總數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、術(shù)后清掃標(biāo)本中甲狀旁腺切除率、喉返神經(jīng)損傷率、術(shù)后一年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和二次手術(shù)率，以及觀察組患者術(shù)中納米碳示蹤情況。結(jié)果 兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、病理類(lèi)型、病灶數(shù)量、腫瘤分期、初篩影像學(xué)方式構(gòu)成情況、手術(shù)醫(yī)生甲狀腺癌手術(shù)臺(tái)數(shù)、病理學(xué)檢查醫(yī)師年資等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)總數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量分別為(11.2±2.1)個(gè)、(5.6±1.5)個(gè)，均高于對(duì)照組的(7.32±2.3)個(gè)、(4.3±1.2)個(gè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后清掃標(biāo)本中甲狀旁腺切除率、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率分別為1.72%、3.44%，低于對(duì)照組的8.47%、11.86%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后一年內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移率和二次手術(shù)率分別為11.86%、18.64%，均高于觀察組的1.72%、8.62%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組有1例術(shù)中發(fā)生納米碳滲漏。結(jié)論 納米碳示蹤甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)可有效指導(dǎo)甲狀腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)較為徹底，誤切除甲狀旁腺率低，提升患者預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

甲狀腺癌；納米碳示蹤；甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)；手術(shù)效果；預(yù)后

甲狀腺癌在頭頸腫瘤中占比較高，近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，女性發(fā)病率明顯高于男性。甲狀腺癌目前治療方法以手術(shù)根治性治療為主。甲狀腺癌雖然發(fā)病率不高，但是由于甲狀腺癌的解剖部位復(fù)雜，器官密集，臨床手術(shù)問(wèn)題較多[1]，對(duì)醫(yī)師的要求較高，掌握難度較大。臨床多項(xiàng)研究]顯示，行甲狀腺癌根治術(shù)的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，可有效防止根治術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[2-3]。但由于解剖位置狹窄，術(shù)野充分呈現(xiàn)的難度大，主刀醫(yī)生在行清除淋巴結(jié)清掃時(shí)較易出現(xiàn)誤操作將甲狀旁腺切除或者損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后部分功能喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，如何實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的精準(zhǔn)清掃，避免傷及甲狀旁腺[4]，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量具有重要的臨床意義?；诖?，本課題組在大量文獻(xiàn)調(diào)查的基礎(chǔ)上，將納米碳示蹤甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)引入到甲狀腺癌患者手術(shù)中，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年4月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院行甲狀腺疾病探查手術(shù)的患者為研究對(duì)象，探查術(shù)中取淋巴結(jié)行快速冰凍病理切片證實(shí)為分化型甲狀腺癌或髓樣癌患者118例，按照就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組59例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、病理類(lèi)型、病灶數(shù)量、腫瘤分期、初篩影像學(xué)方式構(gòu)成情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。兩組患者手術(shù)醫(yī)生和病理學(xué)檢查醫(yī)師年資比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[5]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)因甲狀腺疾病初次就診；(3)體檢及頸部超聲或CT懷疑甲狀腺癌；(4)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)病理檢測(cè)陰性；(5)術(shù)中冰凍病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌或髓樣癌；(6)預(yù)估生存時(shí)間＞1年；(7)所有患者均符合甲狀腺根治術(shù)手術(shù)治療指征；(8)患者及家屬了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書(shū)，愿意配合各項(xiàng)研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)不符合甲狀腺癌根治手術(shù)者；(3)未同意參與本次研究，或未簽署知情同意書(shū)者。

1.3手 術(shù)方法 兩組患者均行側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)，完成側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)后，再行甲狀腺原發(fā)灶手術(shù)和Ⅵ區(qū)淋巴清掃術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)行腺葉加峽部切除及Ⅵ區(qū)清掃術(shù)。觀察組采用納米碳示蹤法行腺葉加峽部切除及Ⅵ區(qū)清掃術(shù)?；颊咝腥椴骞?，頭向后處仰頸位，取得頸部淋巴結(jié)并經(jīng)快速快速冰凍病理檢查證實(shí)為分化型甲狀腺癌或髓樣癌并符合入組條件后，先行側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)。對(duì)照組再行甲狀腺原發(fā)灶腺葉加峽部切除手術(shù)和Ⅵ區(qū)淋巴清掃術(shù)。試驗(yàn)組患者根據(jù)病變大小，在甲狀腺病灶周?chē)?～6點(diǎn)，將淋巴示蹤劑納米碳混懸注射液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829，規(guī)格：1 mL：50 mg)注射入甲狀腺內(nèi)，每點(diǎn)注射0.1 mL，30 min后待Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)黑染后行腺葉加峽部切除及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)：清掃范圍從甲狀軟骨至胸腺，從頸動(dòng)脈鞘至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。將所有患者的Ⅵ區(qū)清掃標(biāo)本申請(qǐng)病理檢查。兩組患者術(shù)后均行輔助化療確保手術(shù)療效。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 兩組患者手術(shù)醫(yī)師及病理檢查醫(yī)師年資比較(例)

1.4 觀察指標(biāo)[6]將兩組患者清掃的淋巴結(jié)行病理檢查，分組統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和觀察組Ⅵ區(qū)清掃標(biāo)本中的淋巴結(jié)總數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量，檢查有無(wú)甲狀旁腺。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)總數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、術(shù)后清掃標(biāo)本中甲狀旁腺切除率、術(shù)中并發(fā)癥概率、術(shù)后一年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和二次手術(shù)率，了解觀察組患者術(shù)中納米碳示蹤情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s))表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)中情況比較 觀察組患者中1例患者出現(xiàn)納米碳滲漏，剔除出觀察組。對(duì)照組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)并清掃淋巴結(jié)總數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后清掃標(biāo)本中甲狀旁腺切除率、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率高于觀察組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)中情況比較

2.2兩 組患者的預(yù)后比較 對(duì)照組患者術(shù)后一年內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移率和二次手術(shù)率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的預(yù)后比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌約占到整個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的90%以上，其高發(fā)病率導(dǎo)致其成為內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤最為主要的死因，約占整個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性中死亡率的63%[6]。甲狀腺癌的特殊位置導(dǎo)致其術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。分析手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因，與頸淋巴結(jié)的關(guān)系非常密切[7]。1906年，George Crile首創(chuàng)了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，開(kāi)啟了甲狀腺癌根治術(shù)的新篇章，隨著頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的不斷發(fā)展，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)發(fā)展為多種模式，其中中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種[8]，臨床也被稱(chēng)為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[9-10]。此種類(lèi)型的適應(yīng)證為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)損傷較小、患者術(shù)后生活質(zhì)量較高，即使術(shù)后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，再行清掃時(shí)可避免中央?yún)^(qū)清掃，降低喉返神經(jīng)的損傷率[11]。但由于淋巴結(jié)與周?chē)M織或腺體的對(duì)比不明顯，在清掃淋巴結(jié)的同時(shí)容易導(dǎo)致下甲狀旁腺的損傷，未發(fā)生損傷的甲狀旁腺，也會(huì)因?yàn)檠┰馐苡绊懚鴮?dǎo)致術(shù)后甲狀腺功能受損，影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[12]。因此外科界將甲狀腺切除術(shù)作為最能評(píng)價(jià)外科醫(yī)師精湛技藝的一類(lèi)手術(shù)。

基于上述分析，臨床發(fā)明了多種能對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行示蹤的藥物，以期能對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)提供精確的顯示，指導(dǎo)術(shù)中醫(yī)師的切除操作。20世紀(jì)50、60年代出現(xiàn)了示蹤淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用。最開(kāi)始的示蹤劑以葉綠素、墨汁等燃料為主，因其需要將燃料注入到器官，再由器官到淋巴結(jié)，需要較長(zhǎng)的時(shí)間，影響手術(shù)的正常進(jìn)程，逐漸被其他一些示蹤劑所取代[13]。亞甲藍(lán)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)作為甲狀腺癌根治術(shù)的示蹤劑，因其對(duì)淋巴結(jié)有較強(qiáng)的趨向性，使用過(guò)程中不直接進(jìn)入毛細(xì)血管，但其可通過(guò)浸潤(rùn)作用而進(jìn)入毛細(xì)血管或者周?chē)M織尤其是甲狀旁腺，而造成甲狀旁腺的誤切，影響淋巴結(jié)的清掃效果[14]。納米碳是近年來(lái)受到廣泛關(guān)注的淋巴結(jié)示蹤劑，其作為淋巴結(jié)示蹤具有諸多優(yōu)點(diǎn)如：淋巴趨向性強(qiáng)，不通過(guò)毛細(xì)血管，速度快，淋巴結(jié)染黑率高，且在淋巴結(jié)中運(yùn)行緩慢，給手術(shù)提供了足夠的時(shí)間。加上納米碳是一種具有生物活性的示蹤劑，不與組織發(fā)生不良反應(yīng)[15]?？梢哉f(shuō)是安全高效的淋巴結(jié)示蹤劑。本文將納米碳混懸液注射液用于甲狀腺癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃術(shù)中淋巴結(jié)的示蹤，結(jié)果顯示，較之于未采用示蹤劑的手術(shù)患者，其甲狀旁腺誤切率、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率明顯降低，術(shù)后一年內(nèi)腫瘤二次手術(shù)率、轉(zhuǎn)移率均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明納米碳示蹤甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)患者中具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，納米碳示蹤甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)可有效指導(dǎo)甲狀腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃，清掃較為徹底，不會(huì)誤切除甲狀旁腺，提升患者預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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R736.1

B

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.034

廣東省梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016B107)

宋小康。E-mail：bmyy5423@163.com

2017-03-19)