梁健華，何仲賢，董靜毅，楊僖，符方泳，程平瑞

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400)

超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果觀察

梁健華，何仲賢，董靜毅，楊僖，符方泳，程平瑞

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400)

目的 探討超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果。方法 選擇廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院骨科于2015年1月至2016年12月期間收治的60例老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組予腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組則在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，比較兩組患者不同時(shí)點(diǎn)[麻醉前(T0)、手術(shù)開(kāi)始(T1)、手術(shù)進(jìn)行60 min(T2)、手術(shù)進(jìn)行90 min(T3)]平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)的變化，以及感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、術(shù)后疼痛程度(VAS)。結(jié)果 觀察組患者在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP水平分別為(102.53±9.56)mmHg、(100.32±8.26)mmHg、(99.91±6.35)mmHg，均高于對(duì)照組的(92.10±8.73)mmHg、(88.74±7.42)mmHg、(89.07±6.28)mmHg，HR分別為(79.02±6.49)次/min、(80.19±7.42)次/min、(76.48±6.82)次/min，均低于對(duì)照組的(92.28±7.28)次/min、(93.42±5.83)次/min、(82.37±7.28)次/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為(3.25±1.08)min、(9.68±3.18)min，均長(zhǎng)于對(duì)照組的(1.78±0.49)min、(2.35±0.89)min，且感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間分別為(268.36±27.28)min、(245.37±30.26)min，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(215.23±22.37)min、(190.59±21.31)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后10 h及術(shù)后24 h，觀察組患者的VAS分別為(2.49±0.78)分、(3.09±0.94)分，均明顯低于對(duì)照組的(3.58±1.13)分、(4.92±1.27)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉相比具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)，更適用于老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉。

超聲引導(dǎo)；股神經(jīng)；坐骨神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；血流動(dòng)力學(xué)

膝關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的承重關(guān)節(jié)之一，老年人由于生理退行性變、骨質(zhì)疏松、勞損等因素的影響而更容易合并膝關(guān)節(jié)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、半月板損傷等[1]。膝關(guān)節(jié)疾病常常表現(xiàn)為疼痛及活動(dòng)受限，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，近年來(lái)接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的老年患者數(shù)量也呈逐年增加的趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于老年患者這一特殊群體，由于其全身臟器生理功能減退、合并基礎(chǔ)疾病，因而對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受能力明顯降低，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)大于年輕患者[2]。臨床上對(duì)于如何提高老年患者麻醉安全性及舒適度、促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)進(jìn)行了深入的研究。股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在單側(cè)下肢手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，不僅可以滿足手術(shù)要求，同時(shí)可避免對(duì)全身各臟器的干擾[3]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院骨科于2015年1月至2016年12月期間收治的60例老年膝關(guān)節(jié)疾病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②均接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)的病情分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④同意納入本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺等臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)者；②合并血液系統(tǒng)疾病、下肢外傷及下肢畸形者；③近3個(gè)月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥及抗凝藥物者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組中男性19例，女性11例；年齡平均(72.3±11.2)歲；體重平均(54.3±21.8)kg；合并高血壓19例、糖尿病12例；原發(fā)病包括膝關(guān)節(jié)炎14例、滑膜炎11例、半月板損傷5例。對(duì)照組中男性17例，女性13例；年齡平均(71.4±12.3)歲；體重平均(55.1±20.6)kg；合并高血壓17例、糖尿病14例；原發(fā)病包括膝關(guān)節(jié)炎13例、滑膜炎13例、半月板損傷4例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組予腰硬聯(lián)合麻醉，首先在L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%羅派卡因2 mL，麻醉平面控制在T12水平以下，術(shù)中硬膜外給予羅哌卡因總藥量為5～10 mL。觀察組患者予股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，方法：患者屈髖屈膝，在髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)間作一連線，消毒后用無(wú)菌薄膜包裹超聲探頭(頻率為2～5 MHz)，在獲得坐骨神經(jīng)圖像后使用7#腰麻針將局麻藥注射在坐骨神經(jīng)周圍。取患側(cè)腹股溝中點(diǎn)位置，標(biāo)記股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，消毒后采用超聲探頭(頻率7～15 MHz)做短軸切面掃描，獲得股神經(jīng)圖像后將局麻藥注射在股神經(jīng)周圍。局麻藥用藥為0.5%羅派卡因各25 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)，比較兩組患者手術(shù)過(guò)程中不同時(shí)點(diǎn)包括麻醉前(T0)、手術(shù)開(kāi)始(T1)、手術(shù)進(jìn)行60 min(T2)、手術(shù)進(jìn)行90 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及HR水平；②比較兩組感覺(jué)阻滯的起效和持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效和持續(xù)時(shí)間，其中感覺(jué)阻滯起效時(shí)間指感覺(jué)平面消失達(dá)到T11的時(shí)間，感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間則指感覺(jué)從消失達(dá)到T11至恢復(fù)到該平面的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間指藥物應(yīng)用后直到下肢感覺(jué)無(wú)力的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間指從運(yùn)動(dòng)阻滯開(kāi)始一直到運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的時(shí)間；③兩組均于術(shù)后3 h、10 h、24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)其疼痛程度，方法為取一段直線其兩端分別為0分、10分代表無(wú)痛、劇痛，由患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上標(biāo)出位置，評(píng)分越低則表明鎮(zhèn)痛效果較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s))表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP及HR比較 觀察患者在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP水平均高于對(duì)照組，HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較 觀察組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2 。

表1 兩組患者的不同時(shí)點(diǎn)MAP及HR比較(±s)

表1 兩組患者的不同時(shí)點(diǎn)MAP及HR比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目MAP(mmHg)HR(次/min)組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值T0 104.13±10.37 101.49±11.24 1.077＞0.05 77.29±6.53 78.16±5.68 0.972＞0.05 T1 102.53±9.56 92.10±8.73 4.188＜0.05 79.02±6.49 92.28±7.28 7.456＜0.05 T2 100.32±8.26 88.74±7.42 5.123＜0.05 80.19±7.42 93.42±5.83 4.386＜0.05 T3 99.91±6.35 89.07±6.28 6.648＜0.05 76.48±6.82 82.37±7.28 4.102＜0.05

表2 兩組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較(x-±s)

2.3 兩組患者不同時(shí)間疼痛程度比較 兩組患者術(shù)后3 h VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后10 h及術(shù)后24 h，觀察組VAS均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(分,±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后3 h 2.15±0.58 2.09±0.62 0.372＞0.05術(shù)后10 h 2.49±0.78 3.58±1.13 4.348＜0.05術(shù)后24 h 3.09±0.94 4.92±1.27 6.248＜0.05

3 討 論

老年患者隨著年齡的增加各臟器功能均會(huì)出現(xiàn)不同程度的生理性減退，加之合并各種心腦血管及呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，臨床上對(duì)于老年手術(shù)患者應(yīng)該盡量選擇對(duì)生理功能影響小、便于管理的麻醉方法。腰硬聯(lián)合麻醉是下肢手術(shù)中常用的麻醉方法，具有鎮(zhèn)痛完善及神經(jīng)阻滯起效快的優(yōu)點(diǎn)。但是腰硬聯(lián)合麻醉因?yàn)槭枪?jié)段性阻滯交感神經(jīng)，患者容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，增加心血管及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，由于老年患者常常合并心血管疾病需要進(jìn)行抗血小板治療，這部分患者也不適合應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉[5-6]。

近年來(lái)，神經(jīng)阻滯麻醉在老年手術(shù)患者中獲得了較為廣泛的臨床應(yīng)用。神經(jīng)阻滯麻醉主要是將局部麻醉藥物注射于目標(biāo)神經(jīng)干附近，起到阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)而達(dá)到該神經(jīng)支配相應(yīng)區(qū)域麻醉的目的[7]。神經(jīng)阻滯麻醉首先需要進(jìn)行定位，方法主要包括解剖定位、神經(jīng)刺激儀及超聲定位等。過(guò)去常常應(yīng)用解剖定位，操作主要根據(jù)解剖標(biāo)志及術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、手法進(jìn)行，盲目性較大，容易失敗且并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉科的廣泛應(yīng)用，目前在超聲引導(dǎo)下已經(jīng)能夠直接觀察股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而將麻醉藥物在直視下將穿刺針精確的注射到目標(biāo)神經(jīng)附近，并可以觀察穿刺針的走向、神經(jīng)的毗鄰組織關(guān)系及藥物擴(kuò)散范圍，最大程度上避免了神經(jīng)損傷并保證藥物的均勻擴(kuò)散[8-9]。因此，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯具有直觀、方便、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，可顯著提高阻滯成功率，減少穿刺及麻醉藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來(lái)源主要包括坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯完全可以滿足膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的要求[10]。本研究對(duì)觀察組患者予超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，并且與腰硬聯(lián)合麻醉的對(duì)照組患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組MAP水平均高于對(duì)照組，HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉比較對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，因而更適用于合并心肺等基礎(chǔ)疾病的老年患者。此外，本研究發(fā)現(xiàn)雖然觀察組運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但是其維持時(shí)間也長(zhǎng)于對(duì)照組，且術(shù)后10 h、24 h患者的VAS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉。

綜上所述，超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉相比具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)，更適用于老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉。

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Effect of ultrasound guided femoral nerve combined with sciatic nerve block for knee arthroscopy in elderly patients.

LIANG Jian-hua,HE Zhong-xian,DONG Jing-yi,YANG Xi,FU Fang-yong,CHENG Ping-rui.Department of Anesthesiology,Panyu District Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of ultrasound guided femoral nerve combined with sciatic nerve block for knee arthroscopy in elderly patients.Methods A total of 60 cases of elderly patients undergoing knee arthroscopy in Department of Orthopedics of our hospital during January 2015 to December 2016 were selected and divided into the observation group(n=30)and the control group(n=30)according to the random number table method.The control group was treated with spinal epidural anesthesia,and the observation group was treated with ultrasound guided femoral nerve and sciatic nerve block anesthesia.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)changes before anesthesia(T0),at surgical initiation(T1),surgery 60 min(T2),surgery 90 min(T3),the sensory and motor block time,postoperative pain degree(VAS)of the two groups were compared.Results At T1,T2,T3,the MAP levels in the observation group were(102.53±9.56)mmHg,(100.32±8.26)mmHg,(99.91±6.35)mmHg,respectively,which were significantly higher than corresponding(92.10±8.73)mmHg、(88.74±7.42)mmHg、(89.07±6.28)mmHg in the control group;the levels of HR in the observation group were(79.02±6.49)times/min,(80.19±7.42)times/min,(76.48±6.82)times/min,respectively,which were significantly lower than(92.28±7.28)times/min,(93.42±5.83)times/min,(82.37±7.28)times/min in the control group(P＜0.05);the sensory and motor block onset time in observation group were(3.25±1.08)min,(9.68±3.18)min,respectively,which were significantly longer than(1.78±0.49)min and(2.35±0.89)min in the control group(P＜0.05);the sensory and motor duration time in observation group were(268.36±27.28)min,(245.37±30.26)min,respectively,which were significantly longer than(215.23±22.37)min and(190.59±21.31)min in the control group(P＜0.05).At postoperative 10 h and 24 h,the VAS in observation group were(2.49±0.78),(3.09±0.94),respectively,which were significantly lower than(3.58±1.13)and(4.92±1.27)in the control group(P＜0.05).Conclusion Compared with spinal epidural anesthesia,ultrasound guided femoral nerve combined with sciatic nerve block has the advantages of stable hemodynamics and postoperative analgesia,which is more suitable for anesthesia of elderly knee arthroplasty surgery.

Ultrasound;Femoral nerve;Sciatic nerve;Nerve block;Hemodynamics

R687.4

A

1003—6350（2017）21—3493—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.018

梁健華。E-mail：11300203@qq.com

2017-05-16)