龐昀琦，張秀杰

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274035)

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者康復(fù)效果的相關(guān)影響因素分析

龐昀琦，張秀杰

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274035)

目的 分析膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)影響因素，為康復(fù)預(yù)測(cè)及患者預(yù)后恢復(fù)提供科學(xué)的防控措施。方法 選取2013年12月至2015年12月期間在菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨科治療的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者共327例為研究對(duì)象，以Logistics回歸分析、Spearson相關(guān)性分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)患者治療及隨訪期間住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、靜脈血栓形成危險(xiǎn)評(píng)分(RAPT)、特殊外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)、骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(WOMAC評(píng)分)等進(jìn)行差異度比較。探究個(gè)人因素與臨床治療因素對(duì)其康復(fù)效果的影響。結(jié)果 本組患者中有5例推遲手術(shù)治療，21例拒絕隨訪或退出研究，最終共301例達(dá)到研究終點(diǎn)。經(jīng)Spearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與患者住院時(shí)間(r=0.457、0.366、0.281、0.356)、并發(fā)癥(r=0.156、0.245、0.462、0.154)呈正相關(guān)性(P＜0.05)。性別、年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與HSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.147、-0.362、-0.475、-0.276、-0.176，P＜0.05)，與WOMAC 評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.138、0.562、0.278、0.245、0.374，P＜0.05)；RAPT 評(píng)分與患者住院時(shí)間、并發(fā)癥及WOMAC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.267、-0.218、-0.527，P＜0.05)，與HSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.472，P＜0.05)；術(shù)中出血量、VAS評(píng)分與住院時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.286；0.156，P＜0.05)，手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥呈正相關(guān)(r=0.145，P＜0.05)。Logistics回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評(píng)分高危是影響膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)效果的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果的影響因素較多，年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評(píng)分高危是影響患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的重要因素，對(duì)于此類患者，應(yīng)于術(shù)前及術(shù)中采取防護(hù)措施，減少其影響，促進(jìn)患者恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)置換；術(shù)后康復(fù)；功能恢復(fù)；前瞻性分析

目前我國老年人口基數(shù)不斷增加，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。其中，膝關(guān)節(jié)作為承重關(guān)節(jié)和炎癥易發(fā)關(guān)節(jié)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐年增高，給老年人群日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。臨床治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方法為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于患者治療成功與否的評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要是患者術(shù)后康復(fù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，特別是患者功能恢復(fù)程度。因此，在臨床治療過程中不僅要注意手術(shù)對(duì)患者的影響，同時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前相關(guān)影響因素及對(duì)術(shù)后康復(fù)影響較大的因素進(jìn)行分析評(píng)價(jià)[3]。當(dāng)前相關(guān)回顧性研究較多，雖然對(duì)患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)有一定評(píng)估作用，但在臨床資料采集、指標(biāo)檢測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判方面可控性較差，容易造成研究結(jié)果偏倚[4]。本研究采用前瞻隊(duì)列研究則避免了這些混雜因素的影響，從而使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確，客觀性更強(qiáng)。研究從人口學(xué)因素、臨床治療因素方面進(jìn)行篩選，觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)效果，為患者康復(fù)情況預(yù)測(cè)及預(yù)后恢復(fù)提供科學(xué)的防控措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年12月期間于菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨科進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者共327例為研究對(duì)象。入選患者經(jīng)臨床癥狀、影像檢查等手段確診為單膝重度骨性炎癥。327例患者中男性158例，女性169例，年齡45～78歲，平均(65.87±10.06)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重藥物過敏史；②有精神疾病史，正常交流受限者；③長期服用阿片類藥物史；④嚴(yán)重心、肝、腎、脾等疾病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前資料采集 患者常規(guī)記錄病歷資料，包括性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。測(cè)量患者BMI(kg/m2)、血清蛋白含量(以＜3.5 g/dL時(shí)判定為低蛋白血癥)，以血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(RAPT)、功能測(cè)試評(píng)分(PBT)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。RAPT評(píng)分[5]：共分為6項(xiàng)(即性別、年齡、肢體活動(dòng)度、助行器使用與否、社區(qū)支持與否、家屬照料與否)進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)12分。其中＜5分為高危，≤10分為中危，12分為低危。

1.2.2術(shù) 中實(shí)施過程 患者以自身實(shí)際狀況進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉。取仰臥位，膝關(guān)節(jié)正中切口，分離皮下組織暴露關(guān)節(jié)腔，離斷前后交叉韌帶，取合適位置對(duì)脛骨、股骨進(jìn)行截?cái)啵惭b人工關(guān)節(jié)，大量生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔，安置引流管，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。記錄患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗凝治療。術(shù)后1 d，以視覺模擬評(píng)分表(VAS量表)對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，共計(jì)10分。0分無疼痛感，10分為劇烈疼痛，分值越高，表示疼痛越劇烈。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后住院時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥情況，記錄患者1年隨訪期特殊外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)、骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(WOMAC評(píng)分)情況。HSS評(píng)分[6]：共測(cè)試6項(xiàng)，即疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分、肌力10分、畸形度10分、穩(wěn)定度10分，共計(jì)100分。得分越高提示恢復(fù)越好。WOMAC評(píng)分[7]：分別為疼痛、關(guān)節(jié)動(dòng)度兩方面的26個(gè)問題。共計(jì)96分。得分越低提示恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s))表示，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示。Spearson相關(guān)性分析單因素與結(jié)果指標(biāo)間相關(guān)性。Logistics回歸分析結(jié)果影響因素指標(biāo)，計(jì)算各因素OR(比值比)及95%CI(95%可信區(qū)間)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 327例患者中5例患者推遲手術(shù)治療，21例患者拒絕隨訪或隨訪期間退出研究，最終有301例患者達(dá)到隨訪終點(diǎn)。327例患者中男性158例，女性169例；平均年齡(65.87±10.06)歲；糖尿病病史者35例，低蛋白血癥病史者38例；平均BMI(24.18±4.62)kg/m2。322例進(jìn)行手術(shù)患者的平均手術(shù)時(shí)間為(68.62±12.65)min，出血量為(96.20±20.54)mL，VAS評(píng)分為(6.43±3.05)分，住院時(shí)間為(10.33±2.18)d。301例完成研究的患者的RAPT評(píng)分中77例高危、98例中危、126例低危；HSS評(píng)分為(78.24±8.36)分；WOMAC評(píng)分為(53.65±7.54)分；出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥27例。

2.2 個(gè)人因素與患者術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)性分析 Spearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與患者住院時(shí)間、并發(fā)癥呈正相關(guān)性(P＜0.05)。性別、年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與HSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)(P＜0.05)。其余指標(biāo)間無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，見表1。

表1 個(gè)人因素與患者術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)性

2.3 治療因素與患者術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)性分析 Spearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，RAPT評(píng)分與患者住院時(shí)間、并發(fā)癥及WOMAC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，與HSS評(píng)分呈正相關(guān)(P＜0.05)?；颊咝g(shù)中出血量、VAS評(píng)分與住院時(shí)間呈正相關(guān)(P＜0.05)，手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥呈正相關(guān)(P＜0.05)。其余指標(biāo)間無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，見表2。

表2 治療因素與患者術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)性

2.4 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評(píng)分高危是影響膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)效果的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中較為多發(fā)，作為骨科常見性疾病的一種，臨床中多采用全膝關(guān)節(jié)置換治療。研究指出，膝骨關(guān)節(jié)炎癥在晚期可造成患者關(guān)節(jié)畸形、疼痛、活動(dòng)受限等后遺癥[8-9]。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)患者患肢的功能恢復(fù)，預(yù)后生存質(zhì)量提高均有一定作用。作為破壞性膝關(guān)節(jié)骨病臨床治療手段，手術(shù)的成功與否取決于患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的程度[10]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患肢的康復(fù)至關(guān)重要，術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)性因素預(yù)測(cè)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)同樣具有重要意義。當(dāng)前國內(nèi)相關(guān)方面的研究多為回顧性分析，但是在預(yù)測(cè)指標(biāo)方面的選擇中具有一定局限性[11]。并且在對(duì)患者術(shù)后康復(fù)水平的相關(guān)影響因素的分析過程中采用描述性研究方式，易造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果粗糙，缺乏具有研究意義的預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。因此在本研究中我們進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，將臨床操作與既往研究相結(jié)合，在患者個(gè)人因素、臨床治療因素兩方面進(jìn)行選擇。根據(jù)以往研究顯示和臨床經(jīng)驗(yàn)分析，筆者將患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、低蛋白血癥與否、RAPT評(píng)分等因素納入研究，并經(jīng)Spearson相關(guān)性檢驗(yàn)納入統(tǒng)計(jì)分析。Logistics回歸分析預(yù)測(cè)各單獨(dú)因素對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)預(yù)測(cè)因素敏感指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)。

在隊(duì)列研究中，病例脫離是一種難以避免的造成研究結(jié)果偏倚的統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，加之研究時(shí)間跨度較大，病例缺失在所難免[13-14]。在本次研究中，研究開始時(shí)筆者共選擇了327例患者，但只有301例患者達(dá)到研究終點(diǎn)，其中5例患者推遲手術(shù)治療，21例患者拒絕隨訪或退出研究。對(duì)這些患者的治療過程進(jìn)行數(shù)據(jù)采集與指標(biāo)的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、RAPT評(píng)分患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)性較高(P＜0.05)；患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后痛感強(qiáng)度與與患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)性較高(P＜0.05)。經(jīng)Logistics回歸分析患者各指標(biāo)間的聯(lián)系強(qiáng)度，結(jié)果顯示年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評(píng)分高危與患者住院時(shí)間延長關(guān)系密切；年齡≥65歲、糖尿病史與患者并發(fā)癥關(guān)系密切，也是影響患者患肢術(shù)后功能恢復(fù)的重要危險(xiǎn)因素。經(jīng)患者預(yù)測(cè)指標(biāo)敏感性分析，結(jié)果顯示RAPT評(píng)分對(duì)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)評(píng)價(jià)作用較好。

作為前瞻性研究，分析總結(jié)本研究的缺陷為納入研究的樣本量較少，因此缺少相關(guān)的分層研究，并且在研究過程有病例脫失，造成研究樣本量進(jìn)一步減少，影響研究結(jié)果。而本研究的優(yōu)點(diǎn)為患者個(gè)人臨床資料收集全面，研究前納入的檢測(cè)指標(biāo)準(zhǔn)確，判斷標(biāo)準(zhǔn)較客觀，增加了研究結(jié)果的可信性、準(zhǔn)確性[15]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果的影響因素較多，其中年齡≥65歲、有糖尿病史、RAPT評(píng)分高危為最重要的影響因素，對(duì)于此類患者應(yīng)于術(shù)前及術(shù)中采取防護(hù)措施，減少其影響作用，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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Analysis of influencing factors on rehabilitation effect of patients undergoing knee arthroplasty.

PANG Yun-qi,ZHANG Xiu-jie.Department of Orthopaedics,the Traditional Chinese medicine Hospital of Heze City,Heze 274035,Shandong,CHINA

Objective To analyze the factors influencing postoperative rehabilitation of patients undergoing knee arthroplasty,to provide scientific prevention and control measures for rehabilitation and prognosis.Methods A total of 327 patients undergoing knee arthroplasty who were treated in Heze Traditional Chinese medicine hospital from December 2013 to December 2015 were selected as the Cohort study data of this study.Hospitalization time,postoperative complications,the risk assessment profile for thromboembolism(RAPT),Hospital for Special Surgery knee score(HSS score),McMaster university of orthopedic index(WOMAC score)of patients during treatment and follow-up were compared between the two groups through Logistics regression analysis and Pearson correlation analysis.The influence of individual factors and clinical treatment factors on rehabilitation was explored.Results A total of 301 patients had finished all the analysis works,5 patients were delayed surgery,and the other 21 patients refused to follow up or quit.Pearson correlation analysis results showed that age,history of diabetes,hypoproteinemia,body mass index(BMI)were positively correlated with hospitalization time(r=0.457;0.366;0.281;0.356)and complications(r=0.156;0.245;0.462;0.154)(P＜0.05),while gender,age,history of diabetes,hypoproteinemia,BMI were negatively correlated with HSS score(r=-0.147;-0.362;-0.475;-0.276;-0.176,P＜0.05)and positively correlated with WOMAC score(r=0.138;0.562;0.278;0.245;0.374,P＜0.05).RAPT score was negatively correlated with hospitalization time,complications and WOMAC score(r=-0.267;-0.218;-0.527,P＜0.05)and positively correlated with HSS score(r=0.472,P＜0.05).Preoperative bleeding and VAS score were positively correlated with hospitalization time(r=0.286;0.156,P＜0.05),and operation time was positively correlated with complications(r=0.145,P＜0.05).Logistics regression analysis showed that age≥65 years old,history of diabetes,RAPT score high risk were the risk factors for postoperative rehabilitation in patients undergoing knee arthroplasty.Conclusion There are many factors affecting the rehabilitation effect of patients after total knee arthroplasty,age≥65 years old,history of diabetes,RAPT score of high risk were the important factors influencing the rehabilitation effect of patients after knee replacement.Protective measures should be taken before and during the operation to reduce the impact and promote the recovery of patients.

Total knee arthroplasty;Postoperative rehabilitation;Functional recovery;Prospective analysis

R687.4

A

1003—6350（2017）21—3468—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.010

龐昀琦。E-mail：15865118039@163.com

2017-04-20)