李曉慧 陳寶霞 王成東 申勇智 李曉麗 孫雪峰

·論著·

硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射在頭頸部手術(shù)圍瘢痕期的定量分析

李曉慧 陳寶霞 王成東 申勇智 李曉麗 孫雪峰

目的觀察硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射對(duì)頭頸部手術(shù)創(chuàng)面瘢痕形成情況的影響。方法耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺或頸部良性腫瘤切除術(shù)患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予硅酮敷料治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予曲安奈德皮損內(nèi)注射治療。療程均為3個(gè)月。比較2組臨床療效、自覺(jué)癥狀改善情況、溫哥華瘢痕量表評(píng)分(VSS評(píng)分)、VAS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及滿意度。結(jié)果試驗(yàn)組臨床療效及滿意度高于對(duì)照組，自覺(jué)癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，VSS評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射能夠有效減輕頭頸部手術(shù)創(chuàng)面瘢痕增生，值得臨床推廣應(yīng)用。

頭頸部手術(shù)；硅酮敷料；曲安奈德；瘢痕形成

外傷或手術(shù)創(chuàng)面愈合過(guò)程往往伴有不同程度的增生性瘢痕，并出現(xiàn)疼痛、瘙癢等不適癥狀，尤其頭頸部等暴露部位瘢痕不僅影響患者美觀和身心健康，嚴(yán)重者還造成運(yùn)動(dòng)功能障礙[1-3]。瘢痕形成是成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖、真皮細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積等多種因素共同作用的結(jié)果[4,5]。最大程度的抑制瘢痕增生是外科醫(yī)生急需解決的醫(yī)學(xué)難題。目前臨床主要采用手術(shù)切除、放射治療、激光治療、壓迫療法及自體脂肪移植等方法減輕瘢痕增生，但每種療法雖然取得了一定療效，但存在局部組織攣縮、易復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[6-8]。因此，針對(duì)瘢痕增生的防治最好采用多手段聯(lián)合應(yīng)用的治療方法。本研究采用硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射

治療頭頸部手術(shù)后瘢痕增生，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2015年1月于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺或頸部良性腫瘤切除術(shù)患者60例為研究對(duì)象。其中男22例，女38例；年齡35～49歲，平均年齡(40.11±5.37)歲；切口大小(7.08±0.81)cm；切口部位：腮腺區(qū)25例，下頜區(qū)21例，頸部14例?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。2組年齡、性別比、切口大小、切口部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺或頸部良性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②溫哥華瘢痕量表評(píng)分(VSS評(píng)分)為7～12分；③入組前1個(gè)月內(nèi)未服用藥物或接受手術(shù)治療者；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染及心腦血管疾病患者；②年齡lt;18歲或gt;65歲者；③妊娠或哺乳期女性；④藥物過(guò)敏者；⑤瘢痕體質(zhì)者。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組切口愈合部位用75%乙醇消毒后將曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司，40 mg/ml)與等量2%利多卡因(安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.1 g/5 ml)混合液緩慢注射于手術(shù)創(chuàng)面基底部，直至皮損局部發(fā)白為止，1次/2周。注射完成后應(yīng)用硅酮敷料噴霧劑(上海吉申科技開發(fā)有限公司)，1次/d，療程為3個(gè)月。對(duì)照組不注射曲安奈德注射液，術(shù)后直接應(yīng)用硅酮敷料噴霧劑，1次/d，療程為3個(gè)月?；颊叱鲈汉竺總€(gè)月隨訪1次，直至半年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效:判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：與周圍正常皮膚相比，切口瘢痕顏色、彈性、質(zhì)地?zé)o明顯不同或基本相同，瘢痕基本軟化或消失，無(wú)局部刺痛瘙癢癥狀；②有效：與周圍正常皮膚相比，切口瘢痕顏色變暗，硬度變軟，厚度變薄，瘢痕中1/2以上部分軟化或消失，局部刺痛瘙癢癥狀減輕；③無(wú)效：與周圍正常皮膚相比，切口瘢痕顏色、彈性、質(zhì)地?zé)o變化或進(jìn)行性生長(zhǎng)，局部刺痛瘙癢癥狀無(wú)改善。有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 自覺(jué)癥狀改善情況:劇烈：與治療前比較，刺痛、瘙癢、緊繃感等不適感覺(jué)難以忍受；減輕：刺痛、瘙癢、緊繃感等不適感覺(jué)明顯減輕；消失：刺痛、瘙癢、緊繃感等不適感覺(jué)消失。

1.4.3 VSS評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分):VSS評(píng)分包括色澤、厚度、血管分布、柔軟度共4個(gè)方面，總分為15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。VAS評(píng)分包括疼痛、瘙癢共2個(gè)方面，總分為10分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況:主要包括肥胖、毛囊炎、痤瘡等。

1.4.5 復(fù)發(fā)情況:判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間患者出現(xiàn)刺痛、瘙癢癥狀，可見(jiàn)瘢痕部位色澤紅、質(zhì)地堅(jiān)硬，并呈進(jìn)行性生長(zhǎng)。

1.4.6 滿意度:分為滿意、基本滿意、不滿意。滿意度(%)=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 對(duì)照組有效率為83.33%(25/30)，顯效18例，有效7例，無(wú)效5例；試驗(yàn)組有效率為96.67%(29/30)，顯效26例，有效3例，無(wú)效1例。試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 n=30，例(%)

注：與對(duì)照組比較,*Plt;0.05

2.2 2組自覺(jué)癥狀改善情況比較 對(duì)照組自覺(jué)癥狀劇烈7例(23.33%)，減輕或消失23例(76.67%)；試驗(yàn)組自覺(jué)癥狀劇烈2例(6.67%)，減輕或消失28例(93.33%)。試驗(yàn)組自覺(jué)癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組自覺(jué)癥狀改善情況比較 n=30，例(%)

注：與對(duì)照組比較,*Plt;0.05

2.3 2組VSS、VAS評(píng)分比較 2組治療前色澤、厚度、血管分布、柔軟度、疼痛、瘙癢評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；2組治療后色澤、厚度、血管分布、柔軟度、疼痛、瘙癢評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，且試驗(yàn)組色澤、厚度、血管分布、柔軟度、疼痛、瘙癢評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組VSS、VAS評(píng)分比較 n=30，分，

注：與治療前比較,*Plt;0.05;與對(duì)照組比較,#Plt;0.05

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%(5/30)，其中肥胖2例，毛囊炎2例，痤瘡1例；試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%(2/30)，其中毛囊炎1例，痤瘡1例。試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30，例(%)

注：與對(duì)照組比較,*Plt;0.05

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較 對(duì)照組和試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率分別為63.33%(19/30)、33.33%(10/30)，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組復(fù)發(fā)率比較 n=30，例(%)

注：與對(duì)照組比較,*Plt;0.05

2.6 2組滿意度比較 對(duì)照組滿意度為73.33%(22/30)，其中滿意12例，基本滿意10例，不滿意8例；試驗(yàn)組滿意度為96.67%(29/30)，其中滿意16例，基本滿意13例，不滿意1例。試驗(yàn)組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組滿意度比較 n=30，例(%)

注：與對(duì)照組比較,*Plt;0.05

3 討論

瘢痕增生是現(xiàn)如今外傷或手術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題，發(fā)病率為4.5%～16.0%，其病理基礎(chǔ)主要是在轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)等細(xì)胞因子作用下成纖維細(xì)胞的過(guò)度增殖和收縮，繼而造成細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維的過(guò)度沉積，可造成局部組織攣縮，尤其是當(dāng)創(chuàng)面位于顏面、頭頸等暴露部位時(shí)，不僅影響外觀還導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[9,10]。因此，探索有效減少頭頸部手術(shù)后創(chuàng)口瘢痕增生并防治其復(fù)發(fā)的方法是外科醫(yī)生一直致力于解決的重要課題。目前，瘢痕增生主要采用外科手術(shù)切除、放射治療、硅凝膠制品、局部藥物注射、激光治療、壓迫療法及自體脂肪移植等。但單一療法均有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，如手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高、激光治療價(jià)格昂貴等。

傳統(tǒng)意義上使用的硅凝膠制品通過(guò)水化作用導(dǎo)致瘢痕軟化，從而減輕膠原沉并抑制瘢痕增生，且無(wú)痛感和副反應(yīng)，因而臨床上將硅凝膠制品作為防治瘢痕增生的首要方法[11,12]。然而，越來(lái)越多的臨床研究報(bào)道硅膠貼和硅凝膠膜容易導(dǎo)致皮膚水腫、瘙癢、炎癥等并發(fā)癥。硅酮敷料噴霧劑作為新型硅凝膠制品不僅無(wú)上述不良反應(yīng)，還具有抗炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等優(yōu)點(diǎn)。然而，單一療法存在治療周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，故目前提倡綜合療法治療瘢痕增生。非手術(shù)療法中局部藥物注射是一種理想的治療手段，其中糖皮質(zhì)激素是首個(gè)應(yīng)用于預(yù)防和治療瘢痕增生的藥物[13-15]。曲安奈德是一種中長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素制劑，其主要通過(guò)抗炎、抗過(guò)敏、抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖和收縮等機(jī)制抑制瘢痕增生[16-18]。但單獨(dú)大劑量應(yīng)用曲安奈德具有明顯的副反應(yīng)，如肥胖、痤瘡、皮膚萎縮、潰瘍等，且復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。

本研究采用硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射治療頭頸部手術(shù)后瘢痕增生，并與單純使用硅酮輔料的對(duì)照組比較，結(jié)果表明，試驗(yàn)組臨床療效及滿意度高于對(duì)照組，自覺(jué)癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，VSS評(píng)分、VAS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。提示多種藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅有效率高、療效更持久、復(fù)發(fā)率低，且降低了單一藥物大劑量使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果與莊美順等[19,20]報(bào)道一致?？傊?，頭頸部術(shù)后切口采用硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射的聯(lián)合療法療效確切，能夠抑制瘢痕增生，且不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 陳蕭鋒．CO2激光聯(lián)合硅凝膠膜治療瘢痕疙瘩的臨床觀察．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26：122-123．

2 陳葉恒，范原銘，王強(qiáng)．彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成臨床探討．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45：853-855．

3 林善文，宋明東．MEBO局部用藥預(yù)防胸部正中切口術(shù)后瘢痕．中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2011，13：258-259．

4 杜麗平，傅榮，張家建．硅凝膠膜聯(lián)合早期口服曲尼司特防治外傷瘢痕增生的療效觀察．四川醫(yī)學(xué)，2016，37：271-273．

5 楊恒連，肖虎，張力．對(duì)小鼠增生性瘢痕形成及羥脯氨酸含量的影響． 中國(guó)組織工程研究，2012，16：8885-8886．

6 Grishkevich VM．Trapeze-flap plasty：effective method for postburn neck contracture elimination．Burns，2010，36：383-388．

7 Arno AL，Gauglitz GG， Barret JP， et al．Up-to-date approach tomanage keloids and hypertrophic scars：a useful guide．Burns，2014，40：1255-1266．

8 Nedelec B，Carter A，F(xiàn)orbes L，et al．Practice guidelines for the application of nonsilicone or silicone gels and gel sheets after burn injury．J Burn Care Res，2015，36：345-374．

9 胡湘元，黃文華，李宏輝，等．手術(shù)切除與術(shù)后壓力治療耳部瘢痕疙瘩的臨床效果觀察．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22：13-15．

10 孫桂芳，張曉芬，陳亞峰，等．轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1/Smads信號(hào)在增生性瘢痕形成中的作用研究進(jìn)展．創(chuàng)傷外科雜志，2015，17：473-477．

11 蔡景龍主編．現(xiàn)代瘢痕學(xué)．第2版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.463-464．

12 劉江澤，劉四斌，李英，等．支氣管動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合同步放療靜脈化療治療中心型肺癌．介入放射學(xué)雜志，2012，21：297-300．

13 Huang C，Murphy，GF，Akaishi S，et al.Keloids and hypertrophic scars：update and future directions.Plast Reconstr Surg Glob Open，2013，1：25．

14 Naylor MC，Brissett AE．Current concepts in the etiology and treatment of keloids．Facial Plast Surg，2012，28：504-512．

15 郭果香，劉慧煥，辛燕．瘢痕疙瘩的治療現(xiàn)狀．中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30：407-408．

16 林小龍，呂海苳，何犧．術(shù)后藥物注射與放射治療耳部瘢痕疙瘩的效果分析．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24：2334-2336．

17 趙奧林，楊德剛，張麗，等．皮損內(nèi)注射曲安奈德序貫CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕療效觀察．中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2016，30：905-907．

18 Anthony ET，Lemonas P，Navsaria HA，et al．Thecost effectiveness of intralesional steroid therapy for keloids．Dermatol Surg，2010，36：1624-1626．

19 莊美順，貝宏，嚴(yán)珊．曲安奈德皮損內(nèi)注射聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的臨床觀察．中國(guó)美容整形外科雜志，2017，28：338-340．

20 陳英，亢敏，張丹．曲安奈德聯(lián)合壓力療法對(duì)整形外科術(shù)后瘢痕增生的療效觀察．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42： 2326-2327．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.026

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào):20150053)

075100 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(李曉慧、李曉麗、孫雪峰)，功能科(陳寶霞)；河北省張家口市宣化區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科(王成東)；河北省張家口市宣化區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科(申勇智)

R 619.6

A

1002-7386(2017)22-3458-03

2017-06-12)