喬福斌 張建芳 張華龍 李亞昌 張成軍 何艷麗 盧峰 張志偉

·論著·

負荷劑量阿托伐他汀對糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后的效果影響

喬福斌 張建芳 張華龍 李亞昌 張成軍 何艷麗 盧峰 張志偉

目的觀察兩種劑量阿托伐他汀對糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、外周血循環(huán)內皮細胞(CEC)、血清脂聯(lián)素和內皮祖細胞(EPCs)水平的影響。方法糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛者122例，所有患者由冠狀動脈造影(CAG)確診，并行PCI治療。按隨機分組的方式分為A組與B組，每組61例。2組患者在行PCI治療后均予以常規(guī)藥物治療，在此基礎上A組加用阿托伐他汀40 mg，B組加用阿托伐他汀80 mg。2組患者分別于治療前及治療后12周時采集其空腹肘靜脈血，檢測hs-CRP、血脂聯(lián)素、空腹胰島素(FIN)及空腹血糖(FPG)水平，并計算出CEC細胞數(shù)所占百分比、EPCs數(shù)量以及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。結果治療后12周，2組患者的hs-CRP和CEC水平均降低，且B組患者的各項檢測指標均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。治療后，2組患者的血清脂聯(lián)素水平均上升，其中B組的升高程度有效于A組(Plt;0.05)；2組患者的EPCs數(shù)量均增加，且B組的增加程度高于A組(Plt;0.05)；2組患者治療后的指標檢測差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。經(jīng)阿托伐他汀治療后，2組患者的FIN、FPG水平及HOMA-IR指數(shù)均下降，且B組患者的下降幅度要大于A組，2組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。結論PCI術后應用負荷劑量阿托伐他汀可促進損傷血管的修復，降低患者體內的炎性因子水平，改善胰島素敏感性，有效地控制了糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)展。

糖尿??；不穩(wěn)定型心絞痛；阿托伐他汀

糖尿病是全球性的代謝性疾病，其以高血糖為主要特征，該病主要是因胰島素抵抗或胰島素分泌缺乏所引起，且長期高血糖還易引起各種組織器官的功能障礙和慢性損害[1]。糖尿病患者多伴有各種并發(fā)癥，而導致患者死亡的主要并發(fā)癥是糖尿病心血管病變。糖尿病的冠狀動脈病變表現(xiàn)為嚴重的彌漫性病變[2]；此外，糖尿病還呈現(xiàn)出一種高凝集狀態(tài)[3]，可因斑塊破裂和血栓形成而加重急性冠狀動脈綜合征(ACS)。不穩(wěn)定型心絞痛屬ACS中的一種，早期介入治療糖尿病合并ACS可取得滿意效果。但術后仍有較高的心血管事件發(fā)生率，因此術后仍需借助藥物進行輔助治療。阿托伐他汀雖為常用的調脂類藥物，其仍有抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善血管內皮功能等作用，即他汀類藥物的多效性，降低了冠脈血管事件的發(fā)生率。本研究觀察了兩種劑量阿托伐他汀對糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、外周血循環(huán)內皮細胞(CEC)、血清脂聯(lián)素和內皮祖細胞(EPCs)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院和河北省威縣人民醫(yī)院收治的糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛者122例，所有患者由冠狀動脈造影(CAG)確診，并行PCI治療。按隨機分組的方式分為A組與B組，每組61例。A組中，男37例，女24例；年齡42～77歲，平均年齡(58.4±5.7)歲；糖尿病病史5個月～19年，平均(6.17±2.23)年；空腹血糖5.89～7.87 mmol/L，平均(6.25±1.32)mmol/L。B組中，男33例，女28例；年齡43～76歲，平均年齡(56.2±5.1)歲；糖尿病病史4個月～20年，平均(6.13±2.43)年；空腹血糖為5.82～7.91 mmol/L，平均(6.56±1.21)mmol/L。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 治療方法 2組患者在行PCI治療后均予以常規(guī)藥物治療，即抗血小板、抗凝、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等。在此基礎上A組加用阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司)40 mg，B組加用阿托伐他汀80 mg。

2 結果

2.1 2組患者治療前后hs-CRP及CEC水平改善情況比較 治療后12周，2組患者的hs-CRP和CEC水平均降低，且B組患者的各項檢測指標均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。見表1。

項目A組B組F值P值hs-CRP(mg/L) 治療前26.16±3.6526.23±3.441.126gt;0.05 治療后14.72±0.6010.26±0.661.21lt;0.01CEC(cells/μl) 治療前5.27±0.695.24±0.751.181gt;0.05 治療后4.46±0.743.93±0.961.683lt;0.01

2.2 2組患者治療前后血清脂聯(lián)素和EPCs水平改善情況 治療后，2組患者的血清脂聯(lián)素水平均上升，其中B組的升高程度有效于A組；2組患者的EPCs數(shù)量均增加，且B組的增加程度高于A組；2組患者治療后的指標檢測差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表2。

組別血清脂聯(lián)素(mg/L)EPCs(%)A組 治療前4.2±1.30.025±0.017 治療后5.1±1.7*0.033±0.015*B組 治療前4.3±1.50.024±0.015 治療后6.9±2.0*#0.053±0.014*#

注：與治療前比較，*Plt;0.05；與A組比較，#Plt;0.05

2.3 2組患者治療前后FIN、FPG及HOMA-IR比較 經(jīng)阿托伐他汀治療后，2組患者的FIN、FPG水平及HOMA-IR指數(shù)均下降，且B組患者的下降幅度要大于A組，2組治療后的比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。見表3。

3 討論

糖尿病是由內分泌異常所引起的慢性代謝性疾病，近年來隨著人們生活方式的改變，使得糖尿病發(fā)病率不斷增高，需嚴格控制糖尿病患者的日常生活和飲食，將血糖水平控制在平穩(wěn)的范圍內。由于糖尿病病程較長，易導致各種并發(fā)癥。不穩(wěn)定型心絞痛主要是因冠狀動脈出現(xiàn)粥樣斑塊，血管發(fā)生狹窄或阻塞，使得心肌細胞發(fā)生缺血缺氧甚至壞死，導致心肌血流量降低，使得斑塊纖維帽破裂，從而引起血栓，患者多可出現(xiàn)冠狀動脈痙攣疼痛，引發(fā)缺血性心絞痛[4]。臨床對于不穩(wěn)定型心絞痛的治療常選用PCI術，雖然PCI術有著較高的即刻成功率，但術后發(fā)生心血管事件的概率仍然較高，因此患者術后仍需進行藥物輔助治療。循證醫(yī)學表明，他汀類藥物有著獨特的抗炎作用，且其抗炎作用也是保護心血管和降低PCI術后心血管事件的發(fā)生[5，6]。

Hs-CRP為非特異性炎性反應的敏感標志物之一，是心血管疾病的獨立危險因子，且與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預后有著密切的聯(lián)系。已有研究證實，糖尿病患者血清中的hs-CRP水平明顯的高于非糖尿病患者，這使得糖尿病患者處于一種易引起炎癥和形成血栓的狀態(tài)[7，8]。CEC被認為是各種血管性疾病內皮細胞損傷的標志物，健康人群外周血中CEC含量很少[9]。糖尿病患者并發(fā)嚴重的心血管疾病與糖尿病患者內皮細胞損傷、功能異常有關，高血糖狀態(tài)促進了內皮細胞的凋亡，甚至抑制了其增生。在某種程度上，CEC還能夠反映血管內皮損傷的程度以及動脈粥樣硬化斑塊的狀態(tài)[10]。本研究顯示，2組患者在行PCI治療后，其血清中hs-CRP和CEC水平明顯降低(Plt;0.05)，而B組患者的下降程度更明顯，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，提示阿托伐他汀可有效的抑制糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者的炎性反應，減輕心肌細胞的損傷，保護血管內皮的作用。

項目A組B組F值P值FIN(mU/L) 治療前17.3±2.817.4±3.0-0.19gt;0.05 治療后15.5±1.2*13.7±1.0*9.0lt;0.01FPG(mmol/L) 治療前7.8±0.67.9±0.5-1.0gt;0.05 治療后6.4±0.7*5.8±0.8*4.408lt;0.01HOMA-IR 治療前7.57±1.537.63±1.47-0.221gt;0.05 治療后6.17±0.85*5.49±0.71*4.795lt;0.01

注：與治療前比較，*Plt;0.05

糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制是因為動脈血管內膜出現(xiàn)彌漫性損傷[11]，其炎性反應與單純糖尿病或單純的穩(wěn)定性心絞痛相比更高，而高血糖和高胰島素血癥還可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。脂聯(lián)素是由脂肪組織合成分泌的一種調節(jié)激素，其具有胰島素增敏效果[12]，該激素發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的機制是抑制血管平滑肌細胞增殖與遷移、減少泡沫細胞形成以及減輕內皮細胞炎性損傷。本研究結果顯示，阿托伐他汀可刺激脂肪組織分泌脂聯(lián)素，增加患者血清脂聯(lián)素水平。EPCs也可稱之為血管細胞，能夠修復損傷的血管[13]。已有研究表明，EPCs在血管內皮損傷后自身修復過程中有著重要作用。EPCs數(shù)量可作為預測心血管病危險程度和血管恢復能力的可靠指標，其數(shù)量減少說明患者血管內皮的自我修復能力降低，同時還可促進動脈粥樣硬化性疾病發(fā)展[14，15]。糖尿病患者與非糖尿病患者相比，其外周血中EPCs數(shù)量顯著減少，并與糖尿病的病情進展呈負相關。阿托伐他汀能夠動員糖尿病患者EPCs，有效地促進了機體血管內皮的修復，且B組患者的改善情況要明顯于A組。

糖尿病和冠心病的發(fā)生有著相同的背景，都是因為炎癥損傷、慢性炎癥介導的機體對胰島素的敏感性降低[16]。胰島素敏感性下降、亞臨床炎癥、過氧化效應等加速了糖尿病冠心病的發(fā)生，并通過誘發(fā)增殖、加重血脂紊亂等因素形成冠心病的微環(huán)境，從而加劇冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是抵抗素通過與胰島β細胞、肝細胞、脂肪細胞以及骨骼肌細胞相互作用從而降低其對葡萄糖的攝取率與利用率，此外抵抗素還具有抵抗胰島素、升高血糖的作用；研究還顯示，抵抗素還屬于一種炎性因子，通過多種作用機制可促進血管內皮細胞活化及平滑肌細胞增殖[17，18]。本研究中所選用的阿托伐他汀不僅能夠調節(jié)血脂，還可抗凝和改善內皮功能、降低血小板活性、減輕斑塊內炎癥等，從而有效的改善冠心病患者的預后。依據(jù)本次研究和相關資料顯示，糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者體內的胰島素抵抗與炎性因子水平呈正相關。由此可見，糖尿病患者體內存在著大量的炎性因子，且伴有不穩(wěn)定型心絞痛者最為顯著。通過分析本次研究結果可知，阿托伐他汀在治療糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛時，可有效地降低患者體內的炎性因子及改善患者的IR指數(shù)，且阿托伐他汀在負荷劑量下的改善效果更為顯著。

總之，PCI術后應用負荷劑量阿托伐他汀可促進損傷血管的修復，降低患者體內的炎性因子水平，改善胰島素敏感性，有效地控制了糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.021

054000 河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院心內科(喬福斌、張建芳、張成軍、何艷麗、盧峰、張志偉)；河北省邢臺市人民醫(yī)院心內科(張華龍)；河北省威縣人民醫(yī)院心內科(李亞昌)

R 541.42

A

1002-7386(2017)22-3443-03

2017-05-15)