◎何欽

福建公立醫(yī)院醫(yī)療改革情況調(diào)查

◎何欽

2015年，福建與江蘇、青海、安徽省被納入全國第一批綜合醫(yī)改試點省份。本文通過對部分市縣醫(yī)改部門和市民進行調(diào)查，介紹福建醫(yī)改做法，分析醫(yī)改成效和遇到的困難，反映群眾期盼，并提出對策建議。

醫(yī)療改革；公立醫(yī)院；福建

醫(yī)療改革，關(guān)系到人民群眾切身利益，涉及面廣、情況復(fù)雜。筆者于今年5-7月通過對福州、莆田、漳州、三明和寧德5個地級市醫(yī)改相關(guān)單位、部分公立醫(yī)院和市民進行調(diào)查，了解了福建省醫(yī)改實踐情況，尤其是遇到的困難，并針對性地提出建議。

醫(yī)療改革實踐

2009年4月，國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》之后，福建三明、廈門、莆田、石獅、長汀和連江等地積極探索，醫(yī)療改革取得積極成效。2015年，福建、江蘇、青海和安徽四省被國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組納入全國第一批綜合醫(yī)改試點省份，在總結(jié)各地試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上推進公立醫(yī)院全面綜合醫(yī)療改革。

1.政府主導(dǎo)，強化改革組織保障

成立福建省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”領(lǐng)導(dǎo)體制，加強對醫(yī)改工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；設(shè)立公立醫(yī)院管理委員會，作為實施改革的具體平臺；各地比照省級領(lǐng)導(dǎo)體制在市、縣（區(qū)）全部覆蓋。2016年7月，成立福建省醫(yī)療保障管理委員會，由省政府辦公廳、省財政廳等13家單位組成，主任由省政府分管副省長擔(dān)任。下設(shè)辦公室（簡稱“省醫(yī)保辦”），設(shè)有“三處三中心”，即醫(yī)?；鸸芾硖帯⑨t(yī)療服務(wù)價格處、藥械采購配送監(jiān)管處三個內(nèi)設(shè)行政組織；下設(shè)省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合收購中心和省醫(yī)療保障電子結(jié)算中心三個事業(yè)單位。各市（縣）也成立相應(yīng)的機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)改工作。

2.統(tǒng)籌謀劃，做好醫(yī)改頂層設(shè)計

2015年《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》出臺，以“三醫(yī)聯(lián)動”為主線，提出了“12345”醫(yī)改總體思路。即一個總體要求：堅持“?；尽娀鶎?、建機制”；兩大改革重點：突出“強基層”和體制機制創(chuàng)新；三個推進階段：2015年實現(xiàn)全省公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，2017年基本形成分級診療制度，2020年普遍建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；四項主要任務(wù)：合理配置醫(yī)療資源，推進公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌推進各項政策配套改革，加快推進社會資本辦醫(yī)；五條差別化政策：實行差別化的財政投入、醫(yī)保支付、價格、人事和績效考評政策。同時，根據(jù)總體方案要求，先后出臺配套文件30份，醫(yī)改頂層設(shè)計漸成體系。

3.“三醫(yī)聯(lián)動”，實施藥品（耗材）零差率和醫(yī)療服務(wù)價格補償機制

（1）全面實施藥品（耗材）零差率。公立醫(yī)院實行藥品（耗材）零差率減少的收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付和財政補助等政策同步出臺、同步實施。省、市、縣醫(yī)院，藥品零差率減少收入分別按90%、85%和82%補償，市和縣公立醫(yī)院分別按10%、15%予以財政補償；耗材零差率減少的收入，分別按100%、100%和82%補償，縣級公立醫(yī)院按15%予以財政補償。同時，將醫(yī)療服務(wù)項目全部按規(guī)定納入醫(yī)保（包括新農(nóng)合）報銷范圍，以保證不增加患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)保資金運行平穩(wěn)和醫(yī)院收入得到合理補償。

（2）建立藥品集中采購新機制。福建省人民政府辦公廳出臺了《關(guān)于完善公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的若干意見》。一是整合目錄。由全省各級醫(yī)院自下而上按需申報藥品清單，經(jīng)過篩選形成最終采購目錄，品種由2654種減少到1696種，品種規(guī)格由11995個減少到3376個。整合目錄這一做法從源頭上遏止了“帶金銷售” “帶金開藥”的行為。二是分類采購。將省級目錄分為若干個子目錄，通過公開招標(biāo)、價格談判、集中掛網(wǎng)和定點生產(chǎn)等方式開展分類采購。三是監(jiān)督管理。實施省、市、縣三級聯(lián)動的藥品采購服務(wù)監(jiān)管機制，統(tǒng)一公開遴選確定全省公立醫(yī)療基本藥物配送企業(yè)，實現(xiàn)“以公開促公正、以透明保廉潔”。

（3）逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。在三明市先行開展醫(yī)療服務(wù)價格改革的基礎(chǔ)上，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位” 的原則，在全省全面推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，上調(diào)診查費、護理費與手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，費用納入醫(yī)保報銷范圍，調(diào)減大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療和檢驗類項目價格。據(jù)省衛(wèi)計委有關(guān)資料，2015年1月省級三甲公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格項目2565項（調(diào)增2382項、調(diào)減183項），三甲以下公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格項目3310項（調(diào)增2097項、調(diào)減1213項）；2016年7月對兒科、護理和診察等價格偏低項目進行調(diào)整。三級以下醫(yī)院多分布于市、縣，雖然改革的做法和時間不盡相同，但也同樣實行價格補償，上調(diào)服務(wù)價格。如三明市從2013年至今，分五次共調(diào)整了4794個醫(yī)療收費項目（調(diào)增3696項、調(diào)減1098項），按開展實施的項目計算，調(diào)整面達74%；莆田市從2014年12月1日至今，縣級以上公立醫(yī)院共調(diào)整1804個醫(yī)療服務(wù)項目價格，診查、手術(shù)、護理、床位及治療五大類體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格呈不同幅度上漲，其中，診查項目價格上調(diào)幅度最大，平均上調(diào)127.9%。

4.加快整合，實施醫(yī)保支付新標(biāo)準(zhǔn)

（1）實現(xiàn)醫(yī)保政策統(tǒng)一。2015年，福建省完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化和設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌工作，其中近半設(shè)區(qū)市還整合了醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)，實現(xiàn)了“三保合一”。如三明市將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的醫(yī)保進行整合，成立了市醫(yī)保管理中心，實行垂直管理，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌；同時將藥品采購和醫(yī)療價格管理職能并入醫(yī)保管理中心，實行藥品招標(biāo)的“招采合一”。目前，全省已經(jīng)全面推行“三保合一”管理體制，實現(xiàn)全覆蓋。

（2）實施醫(yī)保藥品支付新標(biāo)準(zhǔn)和方式?！陡＝ㄊ♂t(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實施辦法》的出臺，以新一輪藥品集中采購價作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制成本和合理用藥。如實施以總額控制為基礎(chǔ)的按病種、按人頭等復(fù)合式付費方式改革；職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)實行按單病種付費結(jié)算的病種達20多個；新農(nóng)合在77個統(tǒng)籌縣（市）全部開展支付方式改革等。

5.創(chuàng)新機制，改革醫(yī)院管理體制

（1）實行院長目標(biāo)年薪制?！陡＝ㄊ俟⑨t(yī)院院長目標(biāo)年薪制管理辦法（試行）》從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)與醫(yī)院發(fā)展方面設(shè)立19條管理細(xì)則。從社會效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理與可持續(xù)發(fā)展4個方面51項指標(biāo)對院長實施考核，考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額掛鉤。院長年薪由財政全額負(fù)擔(dān)，不直接與醫(yī)院收入發(fā)生聯(lián)系。

（2）改革醫(yī)院編制人事制度。以醫(yī)院實際開放床位為基數(shù)，按照不同等級和類別核定人員控制總量，逐步推進編內(nèi)外人員同崗?fù)酵龅取?/p>

6.分級診療，構(gòu)建多元辦醫(yī)格局

按照“一個目標(biāo)、兩條主線、三大平臺、四個一點”的工作思路，推進分級診療制度的建立?！耙粋€目標(biāo)”，即實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率提高到90%左右?！皟蓷l主線”，即在農(nóng)村，強化縣級政府辦醫(yī)責(zé)任，由縣醫(yī)管委代表政府統(tǒng)一歸口管理縣域內(nèi)三級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；落實院長辦醫(yī)自主權(quán)，讓院長擁有基層醫(yī)療機構(gòu)人事、經(jīng)營和分配權(quán)。在城市，強化區(qū)級政府辦醫(yī)責(zé)任，推進以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?！叭笃脚_”，即建設(shè)縣域醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、縣域醫(yī)療聯(lián)合體和縣域醫(yī)療信息服務(wù)三大平臺，強化縣級公立醫(yī)院龍頭作用，增強對農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的輻射帶動。“四個一點”，即堅持“越往基層，財政多補一點、醫(yī)療價格低一點、醫(yī)保報銷比例高一點、醫(yī)務(wù)人員飯碗鐵一點”要求，實行有利于分級診療的差別化政策。2015年，福建省出臺了《關(guān)于加快推進社會辦醫(yī)的若干意見》，從明確功能定位、加強規(guī)劃引導(dǎo)、放寬準(zhǔn)入范圍、改善執(zhí)業(yè)環(huán)境、提升服務(wù)能力和加強監(jiān)督管理6個方面提出29條措施，促進多元化辦醫(yī)。僅2015年，全省共新批準(zhǔn)設(shè)立社會資本興辦醫(yī)療機構(gòu)38所，設(shè)置床位8669張。

醫(yī)改初見成效

1.醫(yī)院收入構(gòu)成優(yōu)化

主要表現(xiàn)為“藥占比”下降和服務(wù)項目收入比重上升。據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2016年全省公立醫(yī)院“藥占比”為32.3%，比醫(yī)改前的2014年下降9.6個百分點；技術(shù)勞務(wù)性收入占比為27.5%，提高8.7個百分點。三明市22家縣級以上醫(yī)院2016年藥品耗材收入為8.6億元，占總收入的33%，比醫(yī)改前的2011年下降27個百分點；醫(yī)務(wù)收入占總收入的比重相應(yīng)地上升27個百分點，達67%。

2.群眾看病負(fù)擔(dān)減輕

據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2016年，全省公立醫(yī)院醫(yī)療費用532.69億元，增幅為8.2%，比醫(yī)改前的2014年增幅回落6.7個百分點。莆田市某三甲醫(yī)院門診次均費用320.43元、門診次均個人支付金額85.93元、醫(yī)保次均支付比例73.2%，與醫(yī)改前的2014年相比，分別下降11.4%、19.6%和提高2.7個百分點。

3.醫(yī)務(wù)人員收入增加

據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2016年，全省公立醫(yī)院在職職工人均工資性收入比醫(yī)改前的2014年增長27.4%。三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年平均工資性收入為9.4萬元，比醫(yī)改前2011年增長1.23倍，年平均增長17.4%。

主要問題

1.醫(yī)改宣傳有待加強

由于對醫(yī)療改革的政策解讀及宣傳力度不夠，導(dǎo)致公眾對醫(yī)改的具體內(nèi)容不夠了解。據(jù)對福州等7個市縣隨機抽取120名醫(yī)務(wù)人員和近一年來到醫(yī)院就診5次以上的323名市民調(diào)查顯示，59.1%的人對醫(yī)改有所了解，但不知具體內(nèi)容；13.3%的人不知道醫(yī)改。

2.分級診療力度仍須加大

目前基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)水平有待改善，患者到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)較少，到城市大醫(yī)院就醫(yī)較多，特別是傾向于大醫(yī)院的專家門診，分級診療成效有限。調(diào)查的120名醫(yī)務(wù)人員中分別有81.7%和78.3%的人認(rèn)為促進分級醫(yī)療亟需“合理配置醫(yī)療資源”和“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)”。

3.藥品和耗材采購及定價環(huán)節(jié)有待完善

一是采購平臺納入的醫(yī)用耗材品種不夠，數(shù)量有限，不能滿足實際的需要。二是雖然統(tǒng)一采購平臺限定了廠家、規(guī)格和價格等藥品信息，藥品價格日趨合理，但部分采購目錄中的藥品和耗材仍有虛高空間，地市級“二次議價”辦法有待完善。

4.部分公立醫(yī)院效益下降

部分醫(yī)院反映實行藥品（耗材）零差率后收入減少多，而調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格所增加的收入少，即“價格平移”不到位，壓縮了醫(yī)院的盈利空間，甚至虧損。有的縣級醫(yī)院反映，雖然大型手術(shù)的費用上漲較多，但縣級及以下醫(yī)院大手術(shù)較少，增收有限。如漳浦縣級三家公立醫(yī)院2015年調(diào)整服務(wù)價格增加的收入不足以彌補實行藥品和耗材零差率減少的收入，兩者相差132.3萬元。漳州市某三甲醫(yī)院實行藥品和耗材零差率，2016年減少收入8000多萬元，而政府財政補助每年僅250萬元，今年4月后該院呈虧損狀態(tài)。

群眾期盼

1.解決“看病難”問題

推進分級診療制度力度仍然不夠，基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)水平有限，是存在“看病難”的主要原因。調(diào)查的323名市民中分別有86.1%和62.9%的人認(rèn)為目前區(qū)（縣）和社區(qū)醫(yī)院最需要“提高醫(yī)療水平”和“改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施”。

2.解決“看病貴”問題

醫(yī)保藥品和耗材范圍還不夠廣，醫(yī)保報銷比例仍然偏低，是造成“看病貴”的主要原因。被調(diào)查的323名市民中分別有70%和65.3%的人認(rèn)為當(dāng)前需要“擴大醫(yī)保范圍提高報銷比例”和“降低看病費用”。

3.進一步理順醫(yī)療服務(wù)價格機制

調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格機制仍不能完全體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)性勞務(wù)價值，未能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。調(diào)查的120名醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為本輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整對調(diào)動其工作積極性“作用較大”的占32.5%，認(rèn)為 “有作用，但不明顯” 的占56.7%，還有10.8%的人認(rèn)為“沒作用”。

4.實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合醫(yī)療保險雖然進行了整合，但還沒有完全統(tǒng)一，未實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，不方便群眾到外地看病就醫(yī)。調(diào)查的323名市民中，56.0%的人認(rèn)為要“實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)”。

對策建議

1.加強宣傳工作

在宣傳內(nèi)容上要突出醫(yī)療改革內(nèi)容、步驟、目標(biāo)和做法，加強醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范的宣傳和教育；在宣傳主體上要強化醫(yī)改宣傳的政府行為，加大主流媒體的宣傳力度；在宣傳形式上可以通過新聞、典型經(jīng)驗、典型案例、先進單位和個人的宣傳等形式；在宣傳渠道上充分利用電臺、電視臺、報刊、雜志、社區(qū)、醫(yī)院衛(wèi)生墻報以及網(wǎng)絡(luò)等媒體進行宣傳。

2.著力解決“看病難”“看病貴”問題

解決“看病難”問題，重點是推進分級診療制度。在抓好區(qū)（縣）及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、充實醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，合理配置醫(yī)療資源基礎(chǔ)上，切實抓好分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度落實。同時，還要抓好多元化辦醫(yī)，吸收社會資本興辦醫(yī)療機構(gòu)，增加就醫(yī)渠道，分流患者。解決“看病貴”問題，從財政保障方面看，要加強財力投入，逐步擴大醫(yī)保用藥和耗材的范圍，提高醫(yī)保報銷比例；從醫(yī)保人群看，著重抓好減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人員的負(fù)擔(dān)；從醫(yī)保病種上看，進一步實施慢性病和大病優(yōu)惠政策以及新農(nóng)合重大慢性病門診統(tǒng)籌等；從醫(yī)療費用上看，杜絕 “大處方”“大檢查”“大化驗”，讓藥品、耗材量價齊降，避免醫(yī)療資源的浪費，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

3.逐步理順醫(yī)療服務(wù)價格機制

建立以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值為核心的定價機制和可持續(xù)性的價格動態(tài)調(diào)整機制，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價格體系。加大儀器診斷檢查類的降價力度，加大基本醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項目的上調(diào)力度，逐步改變醫(yī)療技術(shù)服務(wù)長期偏低的狀況。

4.進一步完善藥品、耗材采購機制

主要是根據(jù)實際情況，及時調(diào)整、補充、完善藥品和耗材的目錄及編碼，實行全省統(tǒng)一陽光采購，包括供應(yīng)廠（商）、藥品和耗材的品種規(guī)格、質(zhì)量保證和價格等實現(xiàn)公開、公正、廉潔。

5.做好公立醫(yī)院補助，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平

各地要發(fā)揮醫(yī)保在價格改革中的補償作用，按時足額對公立醫(yī)院因藥品耗材實行零差率和醫(yī)療器械檢查類等價格下調(diào)造成的收益下降予以補助。同時積極探索醫(yī)務(wù)人員工資分配制度和考核辦法改革，加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制，提高醫(yī)務(wù)人員特別是縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入，調(diào)動工作積極性，留住人才。

（作者單位：國家統(tǒng)計局福建調(diào)查總隊）

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10.13561/j.cnki.zggqgl.2017.09.022 ■ 編輯：云霞