□文/張 曉

醫(yī)保支付的出發(fā)點(diǎn)是價(jià)值

□文/張 曉

關(guān)于醫(yī)保支付的價(jià)值，從理論上可以體現(xiàn)在五個(gè)方面：一是醫(yī)保支付的政策價(jià)值，這是一種健康責(zé)任分擔(dān)，是政策設(shè)計(jì)和健康風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)分散方式；二是臨床價(jià)值，無論是醫(yī)療、檢查、手術(shù)、藥物等等，既是對(duì)醫(yī)學(xué)的尊重，也是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的體現(xiàn)，值得高度重視，但這常常也是醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)提供者間信息不對(duì)稱所引發(fā)的爭(zhēng)議點(diǎn)；三是社會(huì)價(jià)值，體現(xiàn)在病人價(jià)值和醫(yī)生價(jià)值兩個(gè)方面，但核心是病人價(jià)值，醫(yī)保的社會(huì)價(jià)值是通過疾病經(jīng)濟(jì)減負(fù)而實(shí)現(xiàn)的，但目前社會(huì)價(jià)值的另一個(gè)方面——醫(yī)生價(jià)值的體現(xiàn)還未能體現(xiàn)得更好，也沒有真正凸顯出來，在一些政策中往往還有所忽略；第四是經(jīng)濟(jì)價(jià)值，就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策設(shè)計(jì)而言，重點(diǎn)就是醫(yī)?；鹌胶庀碌膬r(jià)格與診療質(zhì)量的均衡，基于診療質(zhì)量保證的疾病經(jīng)濟(jì)減負(fù)和減少醫(yī)療服務(wù)的浪費(fèi)一直是醫(yī)保所追求的目標(biāo)。

在醫(yī)改的探索實(shí)踐中，就醫(yī)改的系統(tǒng)性和體系性而言，醫(yī)保支付改革一定不是一個(gè)醫(yī)改的切入問題，既不是一個(gè)醫(yī)改必須先解決的前提問題，也不是醫(yī)改的主要矛盾。醫(yī)療服務(wù)的不均衡、不規(guī)范、不合理才是醫(yī)改面臨的主要矛盾，但它可以是一個(gè)助推其他改革的比較關(guān)鍵的問題。目前一些關(guān)于醫(yī)改需要先改醫(yī)保、“一肩挑”等觀點(diǎn)是缺乏理論基礎(chǔ)、實(shí)踐依據(jù)和實(shí)踐條件的盲從認(rèn)識(shí)，醫(yī)改應(yīng)有更高遠(yuǎn)的政策目標(biāo)設(shè)定，需要?jiǎng)?chuàng)造更好的改革環(huán)境和條件。另外，醫(yī)保支付在運(yùn)行層面，更像是一個(gè)工具，需要基于現(xiàn)實(shí)，需要在實(shí)踐中不斷改革、完善、發(fā)展和成熟。

筆者認(rèn)為，成熟完善的醫(yī)保制度需要在價(jià)值上有共識(shí)，在政策上有合理目標(biāo)，在運(yùn)行上有機(jī)制保證。醫(yī)保支付的這種共識(shí)是以參保人的利益權(quán)益的最佳體現(xiàn)為核心的，是一種價(jià)值體現(xiàn)的治理體系和治理方式，是以價(jià)值為基礎(chǔ)的機(jī)制建立，是一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和管理模式。同時(shí)，共識(shí)的內(nèi)涵還在于醫(yī)保支付是一種預(yù)算約束的購買行為，是代理人責(zé)任和專業(yè)的體現(xiàn)，它需要建立在合理控費(fèi)和支付技術(shù)方法創(chuàng)新的基礎(chǔ)上去實(shí)現(xiàn)既定的醫(yī)保政策目標(biāo)，即是基于經(jīng)濟(jì)預(yù)算約束和技術(shù)約束下的病人利益最大化。

鑒于對(duì)醫(yī)保支付的共識(shí)在諸多問題上尚未形成，醫(yī)保支付改革需要從理論和實(shí)踐上進(jìn)行梳理，前提必定是各利益方在醫(yī)改上達(dá)成共識(shí)。醫(yī)保作為第三方，在醫(yī)保支付中的職能和責(zé)任是明確的，要勇于擔(dān)當(dāng)，在具體支付辦法、支付方式選擇和實(shí)踐上，要系統(tǒng)分析、全面評(píng)估醫(yī)保支付的可行性和風(fēng)險(xiǎn)，要按照科學(xué)和可行性原則逐步推進(jìn)，分析清楚醫(yī)保支付的內(nèi)部和外部約束條件，特別是基金承受能力、醫(yī)療服務(wù)的需求、醫(yī)療服務(wù)能力和特點(diǎn)、醫(yī)保的監(jiān)管能力，促進(jìn)醫(yī)保法制化建設(shè)，才能保證醫(yī)保制度朝著健康、高效、公平和可持續(xù)的方向發(fā)展，才能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步協(xié)調(diào)，從而真正保障參保人員“病有所醫(yī)”的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，使各利益方的利益和權(quán)益得到根本保證。

張 曉

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心主任