余曉茜

摘 要：醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算是醫(yī)院規(guī)范化管理的重點(diǎn)，也是醫(yī)保工作的難點(diǎn)。為保證醫(yī)院、醫(yī)保患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合法利益，醫(yī)院應(yīng)建立起科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的有效控制?；诖?，從分析醫(yī)保結(jié)算對(duì)醫(yī)院的影響入手，提出做好醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作的實(shí)踐要點(diǎn)，期望對(duì)提高醫(yī)院結(jié)算工作效率有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；結(jié)算工作；實(shí)踐要點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）32-0146-02

一、醫(yī)保結(jié)算對(duì)醫(yī)院的影響

醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)所獲取的利潤(rùn)由三部分構(gòu)成，即現(xiàn)金支付、個(gè)人賬戶金額、醫(yī)保公費(fèi)定額。從實(shí)質(zhì)上來看，醫(yī)院賬面收入與贏利的差額是國(guó)家給參?；颊叩尼t(yī)療公費(fèi)報(bào)銷額度，若該部分金額過大，則極易給醫(yī)院帶來壓力，所以，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，有效控制醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用具體情況如圖1所示。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法為總額控制，在分析醫(yī)院級(jí)別、經(jīng)營(yíng)規(guī)模、診療服務(wù)，以及醫(yī)?；饍敻赌芰Φ幕A(chǔ)上所采用的多元化結(jié)算方式，能夠增強(qiáng)醫(yī)院付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施的結(jié)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受多種因素的影響，如醫(yī)保政策變化、醫(yī)療服務(wù)量增減、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣、上期運(yùn)行指標(biāo)等，使得結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)處于合理調(diào)整狀態(tài)。

隨著我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算改革的不斷深入，形成了以總額預(yù)付結(jié)算方式為主，輔以病種付費(fèi)、單元定額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)方式相結(jié)合的結(jié)算體制。近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保患者也在增多，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的總額預(yù)付制，能夠促使醫(yī)院利潤(rùn)與醫(yī)保服務(wù)量相脫離，每年固定撥付醫(yī)?；穑@對(duì)醫(yī)院帶來了資金壓力，為此，醫(yī)院必須在控制過度醫(yī)療的基礎(chǔ)上強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用控制。而醫(yī)保結(jié)算作為醫(yī)保費(fèi)用控制的重要手段，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)院的高度重視。

二、做好醫(yī)院結(jié)算工作的實(shí)踐要點(diǎn)

（一）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理與結(jié)算工作的相互配合

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要樹立為患者服務(wù)的意識(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通聯(lián)系，共同做好醫(yī)保結(jié)算工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理控制。

1.醫(yī)保財(cái)務(wù)分析工作。醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析，并對(duì)與醫(yī)保財(cái)務(wù)有關(guān)的制度加以健全，以此來確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析、整理的規(guī)范性。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)醫(yī)保資金使用情況的監(jiān)督管理力度。醫(yī)院的結(jié)算中心應(yīng)建立相對(duì)完善且統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，借此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的支付與轉(zhuǎn)移，并加強(qiáng)流程管理，從而使醫(yī)保方面的財(cái)務(wù)管理工作更具針對(duì)性。除此之外，可借助數(shù)據(jù)分析結(jié)果建立醫(yī)保預(yù)警機(jī)制，變事后管理為事前預(yù)防和事中監(jiān)控。

2.應(yīng)收賬款回收工作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好患者住院應(yīng)收賬款的管理工作，并對(duì)參?；颊叱鲈盒畔⑦M(jìn)行及時(shí)上報(bào)，認(rèn)真完成賬目核對(duì)，給應(yīng)收賬款的準(zhǔn)確性提供保證。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保科室配備專業(yè)的會(huì)計(jì)人員，由其負(fù)責(zé)住院應(yīng)收賬款、醫(yī)保結(jié)算以及對(duì)賬業(yè)務(wù)的管理。財(cái)務(wù)部門則應(yīng)對(duì)應(yīng)收賬款建立明細(xì)科目，從而滿足不同結(jié)算方法的需要。

3.單病種成本核算工作。為給單病種患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并落實(shí)醫(yī)?；菝竦拇胧?，應(yīng)制定相管的管理流程，借此來強(qiáng)化單病種的成本核算。醫(yī)院應(yīng)編制合理可行的單病種診療流程，如入院檢查項(xiàng)目、住院標(biāo)準(zhǔn)等，并以相關(guān)診療環(huán)節(jié)的成本為依據(jù)，制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將單病種包干費(fèi)用分解到各個(gè)科室，進(jìn)一步明確各科室的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由此來確保收費(fèi)的合理性。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療各環(huán)節(jié)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算

從病人入院開始直至治療完畢離開醫(yī)院的整個(gè)過程中，存在諸多與費(fèi)用結(jié)算有關(guān)的環(huán)節(jié)，為做好醫(yī)院的結(jié)算工作，應(yīng)確保這些環(huán)節(jié)的結(jié)算均符合醫(yī)改規(guī)定的要求，并通過醫(yī)保制度對(duì)管理行為加以規(guī)范，從而使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算更加準(zhǔn)確。

1.門診管理。這是病患入院進(jìn)行診療前的首個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于該環(huán)節(jié)的管理應(yīng)重點(diǎn)做好如下工作：門診掛號(hào)室與住院部應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的身份進(jìn)行核實(shí)，看其是否為醫(yī)保參保人員，并檢查其兩證一卡是否齊全、相符；同時(shí)，應(yīng)做好與費(fèi)用結(jié)算有關(guān)的數(shù)據(jù)錄入工作，如醫(yī)保手冊(cè)、患者身份證信息、住院次數(shù)、疾病種類、診療科室等等，要確保上述數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，以免對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算造成影響。收費(fèi)處應(yīng)根據(jù)患者所患疾病的類型，并按醫(yī)保規(guī)定的要求，收取一定比例的住院押金；盡量不要多收或少收，以免引起不必要的醫(yī)患糾紛問題。此外，應(yīng)對(duì)參保人員的身份進(jìn)行核定，看其是否能夠享受醫(yī)保待遇，避免出現(xiàn)“黑名單”問題。

2.科室管理。在該環(huán)節(jié)中，可將管理的重點(diǎn)放在有以下幾個(gè)方面：相關(guān)科室應(yīng)為患者提供病例及住單日住院費(fèi)用的清單明細(xì)，即一日清單，由此可使不合理的醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，保證醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理使用，增強(qiáng)醫(yī)院診療收費(fèi)的透明度。科室的醫(yī)保監(jiān)督人員應(yīng)對(duì)用藥、診療情況的合理性進(jìn)行監(jiān)督檢查，并加強(qiáng)對(duì)患者個(gè)人自付藥品的檢查，對(duì)于這部分藥品應(yīng)與患者家屬簽定協(xié)議書，以免日后費(fèi)用結(jié)算時(shí)產(chǎn)生糾紛。

3.住院費(fèi)管理。在該環(huán)節(jié)中，管理的重點(diǎn)是住院費(fèi)用的審核，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)糾正，確認(rèn)審核無誤，并得到患者或其家屬確認(rèn)后，方可進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。在患者結(jié)算費(fèi)用時(shí)，結(jié)算人員必須根據(jù)規(guī)定流程出具結(jié)算憑證及清單，并耐心為患者解釋費(fèi)用情況。

（三）開發(fā)與應(yīng)用結(jié)算信息系統(tǒng)

在醫(yī)?；颊卟粩嘣龆嗟男蝿?shì)下，醫(yī)院若仍采用人工分賬結(jié)算的方式，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)保結(jié)算效率，耽誤醫(yī)保患者的時(shí)間。為了提高醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合現(xiàn)行的醫(yī)保政策對(duì)相關(guān)的需求進(jìn)行調(diào)查，并以此為前提，由各個(gè)科室按自己的實(shí)際情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的結(jié)算信息系統(tǒng)。在對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)的過程中，應(yīng)滿足如下要求：所有用于測(cè)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠；系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院未來的發(fā)展需要；選用的測(cè)算公式和方法應(yīng)統(tǒng)一；得出的測(cè)算結(jié)果應(yīng)進(jìn)行溝通，并達(dá)成共識(shí)。結(jié)算信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下功能模塊：一是醫(yī)保審核。該模塊主要包含以下程序：審核、比例維護(hù)、劑型維護(hù)等。上述程序中，劑型維護(hù)可用于向醫(yī)保中心系統(tǒng)上傳相關(guān)項(xiàng)目及藥品名稱。二是醫(yī)保結(jié)算。該模塊中除包含相應(yīng)的結(jié)算公式之外，還包含字典維護(hù)、查詢、報(bào)表等模塊。三是醫(yī)保接口。在該模塊當(dāng)中，包含兩個(gè)功能模塊，一個(gè)是患者信息上傳，具體負(fù)責(zé)對(duì)持有醫(yī)?？ɑ颊叩淖≡盒畔⒑歪t(yī)療費(fèi)用信息的上傳；另一個(gè)是系統(tǒng)信息上傳，可用于HIS藥品目錄、材料目錄、醫(yī)生、操作人員以及科室等信息的上傳。四是其他模塊，如農(nóng)合結(jié)算、需求調(diào)查、數(shù)據(jù)庫(kù)等等。結(jié)算信息系統(tǒng)的開發(fā)及其在醫(yī)院中的應(yīng)用，不但可以簡(jiǎn)化醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算流程，縮短結(jié)算時(shí)間，而且還可使醫(yī)院的財(cái)務(wù)流程得以完善，大幅度提升醫(yī)保科室工作人員的效率，避免手工錄入容易出現(xiàn)差錯(cuò)的問題發(fā)生，減輕結(jié)算人員的工作量。由此可見，該系統(tǒng)具有一定的推廣使用價(jià)值。

（四）加大對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算的審查力度

通常情況下，醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的過程中需要按照患者的診療情況進(jìn)行具體判斷，其中病情種類、嚴(yán)重程度、治療方法等是主要的判斷依據(jù)。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保制度規(guī)定，患者向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用的前提條件是醫(yī)院為患者提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，基于這一前提，患者在進(jìn)行診療時(shí)，由醫(yī)院方面提供的全部醫(yī)療行為都必須進(jìn)行真實(shí)、詳細(xì)的記錄，醫(yī)生則應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選用醫(yī)保藥品。而作為患者，其有權(quán)知道醫(yī)院方面采用了哪些醫(yī)保藥品。由此可見，醫(yī)保結(jié)算機(jī)制的核心就是建立醫(yī)保資金的使用細(xì)則。為使醫(yī)保資金的使用更加合理，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算的審查力度。醫(yī)院在為病患提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)以病患的具體需求為前提。由于醫(yī)保結(jié)算需要對(duì)大量的信息進(jìn)行處理，為避免提供給病患錯(cuò)誤的信息，應(yīng)將監(jiān)督檢查融入到細(xì)節(jié)管理中。對(duì)于醫(yī)保結(jié)算而言，其關(guān)鍵在于對(duì)人員和醫(yī)保卡的審核，為此，醫(yī)院在結(jié)算時(shí)應(yīng)查驗(yàn)結(jié)算人員與醫(yī)?？ㄊ欠窠y(tǒng)一，而參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人到醫(yī)院門診就醫(yī)或是住院時(shí)應(yīng)對(duì)住院病歷及相應(yīng)付費(fèi)清單進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，醫(yī)院對(duì)病患的醫(yī)囑及各類檢查報(bào)告均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。如果審核時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理的支出問題，應(yīng)及時(shí)中止支付，并對(duì)問題進(jìn)行處理，以此來確保醫(yī)保資金的使用安全性。

結(jié)語

總而言之，在醫(yī)?；颊卟粩嘣龆嗟尼t(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院要做好醫(yī)保結(jié)算工作，維護(hù)醫(yī)院與醫(yī)保患者的雙方利益。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要積極配合結(jié)算工作，加強(qiáng)醫(yī)療各環(huán)節(jié)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，加大對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算的審查力度；同時(shí)，醫(yī)院還要加快結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷提高結(jié)算工作效率。endprint