劉艷濤，魏 凱，陸智杰

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

吸煙對(duì)肝臟腫瘤切除患者術(shù)后疼痛的影響

劉艷濤，魏 凱，陸智杰

目的觀察吸煙對(duì)肝臟腫瘤切除患者術(shù)后切口疼痛的影響，評(píng)估嗎啡對(duì)吸煙患者術(shù)后疼痛的治療效果。方法納入上海東方肝膽外科醫(yī)院擇期全身麻醉下行肝臟腫瘤切除手術(shù)的肝癌患者120例，其中吸煙組42例，戒煙組38例，對(duì)照組40例，檢測(cè)各組患者術(shù)前基礎(chǔ)痛閾值，評(píng)估各組患者術(shù)后蘇醒期、24 h、48 h疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分(NRS)以及惡心嘔吐視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，記錄各組患者術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡消耗量。結(jié)果吸煙組術(shù)前基礎(chǔ)痛閾值[(1.0±0.2)mA]低于戒煙組[(3.2±0.5)mA]以及對(duì)照組[(3.2±0.5)mA]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后48 h嗎啡需要量[(45.8±2.6)mg]較戒煙組[(35.4±3.2)mg]以及對(duì)照組[(35.2±1.9)mg]增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，戒煙組與對(duì)照組的基礎(chǔ)痛閾值和術(shù)后嗎啡需要量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吸煙組術(shù)后疼痛NRS分值和惡心嘔吐VAS分值高于對(duì)照組及戒煙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前長(zhǎng)期慢性吸煙會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)后急性疼痛加重，單純?cè)黾訂岱扔昧坎⒉荒茱@著緩解患者疼痛，提示阿片肽類(lèi)藥物可能不是吸煙患者術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛藥物。

吸煙；肝臟腫瘤切除術(shù)；術(shù)后嗎啡需要量；疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分

疼痛是肝臟腫瘤切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者常因疼痛而不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的發(fā)生率增加，增加患者術(shù)后的死亡率[1]。2016年我國(guó)成年吸煙者總數(shù)超過(guò)3億， 7.4億非吸煙者暴露于二手煙環(huán)境。大量研究資料顯示，吸煙是慢性良性疼痛的主要危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期慢性接觸尼古丁可能與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛癥、慢性頭痛以及骨關(guān)節(jié)炎等慢性良性疼痛相關(guān)[2]。另外，長(zhǎng)期暴露于尼古丁的大鼠對(duì)機(jī)械痛敏感性增加[3-4]。隨著我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，需要接受外科手術(shù)及全身麻醉治療的吸煙患者人數(shù)也顯著增加。本研究旨在觀察吸煙患者、吸煙戒斷患者和從未吸煙的患者在圍術(shù)期的嗎啡需要量的差別以及評(píng)估阿片肽類(lèi)藥物治療術(shù)后急性疼痛的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年8月至2017年1月在上海東方肝膽外科醫(yī)院擇期全身麻醉下行肝臟腫瘤切除手術(shù)的男性肝癌患者120例，其中吸煙組42例(戒煙時(shí)間小于30 d)，戒煙組38例(戒煙時(shí)間大于30 d)，對(duì)照組40例(從不吸煙者)。研究對(duì)象年齡45～64歲，平均(50.8±5.0)歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，手術(shù)方式均為肝臟腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性疼痛史，酒精濫用史，抑郁病史，高血壓病糖尿病史，食管返流癥，術(shù)前24 h內(nèi)曾使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重大出血(出血量大于2 000 ml)、氣栓、血栓等意外的患者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。3組患者一般資料和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 吸煙組、戒煙組和對(duì)照組肝臟腫瘤切除患者一般資料和手術(shù)時(shí)間比較(x±s)

注：ASA為美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)

1.2 基礎(chǔ)痛閾的測(cè)定 所有患者停用術(shù)前用藥，入手術(shù)室前用EP601C痛閾測(cè)定儀測(cè)定患者基礎(chǔ)痛閾。選取患者小腿為測(cè)痛區(qū)域，在患者測(cè)痛皮膚周?chē)繉?dǎo)電膏以降低皮膚電阻，連接正負(fù)電極，電極的兩端分別插入痛閾測(cè)定儀的輸出端的紅色和黑色插孔。主試將無(wú)關(guān)電極(負(fù)極)隔著紗布裹扎在小腿上，有效電極(正極)的塞有棉花一端放在被試者測(cè)痛部位上。將工作控制扳鈕扳至停止位置，此時(shí)儀器輸出端的紅燈點(diǎn)亮，再將工作控制扳鈕扳至上升位置，此時(shí)儀器輸出端有直流電流輸出，電流強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，逐漸增加，電流表指示也由小變大。當(dāng)被試者感到微痛時(shí)，立即報(bào)告，主試者記錄此時(shí)的電流毫安數(shù)，即為患者的基礎(chǔ)痛閾。每個(gè)患者測(cè)定3次，取平均值。

1.3 麻醉方法 患者均無(wú)麻醉前用藥，開(kāi)放靜脈通路，給予面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.35～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg，緩慢靜脈推注，待咬肌松弛后氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)。麻醉維持：吸入七氟烷(呼氣末濃度1%～2%)，靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，間斷靜注羅庫(kù)溴銨20 mg，維持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%，維持雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)值40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予肌松藥，手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予瑞芬太尼，靜脈注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘余肌松效應(yīng)。

1.4 術(shù)后疼痛評(píng)估 采用改良數(shù)字等級(jí)評(píng)分(numerical rating scale,NRS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況。用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)：0分為無(wú)痛；1分為安靜平臥咳嗽時(shí)不痛，翻身時(shí)疼痛；2分為咳嗽時(shí)疼痛，深呼吸不痛；3分為安靜平臥時(shí)不痛，深呼吸咳嗽時(shí)疼痛；4分為安靜平臥有時(shí)痛；5分為安靜平臥持續(xù)痛；6分為安靜平臥疼痛較重；7分為疼痛嚴(yán)重翻轉(zhuǎn)不安，疲乏無(wú)法入睡；8分為持續(xù)疼痛難忍，全身大汗；9分為疼痛劇烈無(wú)法忍受；10分為劇痛，痛不欲生。

1.5 術(shù)后48 h嗎啡需求量 所有患者送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)15 min內(nèi), 均接受術(shù)后疼痛評(píng)估， 每3 min評(píng)估1次NRS，若NRS>3時(shí)，嗎啡2 mg靜脈注射，直至靜息狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS) ≤3，然后連接患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)裝置。各組靜脈泵中的嗎啡濃度相同，均為0.5 mg/ml，即為50 mg嗎啡加入生理鹽水配至100 ml。鎮(zhèn)痛泵的設(shè)定參為：PCA量為2 ml, 鎖定時(shí)間為15 min。如果鎮(zhèn)痛不全，VAS>3，一次按壓鎮(zhèn)痛效果不佳，則鎖定時(shí)間設(shè)為10 min，如果鎮(zhèn)痛仍不完善，PCA量每隔1 h增加0.5 ml，無(wú)背景劑量，術(shù)后48 h記錄各組嗎啡的消耗量。

1.6 術(shù)后惡心嘔吐評(píng)分 采用VAS，以10 cm直尺作為標(biāo)尺，一端為0，表示無(wú)惡心嘔吐；另一端為10，表示為難以忍受的，最嚴(yán)重的惡心嘔吐；1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基礎(chǔ)痛閾測(cè)定 與吸煙組相比，戒煙組和對(duì)照組患者術(shù)前基礎(chǔ)痛閾值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；戒煙組與對(duì)照組患者基礎(chǔ)痛閾值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后48 h嗎啡需要量 與吸煙組比較，戒煙組和對(duì)照組患者嗎啡需要量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；戒煙組與對(duì)照組患者術(shù)后嗎啡需要量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 吸煙組、戒煙組和對(duì)照組肝臟腫瘤切除患者術(shù)前基礎(chǔ)痛閾值和術(shù)后48 h嗎啡需要量比較(x±s)

注：與對(duì)照組比aP<0.05，與戒煙組比bP<0.05

2.3 術(shù)后不同時(shí)間疼痛NRS結(jié)果 與對(duì)照組相比，吸煙組患者術(shù)后蘇醒期、24 h、48 h疼痛NRS均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，戒煙組術(shù)后24 h疼痛NRS升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 與戒煙組比較，吸煙組術(shù)后蘇醒期、24 h疼痛NRS升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 吸煙組、戒煙組和對(duì)照組肝臟腫瘤切除患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分比較(x±s)

注：與對(duì)照組比aP<0.05，與戒煙組比bP<0.05

2.4 術(shù)后惡心嘔吐VAS結(jié)果 與對(duì)照組相比，吸煙組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h惡心嘔吐VAS分值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，戒煙組術(shù)后12 h惡心嘔吐VAS分值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 與戒煙組相比，吸煙組術(shù)后12 h、24 h、48 h惡心嘔吐VAS分值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 吸煙組、戒煙組和對(duì)照組肝臟腫瘤切除患者術(shù)后不同時(shí)間惡心嘔吐視覺(jué)模擬評(píng)分比較(x±s)

注：與對(duì)照組比aP<0.05，與戒煙組比bP<0.05

3 討論

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為：與組織損傷相關(guān)的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。研究顯示，疼痛是肝臟腫瘤切除術(shù)后48 h內(nèi)主要并發(fā)癥，術(shù)后疼痛可增加氧消耗，降低肺活量和功能殘氣量，導(dǎo)致反射性膈肌功能障礙，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。一項(xiàng)關(guān)于德國(guó)人群吸煙與疼痛關(guān)系的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與從不吸煙的人群相比，重度吸煙者出現(xiàn)疼痛的位點(diǎn)更多，并且更易出現(xiàn)不能忍受的劇烈疼痛[6]，這提示患者吸煙的習(xí)慣、年限、是否戒煙是影響吸煙患者術(shù)后疼痛的重要因素。筆者研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙患者基礎(chǔ)痛閾顯著低于正常者及戒煙患者，術(shù)后48 h嗎啡需要量較對(duì)照組及戒煙組患者顯著增加。這與既往關(guān)于吸煙患者在行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嗎啡需要量較正常患者顯著增加的報(bào)道相一致[7]。此外，吸煙組患者的術(shù)后嗎啡需要量較對(duì)照組及戒煙組增加，這與之前的研究結(jié)果相符[8-10]。

目前臨床上首選的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物為阿片肽類(lèi)藥物，在比較各種不同阿片肽類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效能的研究中，最終都將各種阿片肽類(lèi)藥物換算為嗎啡相當(dāng)量。因此，本研究直接采用嗎啡為術(shù)后鎮(zhèn)痛的唯一鎮(zhèn)痛藥物。在本研究中發(fā)現(xiàn)，在接受阿片類(lèi)藥物治療后，吸煙患者的疼痛NRS分值、惡心嘔吐VAS分值顯著高于不吸煙患者；在術(shù)后蘇醒期、術(shù)后24 h以及48 h，吸煙組的疼痛評(píng)分高于對(duì)照組，這一現(xiàn)象并沒(méi)有因?yàn)閱岱鹊挠昧吭黾佣纳啤Ｒ陨习l(fā)現(xiàn)提示，嗎啡對(duì)吸煙患者的術(shù)后疼痛治療效果欠佳，阿片肽類(lèi)藥物可能并不是吸煙患者最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。此外，戒煙患者的術(shù)后嗎啡需要量較對(duì)照組并沒(méi)有顯著增加，提示術(shù)前戒煙超過(guò)30 d以上可能有助于緩解術(shù)后疼痛。

惡心和嘔吐是阿片肽類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，以女性較為常見(jiàn)，本研究中研究對(duì)象均為男性，消除了性別因素對(duì)術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生的影響。研究結(jié)果顯示吸煙組較對(duì)照組術(shù)后12、24、48 h惡心嘔吐VAS評(píng)分都顯著增高，與嗎啡需要量一致，提示嗎啡用于吸煙患者術(shù)后疼痛的管理效果欠佳，并且不良反應(yīng)嚴(yán)重程度也隨之增加。

加速康復(fù)外科是目前肝臟外科發(fā)展的方向，肝臟腫瘤切除術(shù)后急性疼痛的管理是其中的主要組成部分，個(gè)體化治療原則是疼痛規(guī)范化管理的核心組成部分，肝臟腫瘤患者中吸煙患者的比例較高。因此，針對(duì)吸煙患者肝臟腫瘤切除術(shù)后疼痛，采取相應(yīng)的有效治療措施，能夠顯著改善吸煙患者手術(shù)后疼痛，加速患者康復(fù)，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，最終提高患者生活質(zhì)量。

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(本文編輯：莫琳芳)

Impactofcigarettesmokingonpostoperativepainafterlivertumorresection

LiuYantao,WeiKai,LuZhijie

(DepartmentofAnesthesia,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,Shanghai200438,China)

ObjectiveTo observe the impact of cigarette smoking on postoperative pain after liver tumor resection, and also to evaluate the therapeutic effect of morphine on postoperative pain management in smokers.MethodsA total of 120 patients, who underwent liver tumor resection with general anesthesia in the Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, were recruited as research subjects. Of all the patients, 42 were current-smokers (the smoker group), 38 were ex-smokers (the ex-smoker group) and 40 were non-smokers (the control group). Before surgery, basal pain thresholds were detected in each group. Conscious recovery time, scores of pain numerical rating scale (NRS) at hours 24 and 48, and scores of nausea and vomiting visual analogue scale (VAS) were also evaluated for each group. Meanwhile, the amount of morphine consumption 48 hours after surgery was recorded as well for each group.ResultsBasal pain thresholds in the patients of the smoker group [(1.0±0.2)mA] was significant lower than those of the patients of the ex-smoker group [(3.2±0.5)mA] and the control group [(3.2±0.5)mA] (P<0.05). The amount of morphine consumption 48 hours after surgery in the patients of the smoker group [(45.8±2.6)mg] was much higher than that of the patients of the ex-smoker group [(35.4±3.2)mg] and the control group [(35.2±1.9)mg] (P<0.05). There was no statistical significance in the baseline pain thresholds and postoperative morphine consumption, when comparisons were made between the 2 groups. The scores of NRS after surgery and the scores of VAS of the smoker group were significantly higher than those of the ex-smoker and control groups (P<0.05).ConclusionProlonged chronic smoking before surgery could bring about worsening of acute pain after surgery in the smoker patients. Simple increased consumption of morphine would not help much to alleviate pain, suggesting that opioid peptides might not be the drugs of first choice for anesthesia in smoker patients.

Smoking; Liver tumor resection; Postoperative morphine consumption; Pain numerical rating scale

R619.9

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.022

200438 上海，上海東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科

陸智杰，電子信箱：lzywxya@163.com

2017-06-07)