梁仁根，樊天佑，吳文虎，圣小平

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

經(jīng)皮椎板間隙入路全脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療L5-S1椎間盤突出癥的臨床價值

梁仁根，樊天佑，吳文虎，圣小平

目的探討經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)微創(chuàng)治療L5-S1椎間盤突出癥(prolapse of lumbar intervertebral， PLID)的臨床價值。方法回顧性分析2013年5月至2016年5月在我院進行手術(shù)治療的76例PLID患者臨床資料，按照數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組行PEID治療，對照組行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，分別對2組患者治療前后下肢VAS評分、ODI評分、腰椎JOA評分及手術(shù)效果進行比較。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后住院時間短于對照組。與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后3、6、24個月腰痛VAS、ODI評分均降低，而JOA評分均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但2組間對應(yīng)的時間點評分比較差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論PEID與開放手術(shù)治療L5-S1PLID具有較好的臨床效果，但經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對機體創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)；開放椎間盤融合術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月至2016年5月在上海市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科進行手術(shù)治療的76例PLID患者臨床資料，按照數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組38例。納入標準：(1)經(jīng)MRI或CT診斷為PLID者；(2)經(jīng)保守治療無效者；(3)脊柱單節(jié)段病變者；(4)可耐受手術(shù)者。排除標準：(1)伴有嚴重腰椎畸形者；(2)合并有中央管或者側(cè)隱窩狹窄者；(3)伴有腰部腫瘤及感染者；(4)既往有腰部外傷及手術(shù)史者；(5)伴有凝血功能障礙、重要器官衰竭者；(6)伴有腰椎不穩(wěn)、滑脫或病理性疾病者；(5)先天性骨性椎管狹窄者；(6)無法耐受手術(shù)者。觀察組男20例，女18例；年齡42～65歲，平均(56.42±4.36)歲；病程3個月～4年，平均(2.31±0.45)年。對照組男21例，女17例；年齡40～65歲，平均(56.47±4.32)歲；病程4個月～4年，平均(2.36±0.48)年；2組患者性別、年齡、病情及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，并上報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 2組患者均采用連續(xù)靜脈麻醉，俯臥在脊柱外科手術(shù)床上，腹部懸空，先用C臂機透視定位明確L5-S1椎板間隙。對照組：麻醉生效后，取俯臥位，C臂X線機定位病變椎間盤，常規(guī)消毒，鋪巾，沿著棘突后正中線作一5～6 cm長的切口，逐層切開，將椎板外組織給予清除，用磨鉆將部分椎板和黃韌帶去除，將病變的髓核暴露并摘除，并解除出口神經(jīng)根和下行神經(jīng)的壓迫。留置引流，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。囑患者術(shù)后臥床1 d，并佩戴腰圍12周，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度勞動及從事體育活動。觀察組: 在透視定位后，將皮膚切口目標定為L5-S1椎板間隙，切開皮膚與腰背肌筋膜后，插入擴張器使得其盡可能接近黃韌帶，經(jīng)擴張器推入工作套筒后移除擴張器，將內(nèi)鏡操作通道插入工作套筒，在25°內(nèi)鏡視野下和持續(xù)低壓液體灌注下進行探查，可適當擴大椎板間隙去除部分骨質(zhì)，再次確定間隙后識別黃韌帶。鏡下先用射頻消融刀切除黃韌帶淺層,小心地將黃韌帶深層消薄后使用鈍頭的分離探針縱行分開黃韌帶深層結(jié)構(gòu)，通過水壓擴大硬膜外腔，再用專用咬鉗進一步切開黃韌帶后，仔細探查尋找神經(jīng)根及硬膜囊位置和關(guān)系。用神經(jīng)根探子將神經(jīng)根向內(nèi)推開后順勢插入工作通道，退出神經(jīng)根探子后通過調(diào)整工作通道方向去除鏡下可見的椎間盤組織，注意不要遺漏殘存椎間盤髓核碎片。并采用屈式射頻對纖維環(huán)破口成型。鏡下觀察神經(jīng)根有無松弛，無活動性出血后退出內(nèi)鏡及工作通道，不留置引流，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標 對2組患者手術(shù)時間、出血量及住院時間進行記錄；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價2組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、24個月下肢疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評分評價功能障礙情況，采用日本骨科學(xué)會(Japanese orthopaedic association, JOA)評分評價腰椎功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間均數(shù)比較先行方差齊性檢驗，再采用兩獨立樣本t檢驗；方差不齊時，用近似法t′檢驗。組內(nèi)手術(shù)前后不同時間比較采用兩因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。率的比較采用Fisher精確概率檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較(x±s)

注：與對照組比較aP<0.05

2.2 2組患者VAS、ODI及JOA評分比較 與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后3、6、24個月VAS評分、ODI評分均明顯降低，而JOA評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但2組間對應(yīng)的時間點VAS、ODI及JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS、ODI及JOA評分比較(x±s，分)

注：與同組術(shù)前比較aP<0.01。VAS為視覺模擬評分法，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)，JOA為日本骨科學(xué)會

3 討論

PLID是骨科常見病和多發(fā)病，是導(dǎo)致腰腿疼痛的主要原因，L5-S1是好發(fā)間隙之一。對于病程長、病情重患者來說，采用制動、針灸等非手術(shù)治療多數(shù)是無效的，需行手術(shù)治療。其手術(shù)的目的是將神經(jīng)根減壓后來緩解臨床癥狀，避免神經(jīng)功能進一步損害，使患者生活質(zhì)量得以提高[4]。滿意的腰椎手術(shù)要以神經(jīng)減壓徹底、組織損傷小及維持脊柱穩(wěn)定等為主要治療原則[5]。傳統(tǒng)治療采用后路開放椎間盤融合術(shù)，切口較大，常需要對椎旁肌肉進行剝離，術(shù)中出血較多，而術(shù)后極易發(fā)生黏連，且在暴露硬膜囊和神經(jīng)根時，極易發(fā)生腦脊液漏和神經(jīng)根損傷等風(fēng)險，這樣一來不僅增加了創(chuàng)傷，也增加了手術(shù)風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，尋找更好的治療方式則成為了臨床研究熱點。

微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域取得了令人矚目的諸多成就，代表著外科發(fā)展的趨勢之一。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，降低了平均住院日及費用，有效保護了脊柱穩(wěn)定性且術(shù)后無明顯瘢痕形成或黏連，得到了臨床醫(yī)師的關(guān)注。全內(nèi)鏡技術(shù)作為脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)之一，在治療PLID方面有著獨特的優(yōu)勢。隨著鏡下操作經(jīng)驗和器械的不斷發(fā)展，近年來該技術(shù)的應(yīng)用開展很快[4-5]。從本研究中可以得出采用全內(nèi)鏡下后路椎板間隙入路行L5-S1PEID臨床療效優(yōu)于后路小切口開放手術(shù)，因為其在手術(shù)技術(shù)及損傷控制方面具有明顯的優(yōu)勢，后期患者恢復(fù)比較好，其操作的安全性符合脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)要求。選擇L5-S1間隙的意義在于該椎間隙為PLID的好發(fā)間隙之一，且該椎板間隙操作空間相對較大，適合于早期開展PEID。雖然該技術(shù)的手術(shù)入路是常規(guī)脊柱外科醫(yī)師熟悉的后方椎板間隙入路，但是在全內(nèi)鏡下操作仍需要對術(shù)者進行較嚴格的培訓(xùn)。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：(1)手術(shù)適應(yīng)證的嚴格把握是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。本次入選的患者均為L5-S1單節(jié)段病變和只需要進行L5-S1單節(jié)段手術(shù)者，相關(guān)癥狀同體征相符?！柏?zé)任間隙”比較明確，能夠有效地解除神經(jīng)根壓迫，起到精確、創(chuàng)傷小及有限化的治療目的。(2)嚴重的腰椎不穩(wěn)、滑脫則是PEID技術(shù)的絕對禁忌證，而相對禁忌證[3]總結(jié)如下:椎間孔型及椎間孔外側(cè)型椎間盤突出癥;椎間盤游離移位遠、過多超出工作通道;突出的椎間盤鈣化; 影像學(xué)指標硬膜囊外側(cè)與椎管內(nèi)壁之間距離<3 mm，增加了置入擴張管時損傷硬膜囊、神經(jīng)根的風(fēng)險；椎板間隙嚴重狹窄。隨著術(shù)者鏡下手術(shù)技術(shù)的熟練和工作器械的發(fā)展，這些相對適應(yīng)證的問題會逐步解決。(3)施術(shù)者需熟悉解剖結(jié)構(gòu)，并建立解剖結(jié)構(gòu)的立體概念，鏡下專用咬鉗切開黃韌帶后，繼續(xù)推進工作套管和內(nèi)鏡，可見到硬膜外脂肪。使用雙極射頻頭凝固血管和硬膜外脂肪進一步推進工作套管，可見到神經(jīng)組織、藍染的突出椎間盤或后縱韌帶。后縱韌帶在椎體水平已不再附著在骨質(zhì)表面，具有一定的活動性。因此，有時難以區(qū)分后縱韌帶和神經(jīng)組織，可以通過后縱韌帶表面分布有多根小血管這一特征，來區(qū)分后縱韌帶和神經(jīng)防止誤傷重要結(jié)構(gòu)[6]。(4)仔細探查尋找神經(jīng)根及硬膜囊位置和關(guān)系。用神經(jīng)根探子將神經(jīng)根向內(nèi)推開后順勢插入工作通道，退出神經(jīng)根探子后通過調(diào)整工作通道方向去除鏡下可見的椎間盤組織，注意不要遺漏殘存椎間盤髓核碎片[7]。(5)脊柱內(nèi)鏡下視野狹小，出血、水霧等干擾術(shù)者對鏡下結(jié)構(gòu)的辨識，應(yīng)及時清除干擾因素，避免盲目操作。(6)鏡下硬膜囊清晰可見并隨心跳而搏動，神經(jīng)根隨水壓而搏動是減壓徹底和手術(shù)終止的重要標志。

綜上所述，PEID與開放手術(shù)治療PLID具有大致相當?shù)呐R床效果，但經(jīng)PEID技術(shù)對機體創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣。

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(本文編輯：王映紅)

Clinicalvalueofpercutaneousendoscopicinterlaminardiscectomyinthetreatmentoflumbardischerniation

LiangRengen,FanTianyou,WuWenhu,ShengXiaoping

(DepartmentofSpinalCordSurgery,ShanghaiTraditionalChineseMedicineHospital, 200071Shanghai,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy in the treatment of L5-S1prolapse of lumbar intervertebral discectomy (PLID).MethodsRetrospective analysis was made in the medical data of 76 patients with PLID who underwent surgical treatment in our hospital from May 2013 to May 2016. The patients were randomly divided into the observation group and the control group, each consisting of 38 patients. The observation group

PEID, while the control group was given traditional open surgery. Then, scores of visual analogue scale (VAS), ODI and lumbar disc JOA were evaluated and surgical efficacy were compared between the 2 groups.ResultsSurgical time of the observation group was obviously shorter than that of the control group, blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group, and the duration of stay in the hospital was also shorter than that of the control group (P<0.05). As compared with those before surgery, the scores of VAS and ODI at the time points of 3, 6 and 24 months after surgery were all decreased for the patients of the 2 groups, while the JOA scores were all increased (P<0.01). However, no statistical significance could be seen, when comparisons were made between the 2 groups(P>0.05).ConclusionPEID could produce almost the same identical clinical effects as those of open surgery in the treatment of L5-S1PLID, nevertheless, percutaneous endoscopic interlaminar discectomy had the advantages of less trauma and faster recovery after surgery. For this reason, it promised good clinical application.

Prolapse of intervertebral disc; Percutaneous endoscopic disscectomy; Open intervertebral fusion

R681.5

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.009

200071 上海，上海市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科

腰椎間盤突出癥(prolapse of lumbar intervertebral disc，PLID)是骨科常見的一種疾病，其中腰5(L5) 骶1(S1) 間隙是好發(fā)部位之一。其病因在于腰間盤退變、破裂、突出，而使神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓而引起的一系列臨床綜合征。臨床上以長期腰腿痛、雙下肢無力及行走困難等為表現(xiàn)，嚴重時可導(dǎo)致截癱[1]。而經(jīng)非手術(shù)治療無效者，大多數(shù)需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的后路開放椎間盤融合術(shù)雖然具有很好的臨床療效，但術(shù)中需要牽拉及對軟組織進行剝離，這樣一來不僅增加了創(chuàng)傷，也增加了手術(shù)風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)。而近年來發(fā)展起來的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點受到脊柱外科界的廣泛關(guān)注[2]。本文探討經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下椎板入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)治療L5-S1PLID的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

2017-02-18)