王瀾濤 ，邢東 ，秦皓 ，蘇潔 ，白宗江 ，程子安 ，張勇 ，胡振杰

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院1.急診科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050019）

咪唑安定序貫鹽酸右美托咪定對(duì)ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床研究

王瀾濤1，邢東1，秦皓1，蘇潔1，白宗江1，程子安1，張勇1，胡振杰2

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院1.急診科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050019）

目的 研究咪唑安定序貫鹽酸右美托咪定用于重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床效果。方法 將河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院150例ICU機(jī)械通氣患者抽簽隨機(jī)分為A～C 3組，每組50例。A組：咪唑安定+鹽酸右美托咪定療程序貫鎮(zhèn)靜，B組：咪唑安定+鹽酸右美托咪定每日序貫鎮(zhèn)靜，C組單純咪唑安定鎮(zhèn)靜，3組均配合舒芬太尼基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，以Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)（SAS）指導(dǎo)鎮(zhèn)靜深度，以危重癥疼痛觀察工具（CPOT）監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果，比較3組恢復(fù)性指標(biāo)差異及舒芬太尼用量，觀察3組鎮(zhèn)靜、喚醒過(guò)程中不良事件（低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、譫妄）發(fā)生率及臨床轉(zhuǎn)歸（ICU死亡、院內(nèi)死亡）。結(jié)果 3組機(jī)械通氣時(shí)間與每日喚醒時(shí)間呈A0.05），但A、B兩組均低于C組；3組鎮(zhèn)靜、喚醒過(guò)程低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組低血壓、譫妄發(fā)生率稍高于A、B組，B組譫妄稍高于A組；3組ICU死亡及院內(nèi)死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 咪唑安定序貫鹽酸右美托咪定用于ICU機(jī)械通氣患者可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低ICU總花費(fèi)，縮短每日喚醒時(shí)間，并可降低鎮(zhèn)痛藥用量，未見(jiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，其中療程序貫鎮(zhèn)靜方式具有更高的安全性。

咪唑安定；右美托咪定；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜

機(jī)械通氣是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）主要呼吸支持方式，輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，由于影響患者對(duì)氣管導(dǎo)管耐受性而引起臨床重視，有研究顯示[1]近72%的ICU患者需借助鎮(zhèn)靜治療，臨床對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的選擇主要基于起效快、蘇醒快、體內(nèi)蓄積少、安全性高等原則[2]。目前臨床多采取每日喚醒策略避免患者的機(jī)械通氣依賴及鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致的機(jī)體功能異常[3-4]，但目前臨床對(duì)鎮(zhèn)靜藥物及鎮(zhèn)靜方案的選擇仍存在諸多爭(zhēng)議，本研究分別實(shí)施咪唑安定+右美托咪定療程序貫、每日序貫及單一咪唑安定鎮(zhèn)靜3種方式，比較患者恢復(fù)情況、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)，為ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜方案的制定提供可靠證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①預(yù)計(jì)機(jī)械通氣≥48 h；②需要鎮(zhèn)靜的成年（年齡≥18歲）ICU患者；③對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)苯二氮卓類、咪唑類、鹽酸右美托咪定及止痛藥物過(guò)敏或有不良反應(yīng)者；②藥物說(shuō)明上所示禁忌的患者；③酒精或藥物依賴患者；④腫瘤晚期瀕死患者；⑤神智影響臨床觀察評(píng)估的患者（顱腦外傷、癡呆、癲癇等）；⑥使用肌松藥的患者；⑦慢性腎功能不全患者；⑧孕產(chǎn)婦、過(guò)度肥胖患者。

1.3 一般資料

納入河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2012年8月-2015年8月ICU室150例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。入ICU后1 h內(nèi)抽簽隨機(jī)分為A～C 3組，每組50例。A組男24例，女26例；年齡34～61歲，平均（48.61±7.51）歲；體重 52～63 kg，平均（55.68±2.16）kg；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分 16～24分，平均（20.63±2.89）分。B組男22例，女 28例；年齡 36～63歲，平均（48.96±6.85）歲；體重 53～65 kg，平均（56.25±3.89）kg；APACHEⅡ評(píng)分17～24分，平均（21.02±2.58）分。C組男25例，女 25例；年齡 31～62歲，平均（49.15±7.36）歲；體重 51～67 kg，平均（55.99±3.26）kg；APACHE Ⅱ評(píng)分 17～23分，平均（20.11±2.28）分。3組年齡、性別、體重及APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 麻醉方法

A組采取咪達(dá)唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜：初始以咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，給予0.03～0.30 mg/kg負(fù)荷量，以0.04～0.20 mg/kg·h維持泵推，根據(jù)躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)（sedation-agitation scale，SAS）評(píng)分維持鎮(zhèn)靜深度2～4分之間；每日早07∶00～08∶00，開(kāi)始實(shí)施每日喚醒計(jì)劃；在患者計(jì)劃停機(jī)前1 h停用咪達(dá)唑侖，改為鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，SAS評(píng)分≤4分暫觀察，SAS達(dá)5～7分時(shí)分別調(diào)整注射速率為0.2μg/kg·h、0.4μg/kg·h、0.6μg/kg·h，維持鎮(zhèn)靜深度3～4分，待患者清醒給予自主呼吸實(shí)驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）（基礎(chǔ)疾病基本控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、恢復(fù)自主呼吸，PaO2/FiO2≥150 mmHg，PEEP≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%，PH≥7.25）以評(píng)定能否停機(jī)。

B組采取咪達(dá)唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜：初始以咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，給予0.03～0.30 mg/kg負(fù)荷量，以0.04～0.20 mg/kg·h維持泵推，根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜和SAS維持鎮(zhèn)靜深度2～4分之間；每日早07∶00～08∶00，開(kāi)始實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，每日喚醒計(jì)劃前1 h，停用咪達(dá)唑侖，改為鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，給藥方式同A組，如達(dá)到每日喚醒標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，則再次采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。

C組采取單一咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜：給予0.03~0.30 mg/kg負(fù)荷量，以0.04～0.20 mg/kg·h維持泵推，根據(jù)SAS維持鎮(zhèn)靜深度2～4分之間，中間不變換方案；每日早07∶00～08∶00，開(kāi)始實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。

3組患者均同時(shí)給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療，給予1～2μg/kg負(fù)荷量，然后以 1～2μg/kg·h維持泵推，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（critical care pain observation tool，CPOT）評(píng)分維持在0～2分之間。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較3組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及ICU總花費(fèi)，并記錄鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼用量；②記錄每日鎮(zhèn)靜及喚醒過(guò)程中異常事件發(fā)生概率，治療過(guò)程中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、譫妄等出現(xiàn)比例；③比較3組臨床轉(zhuǎn)歸，包括ICU死亡率及住院死亡率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用多變量的方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比（%），不良反應(yīng)及死亡率比較采用χ2檢驗(yàn)，3組比較P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較以Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組恢復(fù)性指標(biāo)、ICU花費(fèi)及鎮(zhèn)痛用量比較

3組機(jī)械通氣時(shí)間與每日喚醒時(shí)間呈A組0.05），但A、B兩組均低于C組。見(jiàn)表1。

表1 3組恢復(fù)性指標(biāo)、ICU花費(fèi)及鎮(zhèn)痛用量比較 （n=50，±s）

表1 3組恢復(fù)性指標(biāo)、ICU花費(fèi)及鎮(zhèn)痛用量比較 （n=50，±s）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間/h ICU停留時(shí)間/d 住院時(shí)間/d ICU花費(fèi)/元 每日喚醒時(shí)間/min 舒芬太尼用量/μg A 組 146.69±42.36 10.69±3.25 16.58±4.58 41 354.55± 8616.96 33.58±4.05 84.62±10.57 B 組 165.80±47.26 11.28±4.13 16.85±5.03 42 669.25±6 428.26 36.58±3.56 83.77±11.85 C 組 187.59±52.29 12.99±5.03 17.99±6.28 54 336.11±7 526.85 39.66±5.58 95.69±15.84 F組 46.039 3.492 4.056 159.699 7.962 11.269 P組 0.000 0.079 0.067 0.000 0.002 0.000

2.2 3組鎮(zhèn)靜、喚醒過(guò)程中不良事件發(fā)生率比較

3組鎮(zhèn)靜、喚醒過(guò)程低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組低血壓、譫妄發(fā)生率稍高于A、B組，B組譫妄高于A組。見(jiàn)表2。

2.3 3組臨床轉(zhuǎn)歸比較

3組ICU死亡及院內(nèi)死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表2 3組鎮(zhèn)靜、喚醒過(guò)程中不良事件發(fā)生率比較[n=50，例（%）]

表3 3組臨床轉(zhuǎn)歸比較 [n=50，例（%）]

3 討論

ICU病房采取必要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施改善患者傷害性應(yīng)激已成為共識(shí)[5-6]，目前臨床鎮(zhèn)靜藥物種類眾多，包括咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定等，但仍缺少不同鎮(zhèn)靜藥物的選擇及搭配方案的相關(guān)研究。目前臨床對(duì)機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜目標(biāo)已基本達(dá)成一致，即通過(guò)有效鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)評(píng)分對(duì)鎮(zhèn)靜劑用量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以達(dá)預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)并避免鎮(zhèn)靜過(guò)深等事件發(fā)生，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛方案可有效改善患者生理不適，并降低躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。每日喚醒中保證蘇醒患者安全性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)逐漸變?yōu)橥耆K醒狀態(tài)的過(guò)程實(shí)際上是體內(nèi)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的代謝過(guò)程，且有眾多研究顯示鎮(zhèn)靜至完全喚醒時(shí)間與譫妄等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)[7-8]，因此縮短喚醒時(shí)間成為降低譫妄等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善循環(huán)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

本次研究A、B組先給予咪唑安定，主要因機(jī)械通氣早期CO2以及交感神經(jīng)興奮性降低，患者機(jī)體以失代償休克狀態(tài)為主[9-10]，多伴有明確的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，另外機(jī)械通氣需持續(xù)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)、吸痰等操作，患者生理狀態(tài)受外源性影響較不穩(wěn)定[11-12]，此階段給予咪唑安定一方面保證充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)減少循環(huán)系統(tǒng)受到的影響，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。另有研究顯示咪唑安定可通過(guò)順行性遺忘作用使患者遺忘不適感，從而改善患者體驗(yàn)[13]。本次研究中B組先給予咪唑安定，患者達(dá)每日喚醒標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，則再次采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，但結(jié)果顯示B組譫妄發(fā)生率高于A組，考慮咪唑安定以鎮(zhèn)靜為主要作用而無(wú)鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，故持續(xù)應(yīng)用可能導(dǎo)致呼吸抑制或疼痛，而呼吸抑制或疼痛是導(dǎo)致譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高的因素之一[14]，并不利于脫機(jī)。A組患者經(jīng)咪唑安定鎮(zhèn)靜后序貫應(yīng)用右美托咪定可避免長(zhǎng)期應(yīng)用咪唑安定導(dǎo)致體內(nèi)蓄積風(fēng)險(xiǎn)，且眾多研究均證實(shí)右美托咪定具有代謝快、呼吸抑制輕微及無(wú)明顯蓄積優(yōu)勢(shì)[15-16]，序貫使用有利于臨床對(duì)患者自主呼吸及神志狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，從而縮短喚醒時(shí)間。

本次研究顯示3組均有一定程度譫妄發(fā)生，但低于既往研究[17]，以往鎮(zhèn)靜藥物由于導(dǎo)致心肌收縮力、外周血張力改變均存在譫妄風(fēng)險(xiǎn)，但鎮(zhèn)靜深度仍為主要原因[18-19]，本次研究以SAS評(píng)分控制鎮(zhèn)靜深度，可有效避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)度，故3組譫妄發(fā)生率偏低，組間比較C組發(fā)生率較高，而A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A、B組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示序貫給予咪唑安定及鹽酸右美托咪定譫妄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本次研究未見(jiàn)3組ICU死亡及院內(nèi)死亡存在差異，仍需進(jìn)一步研究以獲得更為可靠的依據(jù)。

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（張蕾 編輯）

Clinical effect of Midazolam sequential Dexmedetomidine hydrochloride on sedation of patients undergoing mechanical ventilation in ICU

Lan-tao Wang1,Dong Xing1,Hao Qin1,Jie Su1,Zong-jiang Bai1,Zi-an Cheng1,Yong Zhang1,Zhen-jie Hu2
(1.Emergency Department,2.Intensive Care Unit,the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei 050019,China)

Objective To study the clinical effect of Midazolam sequential Dexmedetomidine hydrochloride on sedation of patients undergoing mechanical ventilation in ICU.Methods One hundred and fifty cases undergoing mechanical ventilation in the ICU of our hospital were randomized into group A,group B and group C with 50 cases in each group.The group A was given Midazolam combined with Dexmedetomidine hydrochloride course-sequential sedation,while the group B was given Midazolam combined with Dexmedetomidine hydrochloride daily-sequential sedation and the group C was given simple Midazolam sedation.All groups were given Sufentanil for basic analgesia.The Riker Sedation-Agitation Scale(SAS)was used to guide the depth of sedation,and the Critical Care Pain Observation Tool(CPOT)was used to monitor the analgesic effect.The recovery indexes and the dosage of Sufentanil were compared among the three groups.The incidence rates of adverse events(hypotension,bradycardia,delirium)during sedation and awakening and clinical outcomes(ICU death and hospital death)were observed in the three groups.Results The duration of mechanical ventilation time and daily wake-up time showed an increasing trend from the group A to the group B,then to the group C,and there were significant differences between any two groups(P<0.05).There was no significant difference in the length of ICU stay,hospitalization time,dosage of Sufentanil or ICU cost between the group A and the group B(P>0.05),but the above indexes in the group A and the group B were shorter or lower than those in the group C.There were no significant differences in the incidence rates of hypotension,bradycardia or delirium during sedation and awakening among the three groups(P>0.05).The incidence rates of hypotension and delirium in the group C were slightly higher than those in the group A and the group B,and the incidence of delirium in the group B was slightly higher than that in the group A.There were no significant differences in the incidence rates of ICU death or hospital death among the three groups(P>0.05).Conclusions The application of Midazolam sequential Dexmedetomidine hydrochloride to patients undergoing mechanical ventilation in ICU can shorten the duration of mechanical ventilation,reduce the total ICU cost,shorten daily wake-up time and reduce the dosage of analgesics without serious adverse reactions.The course-sequential sedation is relatively safer.

Midazolam;Dexmedetomidine;mechanical ventilation;sedation

R459.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.011

1005-8982（2017）25-0053-04

2017-02-09

胡振杰，Tel：13933856908