王衛(wèi)國

摘 要 我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)形成了一個(gè)相對成熟的體系，但社會醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅能滿足社會公眾醫(yī)療的基本需求，尚無法滿足更高層次的需求。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，進(jìn)一步拓展社會醫(yī)療保險(xiǎn)的功能。當(dāng)然，兩者也具有一定的共性和融合基礎(chǔ)。基于此，本文對社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合進(jìn)行了探討，并提出了一系列觀點(diǎn)，以供參考。

關(guān)鍵詞 社會醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 融合

一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)概述

社會醫(yī)療保險(xiǎn)以“互濟(jì)共助、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偂睘橹饕瓌t，將部分社會成員的疾病風(fēng)險(xiǎn)分散于全體社會成員身上，以此來降低個(gè)人損失。從本質(zhì)上來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是一種典型的福利性質(zhì)保險(xiǎn)，它充分反映了國家在保障醫(yī)療水平方面的意志，且涉及范圍十分廣泛。社會醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位在職職工及退休職工，是極其重要的惠民措施。[1]同時(shí)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性特點(diǎn)，由國家法律作為支持強(qiáng)制性實(shí)施，任何屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的單位或個(gè)人以及醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)必須參與投保。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與投保人所繳納金額并無直接關(guān)系，繳費(fèi)金額由個(gè)人收入水平?jīng)Q定。也就是說，由全體參保人共同分?jǐn)偛糠秩藛T的醫(yī)療費(fèi)用。與商業(yè)保險(xiǎn)相比，社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平相對較低。社會醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了起付線與封頂線，在起付線以下，由參保人承擔(dān)所有費(fèi)用；若醫(yī)療費(fèi)用在起付線與封頂線之間，參保人需支付一部分醫(yī)療費(fèi)用，社?；鹨惨袚?dān)一部分費(fèi)用；若重大疾病給用超出了封頂線，社會醫(yī)療保險(xiǎn)所發(fā)揮的作用將受到較大限制。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)概述

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以保險(xiǎn)合同所約定的醫(yī)療行為的發(fā)生作為給付保險(xiǎn)金的條件，為參保人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于典型的人身保險(xiǎn)范疇，投保渠道較多，包括網(wǎng)絡(luò)投保、代理人服務(wù)、保險(xiǎn)代理公司、銀行投保等。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以自然人作為保險(xiǎn)對象，其主要作用在于當(dāng)投保人出現(xiàn)意外傷害或重大疾病支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以獲得一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償來降低損失，并不是為了保障參保人的基本生活，這一點(diǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)存在本質(zhì)區(qū)別。[2]同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)建立在合同關(guān)系之上。參保人與保險(xiǎn)公司自愿簽訂保險(xiǎn)合同，并按合同相關(guān)規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，參保人本人或成員便可獲得相應(yīng)保險(xiǎn)金給付的請求權(quán)，保險(xiǎn)金額的高低取決于所繳納保險(xiǎn)數(shù)額的多少。也就是說，參保人與保險(xiǎn)公司之間是一種等價(jià)交換的對等性關(guān)系，表現(xiàn)為“少投少保，多投多保，不投不?！?。

三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的可行性分析

客觀角度來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合具有良好的基礎(chǔ)。首先，兩者能夠相互補(bǔ)充。社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍廣，但水平較低，無法解決高層次的醫(yī)療問題，只能給大眾提供基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠在一定程度上解決社會醫(yī)療保險(xiǎn)無法涉及的層次，兩者相互融合，能夠?qū)崿F(xiàn)互補(bǔ)。[3]其次，兩者在目標(biāo)上具有一致性。盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障點(diǎn)與出發(fā)點(diǎn)存在較大差異，但其本質(zhì)目標(biāo)均為保障參保人的健康。當(dāng)參保人遭受巨大疾病災(zāi)害時(shí)，通過相應(yīng)的補(bǔ)償能夠緩解其損失，使其維持正常的生活水平。將兩者融合，能夠促進(jìn)彼此的發(fā)展，保障社會安定、繁榮。

四、社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的必要性分析

一方面，社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合是完善我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的客觀要求。在我國社會保障制度當(dāng)中，醫(yī)療保障制度是最為重要的構(gòu)成部分。在全面推進(jìn)醫(yī)療改革的背景下，將社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對接起來，能夠拓寬相關(guān)服務(wù)類型及服務(wù)范圍，讓醫(yī)療保障體系從單層次朝著多層次方向發(fā)展。同時(shí)，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，能夠在一定程度上緩解社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的問題，對進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系具有積極意義。另一方面，社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相互融合能夠滿足城鎮(zhèn)職工逐漸趨于多元化的醫(yī)療需求。我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)整體發(fā)展水平相對較低，一旦重大疾病費(fèi)用超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線，普通家庭將難以負(fù)擔(dān)。[4]但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用普遍較高，普通城鎮(zhèn)職工由于收入有限，難以持續(xù)支付。將兩者融合起來，有利于提升醫(yī)療保險(xiǎn)的整體水平，為廣大城鎮(zhèn)職工帶來實(shí)惠，使其有條件享受更高層次的醫(yī)療保障。

五、促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的相關(guān)建議

要實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的融合，需要政府及保險(xiǎn)公司共同合作，相互協(xié)調(diào)，才能將相關(guān)工作落實(shí)到位。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的情況下，兩者各自發(fā)揮優(yōu)勢，共同促進(jìn)社會醫(yī)療保障體系完善。政府方面，要充分發(fā)揮宏觀引導(dǎo)、控制作用。通過積極構(gòu)建社會保障法律法規(guī)體系，明確商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會地位以及雙方合作的權(quán)利和義務(wù)，創(chuàng)建一個(gè)良好的市場環(huán)境。同時(shí)，政府可以采取統(tǒng)一采購的方式來規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院的藥品性能、指標(biāo)及質(zhì)量。針對不同病種，可以規(guī)定一定范圍的用藥費(fèi)用，以降低患者醫(yī)藥費(fèi)用，也能夠有效緩解政府及保險(xiǎn)公司的賠償壓力。為了鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府合作，政府可以結(jié)合實(shí)際情況，給予合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的優(yōu)惠政策，如財(cái)政補(bǔ)貼、降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率等，以調(diào)動商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性，拓展商業(yè)保險(xiǎn)的參與渠道。

從宏觀環(huán)境來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合是大勢所趨。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極響應(yīng)政策號召，盡可能拓展商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會保險(xiǎn)的渠道，投入市場資本運(yùn)作中。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以借助自身的資源優(yōu)勢，以合資、吸引外資等方式引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自身專業(yè)水平，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)順利對接。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以充分利用現(xiàn)代化技術(shù)，如云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)，對醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整合性分析、處理，向廣大城鎮(zhèn)職工提供符合市場需求的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，讓群眾得到實(shí)惠，也能夠降低自身運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司還需要加強(qiáng)與財(cái)經(jīng)類、醫(yī)學(xué)類高等院校之間的合作，吸引一批專業(yè)性人才對內(nèi)部人才隊(duì)伍進(jìn)行補(bǔ)充，保證商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)融合業(yè)務(wù)順利實(shí)施。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司要重視市場調(diào)研工作，針對不同的社會群體，開發(fā)出具有差異性的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對于定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)產(chǎn)品條款應(yīng)列明不同情況的處理方式，明確參保人在同時(shí)具有社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)限的情況下，或者重復(fù)投保多家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等構(gòu)成了重復(fù)保險(xiǎn)情況時(shí)發(fā)生保險(xiǎn)事故后如何理賠，即便出現(xiàn)糾紛時(shí)，雙方當(dāng)事人都有據(jù)可依。

六、結(jié)語

社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合具有良好的先決條件，也是我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的客觀需求。兩者的融合不可能一蹴而就，而是會經(jīng)歷一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。在這個(gè)過程當(dāng)中，政府相關(guān)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間需要建立良好的合作關(guān)系，通過一系列政策、機(jī)制扶持，促進(jìn)兩者的順利融合，讓廣大群眾享受到切實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)。

（作者單位為河北唐山南堡經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局）

參考文獻(xiàn)

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