高育健+廖亮榮+吳學科+劉文靜

【摘要】 目的：探討濕化高流量鼻導管通氣（HHFNC）與鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療早期新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的臨床療效。方法：選取早期呼吸窘迫綜合征的新生兒64例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各32例。兩組患兒均接受肺表面活性物質(zhì)替代治療及相關常規(guī)對癥治療，觀察組應用HHFNC，對照組應用NCPAP，觀察并比較兩組患兒血氣分析、臨床癥狀改善情況及各種并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患兒在0 h PaO2、SaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)治療后，在12、24、48 h PaO2、SaO2、PaCO2較0 h均有明顯改善，兩組患兒僅48 h PaO2比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余各時點PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與對照組相比，觀察組患兒用氧時間縮短，重新插管率減少，開奶時間及達到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間均明顯提前，鼻部損傷、腹脹發(fā)生率均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組無創(chuàng)通氣時間、第二次使用PS、壞死性小腸結(jié)腸炎、動脈導管未閉、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：HHFNC和NCPAP治療NRDS均可明顯改善通氣功能和氧合功能，提早開奶時間，盡早達到全腸內(nèi)喂養(yǎng)，有效降低鼻損傷、腹脹的發(fā)生率，縮短氧暴露時間和減少重新插管率，未增加氣漏、NEC、PDA、ROP的發(fā)生率，有效提高患兒生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

【關鍵詞】 濕化高流量鼻導管通氣； 鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣； 早期； 新生兒呼吸窘迫綜合征

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of humidified high flow nasal cannula（HHFNC） and nasal continuous positive airway pressure（NCPAP ） in the treatment of early neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）.Method：A total of 64 cases of newborns with early neonatal respiratory distress syndrome were randomly divided into the observation group（n=32） and the control group（n=32）.Two groups received pulmonary surfactant replacement therapy and related conventional symptomatic therapy.The observation group was treated with HHFNC，the control group was treated with NCPAP，blood gas analysis，the improvement of clinical symptoms and the occurrence of various complications of two groups were observed and compared.Result：PaO2，SaO2 and PaCO2 had no significant difference between two groups at 0 h（P>0.05）.After treatment，PaO2，SaO2 and PaCO2 of two groups were significantly improved at 12，24h and 48 h compared with 0 h（P<0.05），but the difference was no statistical significance except 48 h（P<0.05）.Shorter oxygen exposure time，reduced reintubation rate，earlier first milk feeding and full enteral feeding，decreased incidence of nasal injury and abdominal distention were observed in the observation group compared with the control group，the differences were no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：HHFNC and NCPAP can significantly improve ventilatory function and oxygenation function，advance first milk feeding and total enteral feeding time，effectively reduce the incidence of nasal injury and abdominal distention，shorten oxygen exposure time and reduce reintubation rate，not increase the incidence of air leak，NEC，PDA， ROP，effectively improve survival quality of children，therefor，it deserve promotion and application in clinical.

【Key words】 Humidified high flow nasal cannula； Nasal continuous positive airway pressure； Early stage； Neonatal respiratory distress syndromeendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.032

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）導致新生兒呼吸功能不全的主要原因，是導致早產(chǎn)兒死亡的主要疾病之一[1]。因此，提供何種安全有效的呼吸支持模式，是治療NRDS的關鍵，有創(chuàng)機械通氣容易出現(xiàn)聲門下狹窄、氣管軟化、感染、機械通氣的損傷、對心率和血流的影響等并發(fā)癥，且護理困難、醫(yī)療成本高，為了提高患兒生存質(zhì)量，減少相關并發(fā)癥，目前臨床上廣泛使用無創(chuàng)呼吸支持方法治療NRDS，取得滿意療效。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是治療NRDS的主要無創(chuàng)呼吸支持方法，作為氣管插管的替代模式，是大多數(shù)新生兒監(jiān)護病房治療NRDS的首選模式，可降低傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，增加功能殘氣量，減少機械通氣導致的肺損傷[2]。但隨著NPAP的推廣應用，發(fā)現(xiàn)其造成的鼻部損傷、腹脹、氣漏、頭部塑形以及重新插管等并發(fā)癥[3-5]。濕化高流量鼻導管通氣（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是近年來國外應用較為廣泛的一種新型無創(chuàng)呼吸支持模式[6]，是通過高流量氣體產(chǎn)生能起到正壓經(jīng)鼻導管提供高分鐘通氣量的一種呼吸支持方法，且具備更加優(yōu)越的濕化效果，降低了鼻腔干燥、黏膜創(chuàng)傷發(fā)生率，具有更好的耐受性，降低了24 h呼吸率[7]。本研究旨在通過對HHFNC和NCPAP治療早期NRDS臨床療效進行比較分析，為臨床醫(yī)師選擇治療早期NRDS提供適宜的無創(chuàng)呼吸支持模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月-2016年8月本院NICU收治的早期NRDS的新生兒為本前瞻性隨機對照研究對象。納入標準：（1）胎齡<34周，出生體重<2000 g；（2）生后4～6 h內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難，并出現(xiàn)低氧血癥，肺X線變化為Ⅰ～Ⅱ級，符合早期NRDS的臨床診斷標準[8]；（3）簽字同意接受豬肺磷脂注射液（PS）替代治療。排除標準：（1）肺部病變（CCAM或BPS）、巨大頸部腫塊、膈疝、皮-羅綜合征、食管氣管瘺等畸形；（2）新生兒濕肺、胎糞吸入綜合征、肺出血、青紫型先天性心臟病、母乳鏈球菌感染等引起的呼吸窘迫；（3）死亡或放棄治療自動出院者。本研究所有患兒家屬均被告知治療方案并簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。最終64例早產(chǎn)兒納入研究，將入選的患兒按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各32例，兩組患兒的胎齡、出生體重、性別、分娩方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患兒均接受肺表面活性物質(zhì)替代治療及相關常規(guī)對癥治療，觀察組應用HHFNC，對照組應用NCPAP。入選患兒生后12 h內(nèi)均氣管內(nèi)注入PS（商品名：固爾蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，藥品注冊號：H20030598）100～200 mg/kg，給藥方法：暫時撤離無創(chuàng)輔助通氣，予氣管插管，給患兒充分吸痰，清理呼吸道，將PS經(jīng)下部氣管插管緩慢注入肺內(nèi)，注射完畢立即拔氣管插管繼續(xù)無創(chuàng)輔助通氣，如無嚴重呼吸道阻塞，6 h內(nèi)禁止吸痰。呼吸支持方法：觀察組使用美國BIRD公司生產(chǎn)的Bird Blenders空氧混合器連接新西蘭Fisher&Paykeln醫(yī)療保健公司生產(chǎn)的嬰兒OptiflowTM系統(tǒng)。初設參數(shù)：氣體流量2～8 L，加溫濕化吸入氣體至37 ℃，吸入氧濃度（FiO2）30%～40%。對照組使用德國斯蒂芬B型小兒呼吸機，初設參數(shù)：氣體流量6～8 L/min，呼吸末正壓（PEEP）4～6 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）30%～40%，兩組患兒均依據(jù)病情和血氣分析結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，維持，PaCO2 40～55 mm Hg，PaO2 50～80 mm Hg，經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）90%～95%。

1.3 觀察指標 以使用呼吸支持治療前為0 h，使用呼吸支持治療后12、24、48 h均采橈動脈血做血氣分析，了解PaCO2、PaO2、SaO2的變化，記錄使用無創(chuàng)通氣時間、總用氧時間、重新氣管插管應用有創(chuàng)呼吸機例數(shù)、第2次使用PS率、開奶時間及達到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間（奶量達到每日130～150 mL/kg的時間[9]），記錄鼻腔損傷、腹脹、氣漏（包括氣胸、肺氣腫、縱隔積氣等）、壞死性小腸結(jié)腸炎、動脈導管未閉、視網(wǎng)膜病變。

1.4 評定標準 （1）撤離無創(chuàng)輔助通氣標準：兩組患兒臨床表現(xiàn)和胸部X線片好轉(zhuǎn)，SpO2和血氣分析正常，HHFNC組患兒FiO2<25%，流量<2 L/min；

nCPAP組患兒FiO2<25%，流量降低至3～5 L/min；PEEP<3 cm H2O。（2）氣管插管機械通氣標準：①患兒呼吸困難無明顯改善或繼續(xù)加重，復查胸部X片病灶未見好轉(zhuǎn)；②反復呼吸暫停發(fā)作，自主呼吸<20次/min；③FiO2>60%～70%仍不能維持SpO2 85%；④血氣分析PaCO2>65 mm Hg，pH<7.20～7.25；⑤合并肺出血或張力性氣胸。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析結(jié)果比較 兩組患兒0 h PaO2、SaO2及PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)呼吸支持治療后，兩組患兒12、24、48 h PaO2、SaO2及PaCO2較0 h均明顯改善，兩組患兒僅48 h PaO2比較差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），其余各時點PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。endprint

2.2 兩組患兒主要指標比較 與對照組相比，觀察組氧療時間縮短，重新氣管插管率減少，觀開奶時間和達到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間均提前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患兒無創(chuàng)通氣時間、第2次使用PS率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組鼻腔損傷、腹脹發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05），兩組氣漏、壞死性小腸結(jié)腸炎、動脈導管未閉、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

NCPAP是最早應用于治療NRDS的無創(chuàng)輔助通氣方法之一，臨床上治療NRDS時，傾向于后立即應用NCPAP，或經(jīng)過氣管插管注射PS及短暫的機械通氣后，盡早改成NCPAP以減少有創(chuàng)機械通氣[10]，療效顯著，但隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)NCPAP頭面部繁瑣厚重的裝束所產(chǎn)生的壓力可使局部組織壞死，容易導致患兒的鼻翼受壓、鼻周皮膚受損，鼻孔明顯擴張、變形，造成鼻黏膜水腫、淤血等損傷；鼻塞會刺激鼻孔使鼻腔內(nèi)分泌物增多，增加鼻部和全身性感染的風險[11]。Jatana等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，13.2%的患兒接受NCPAP支持治療后僅10 d即出現(xiàn)了一系列的鼻腔并發(fā)癥。隨著無創(chuàng)呼吸支持模式的發(fā)展，HHFNC的出現(xiàn)可減少NCPAP在臨床使用過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

HHFNC是通過無需密封的特制鼻導管直接經(jīng)鼻輸入高流量加溫加濕的混合氧氣，可產(chǎn)生類似于NCPAP的氣道正壓，其鼻導管流量在2～8 L/min間[13]，產(chǎn)生的氣道正壓能夠提供類似于NCPAP的作用，防止早產(chǎn)兒肺泡萎陷[14-15]，其裝置較NCPAP更輕便，容易護理，容易耐受，不良反應少，Wilkinson等[16]進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對于NRDS患兒，HHFNC能夠提供與NCPAP類似的效果。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組氧療時間縮短，重新氣管插管率減少，且患兒更容易耐受HHFNC治療，這與Woodhead等[17]得出的HHFNC能減少呼吸做功、降低重新插管率的研究結(jié)果一致。

NRDS由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）而導致的嚴重疾病，其主要表現(xiàn)為生后6 h內(nèi)呼吸困難進行性加重，肺泡進行性萎陷，肺功能殘氣量和肺順應性降低，血氣分析PaCO2升高，PaO2下降。PaO2是衡量新生兒組織氧合水平的一個重要指標，同時直接反應出機體的缺氧程度，PaCO2是反映肺泡通氣功能的一個重要臨床指標[18]。本研究結(jié)果證實，經(jīng)治療后，兩組患兒12、24、48 h PaO2、PaCO2及SaO2均較0 h有改善，且隨著治療時間的延長，其改善更為明顯，兩組患兒僅48 h PaO2差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余各時點PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。證實HHFNC與NNCPA均能改善患兒缺氧狀態(tài)、心肺功能和肺泡通氣功能，療效相當。

在使用NCPAP過程中，由于其使用適形鼻塞、口唇封閉來維持一定的氣道正壓，操作中易損傷鼻黏膜及鼻中隔組織，故舒適度和鼻部損傷是兩個常見的問題，而HHFNC是基于人體調(diào)節(jié)修復的生理基礎，在NRDS得到改善后，能最大程度地減少外界的不良刺激。本研究證實觀察組患兒鼻部損傷的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），表明HHFNC可有效避免患兒鼻部損傷，這與Collins等[19]研究結(jié)果一致。腹脹、NEC和開奶時間延長也是NCPAP在治療NRDS中常見的并發(fā)癥，本研究顯示，觀察組腹脹發(fā)生率較對照組明顯減少（P<0.05），開奶時間及達到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間也較對照組均明顯提前（P<0.05），早期開奶有利于促進腸道發(fā)育、預防小腸絨毛萎縮、減少乳糖不耐受、改善腸道血流循環(huán)和微生態(tài)環(huán)境，早期達到全腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于減少長時間腸外營養(yǎng)引起的高血糖、高甘油三脂血癥、膽汁淤積癥及導管相關性感染等。本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒氣漏、NEC、PDA、ROP的發(fā)生率相近，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與Yoder等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在治療早期NRDS時，HHFNC較NCPAP能縮短患兒用氧時間，減少有創(chuàng)呼吸支持的應用，同時HHFNC還能明顯降低患兒鼻腔損傷、腹脹的發(fā)生，提早開奶時間，及早達到全腸內(nèi)喂養(yǎng)，并且未增加氣漏、NEC、PDA、ROP的發(fā)生率，且使患兒更加舒適、容易護理，容易耐受，價格相對低廉，可作為治療早期NRDS首選的無創(chuàng)通氣模式。

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