盧志軍，鐘紅發(fā)，陳榮春，方世兵，葉書熙

（贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341000）

等離子射頻消融聯(lián)合椎體成形技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤

盧志軍，鐘紅發(fā)，陳榮春，方世兵，葉書熙

（贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341000）

目的 探討等離子射頻消融與椎體成形術(shù)聯(lián)合治療技術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的療效。方法 對14例胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在我科接受等離子射頻消融聯(lián)合椎體成形（PVP）技術(shù)治療的臨床資料進行回顧性分析，調(diào)查患者對手術(shù)的滿意度、及術(shù)后疼痛改善程度及生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果 手術(shù)后跟蹤調(diào)查半年到1年，在即刻VAS評分情況方面，除2例死亡或丟失以外，所以患者評分顯著降低；有3例患者在治療后6個月再次出現(xiàn)如術(shù)前疼痛，接受聯(lián)合治療患者病椎高度均得以維持，但出現(xiàn)鄰近節(jié)段壓縮骨折3例；5例出現(xiàn)腫瘤侵犯治療椎體的鄰近椎體。所有被隨訪患者對微創(chuàng)治療效果滿意。結(jié)論 經(jīng)等離子射頻消融與椎體成形術(shù)聯(lián)合治療技術(shù)可以減輕患者疼痛和防止由病理性骨折所引發(fā)的神經(jīng)功能障礙有明顯療效。

脊柱；轉(zhuǎn)移瘤；等離子射頻消融；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；療效對比

胸腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤是常見的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，最典型的臨床表征為持續(xù)性劇烈疼痛，隨著病情的發(fā)展容易演變?yōu)樽刁w病理性骨折甚至是截癱，且鎮(zhèn)痛藥物難以滿足患者的要求，脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤是惡性腫瘤中死亡率最高的一種。臨床上常見因脊柱轉(zhuǎn)移造成的癌癥有乳腺癌、肺癌和前列腺癌；有研究證實[1]手術(shù)切除脊椎對延長患者生命周期和提高患者生活質(zhì)量具有重要的正性意義，但是手術(shù)切除往往對人體傷害較大，容易引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，嚴重影響疾病預(yù)后，此外患者及家屬還需承擔(dān)較大的心理壓力和沉重的積極負擔(dān)；手術(shù)治療的適用人群較窄，老年人或是身體素質(zhì)較差，不能耐受手術(shù)的患者該種治療方法行不通。本實驗旨在分析等離子射頻消融與椎體成形術(shù)聯(lián)合治療技術(shù)對椎體轉(zhuǎn)移腫瘤患者疾病恢復(fù)和改善產(chǎn)生的影響，現(xiàn)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本實驗所有數(shù)據(jù)來源于2015年1月～2016年1月期間本院接收的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者14例，所有患者的臨床表現(xiàn)和各項指標檢查均符合疾病的診斷標準；所有患者在身體素質(zhì)允許的情況下接受等離子射頻消融聯(lián)合椎體成形（PVP）技術(shù)治療。其中男8例、女6例，年齡37～76歲，平均年齡（52.61±10.25）歲。原發(fā)灶肺癌3例，乳腺癌5例，前列腺癌3例，鼻咽癌2例，不明原因腫瘤1例，其中行2個節(jié)段以上射頻消融及椎體成形1例，其余均為1個節(jié)段的聯(lián)合治療。手術(shù)前所有患者接受MRI、CT和ECT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和臨床基本資料，對患者的疾病狀況進行綜合評估，確定腫瘤為止、轉(zhuǎn)移范圍，決定消融成形節(jié)段，同時評估患者心肺功能、凝血功能以及全身狀況，經(jīng)相關(guān)?？茣\明確原發(fā)腫瘤的性質(zhì)。告知患者相關(guān)治療方案及可能達到的預(yù)期療效，微創(chuàng)治療緩解疼痛給予等離子射頻消融與椎體成形術(shù)聯(lián)合治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器材準備包括低溫等離子射頻消融儀器（ForeMed 360）與PVP穿刺、骨水泥注入器械（上海凱利泰）、椎間孔鏡下器械（術(shù)中取活檢使用）。

1.2.1 椎弓根與椎體穿刺 術(shù)前依據(jù)MRI檢查明確腫瘤病灶范圍，單側(cè)穿刺不能完全對瘤體行消融的患者行雙側(cè)穿刺；透視下確保穿刺針針尖進入椎體腫瘤病灶內(nèi)，此時可使用椎間孔鏡下器械取組織活檢；

1.2.2 等離子射頻消融 經(jīng)穿刺套管置入cavity消融刀頭至椎體腫瘤灶內(nèi)，設(shè)置消融能量檔為4，消融時間40 s，勻速來回轉(zhuǎn)動消融刀頭。透視下將消融刀頭變換位置后再同法消融。

1.2.3 消融完畢后注入填充骨水泥 配置骨水泥，于牙膏狀時經(jīng)穿刺導(dǎo)管注入椎體內(nèi)，透視了解骨水泥填充情況。骨水泥干固后，拔出穿刺導(dǎo)針。

1.2.4 術(shù)后 患者臥床休息1天后可下床活動，靜脈使用抗生素預(yù)防感染，同時使用鎮(zhèn)痛藥物輔助止痛。

2 結(jié)果

病例隨訪6～14個月，其中2例因死亡或丟失?；颊咧委熀蠹纯蘓AS評分較術(shù)前明顯降低；有3例患者在治療后6個月再次出現(xiàn)如術(shù)前疼痛，接受聯(lián)合治療患者病椎高度均得以維持，但出現(xiàn)鄰近節(jié)段壓縮骨折3例；5例出現(xiàn)腫瘤侵犯治療椎體的鄰近椎體。所有被隨訪患者對微創(chuàng)治療效果滿意,見圖1、圖2。

圖1 某位58周歲的男性患者，患有肺癌脊柱轉(zhuǎn)移疾病，飽受腰部疼痛半年之久：1a和1b均為患者手術(shù)前的CT檢查圖像，圖像明顯顯示L1椎體部位發(fā)生溶骨性改變，1c圖像表示的是在手術(shù)中行椎體腫瘤組織射頻消融術(shù)，1d和1e是患者手術(shù)后的CT檢查圖像，明顯看到椎體骨水泥填充良好圖2 a：患者術(shù)前椎體腫瘤組織病理的細胞，呈現(xiàn)不規(guī)則團狀；b：經(jīng)過等離子消融術(shù)后，腫瘤組織細胞數(shù)量明顯減少，體積縮小

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤最早侵犯椎體后半部位，隨后椎體前半部、椎板、椎弓根相繼轉(zhuǎn)移受累，其中半數(shù)以上患者腫瘤出現(xiàn)溶骨性破壞現(xiàn)象，隨之而來的是劇烈的疼痛和椎體病理性骨折，當(dāng)腫瘤開始壓迫脊髓時患者的神經(jīng)系統(tǒng)正常生理活動可能會受到抑制甚至出現(xiàn)截癱，對于患者正常的工作、學(xué)習(xí)和生活造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛具有持續(xù)性疼痛、軸性痛、部位局限、部分伴有放射性疼痛的特點，可同時合并脊髓功能障礙，綜上所述，緩解患者疼痛癥狀和預(yù)防神經(jīng)性功能障礙借此幫助患者盡快恢復(fù)良好的生活質(zhì)量是脊柱轉(zhuǎn)移治療的主要目的[2]。

傳統(tǒng)的治療方案包括放射治療、全身與局部化療、手術(shù)治療、鎮(zhèn)痛、激素以及核素治療等，大部分的脊柱轉(zhuǎn)移瘤對這些方法療效不佳，而且存在各自的局限性與不足。放療對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有良好的止痛效果，但轉(zhuǎn)移瘤中只有乳腺癌、前列腺癌對放療中度敏感，但療效不持久，同時不能矯正已出現(xiàn)椎體塌陷畸形與不穩(wěn)，對于軸性痛止痛效果不佳，甚至放療后出現(xiàn)放療區(qū)域椎體壓縮性骨折。因此傳統(tǒng)放療僅適用于敏感腫瘤、不能耐受手術(shù)或失去手術(shù)時機、生存期短與預(yù)后差的患者，或作為術(shù)后輔助治療?；熗瑯尤Q于原發(fā)瘤是否對其敏感、且全身不良反應(yīng)嚴重，往往不易被患者接受，同時其止痛效果也一般。手術(shù)主要是脊髓和神經(jīng)根的減壓、重建前柱及恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，主要目的是減輕疼痛癥狀，盡最大可能恢復(fù)與保留神經(jīng)脊髓功能，改善患者生存質(zhì)量。手術(shù)存在的最大問題是其較大的創(chuàng)傷、較長的恢復(fù)期、失敗率高以及較高的并發(fā)癥與風(fēng)險[3]。

PVP技術(shù)在治療椎體壓縮性骨折方面取得良好療效，但采用PVP技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤并未被廣泛接受，其原因在于轉(zhuǎn)移瘤常侵入椎管至硬膜外，椎體后緣皮質(zhì)破壞不完整，因而骨水泥外滲至椎管內(nèi)發(fā)生率高，而外滲至椎旁的可能性更大[4]；造成骨水泥外滲的原因主要在于將骨水泥注入充滿腫瘤組織的椎體內(nèi)需要更高的壓力，當(dāng)椎體內(nèi)有軟組織侵犯時，注入骨水泥所需要的壓力要比骨質(zhì)疏松性骨折時壓力高6倍[5]。因此就需要通過一種新的更加安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，才能將PVP更好的應(yīng)用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。

等離子射頻消融是一種使惡性病變組織壞死清除，但對周圍無熱損傷的專利技術(shù)[6]，該技術(shù)在雙頭電極周圍應(yīng)用鹽水為載體，在100 kHz的強電場作用下，當(dāng)電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)時，電粒子會獲得巨大的動能，破壞細胞中的分子鍵，使細胞解體，從而使病變組織溶解、氣化、從外科手術(shù)通道逸出，在低溫下形成切割和消融效果[6]。等離子射頻消融從某種程度上說是一種類似激光治療的腫瘤減瘤術(shù)，即在殺死腫瘤組織的同時將壞死的腫瘤組織清除[7]。將腫瘤組織滅減或減少容積從而在椎體內(nèi)形成一空腔，為骨水泥注入提供了空間，以方便骨水泥在低壓下即可注入，并為其填充提供有利條件，因而是一種更加安全有效的治療方法，可適用于不適合采用傳統(tǒng)消融術(shù)與椎體成形術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤病例。PKP球囊可能會將腫瘤組織擠壓入血液系統(tǒng)產(chǎn)生栓塞和腫瘤轉(zhuǎn)移，所以我們在臨床應(yīng)用中不使用PKP技術(shù)。

等離子射頻消融聯(lián)合經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)適應(yīng)癥主要包括手術(shù)無法切除、同時對放化療等傳統(tǒng)方法無效或效果不佳的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，這類患者常表現(xiàn)為頑固性疼痛、生活質(zhì)量嚴重受影響、病理性骨折，PVP無疑是一種良好的治療選擇，通過聯(lián)合等離子射頻消融技術(shù)，使得即使存在椎體后壁破壞、腫瘤組織侵入椎管這些無法采用傳統(tǒng)PVP的病例也可接受椎體骨水泥增強術(shù)，并獲得較為滿意的療效[8]。但該技術(shù)只是對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的姑息治療，目的是緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛、提高患者生活質(zhì)量，無法從根本上治療腫瘤，術(shù)前應(yīng)加強溝通，告知患者手術(shù)目的及術(shù)后可能的療效，規(guī)避不必要的糾紛。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.041