李慶鵬，祁陽，錢偉明

（江蘇省徐州醫(yī)學大學附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州 221000）

微創(chuàng)胸外科為中心的綜合診療模式在肺癌治療中的運用

李慶鵬，祁陽，錢偉明

（江蘇省徐州醫(yī)學大學附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州 221000）

目的 探討基于微創(chuàng)胸外科為中心的綜合診療模式在肺癌治療中的運用價值。方法 選擇肺癌患者296例為研究對象。采用隨機數字表法按照入院順序號分為觀察組（n=164）與對照組（n=132）。對照組行傳統開胸肺癌根治術治療，觀察組則基于微創(chuàng)胸外科綜合診療理念，予以個性化微創(chuàng)手術。比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后拔管時間、術后引流胸液量、術后住院時間與術后疼痛評分。結果 觀察組切口長度、術中出血量分別為（3.62±1.55）cm、（145.6±18.3）mL，與對照組差異有統計學意義（t=-17.724、-50.029，P＜0.05）。觀察組手術時間、淋巴結清掃數與對照組差異無統計學意義（t=-1.381，-1.463，P＞0.05）。觀察組術后胸腔引流量、拔管時間、術后疼痛感評分以及住院時間分別為（545.9±132.6）mL、（2.7±1.1）d、（3.61±1.35）分、（6.3±3.4）d，均顯著少（短）于對照組（t=-9.993、-11.437、-9.426、-8.910，P＜0.05）。結論 微創(chuàng)胸外科綜合診療模式可以改善肺癌患者術中、術后狀況，值得臨床推廣運用。

肺癌；微創(chuàng)手術；綜合診療；運用價值；肺癌根治術

肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤之一，約占全部惡性腫瘤的20%[1]。手術是肺癌治療的有效手段。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展與進步，傳統開胸肺癌根治術逐步為電視胸腔鏡小切口術取代，有效減少了術中出血量、降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以減輕術后疼痛、縮短引流拔管時間和住院時間，較好的滿足了患者對微創(chuàng)手術的要求[2-4]。近年來，微創(chuàng)胸外科綜合診療理念在肺癌治療中得到了重視，旨在整合包括麻醉、手術、設備等資源，通過設計更系統的微創(chuàng)外科手術方案，為患者提供個性化的手術，以進一步實現微創(chuàng)的精準醫(yī)學目標[5]。本院基于微創(chuàng)胸外科綜合診療理念，積極探索肺癌患者的微創(chuàng)綜合診療模式，取得了較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年10月～2016年9月本院收治的肺癌患者共296例為對象。納入標準：①均經臨床癥狀、影像學檢查以及術后病理確診；②病理類型為鱗癌或腺癌；③腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ期；④患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤者；②合并肝腎功能障礙者；③既往有胸膜炎病史者；④既往有手術、化放療治療史者。采用隨機數字表法按照入院順序號分為觀察組（164例）與對照組（132例）。其中：觀察組男103例，女61例；年齡30～71歲，平均（44.65±8.36）歲；病理類型：鱗癌88例，腺癌76例；腫瘤部位：右肺85例，左肺79例；腫瘤分期：Ⅰ期72例，Ⅱ期92例。對照組男83例，女49例；年齡32～72歲，平均（44.81±8.59）歲；病理類型：鱗癌72例，腺癌60例；腫瘤部位：右肺68例，左肺64例；腫瘤分期：Ⅰ期59例，Ⅱ期73例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組行傳統開胸肺癌根治術，于第四、五肋間前外側切口作手術切口。然后使用拉鉤暴露胸腔并行病變部位切除，常規(guī)清掃周圍淋巴結等[6]。觀察組則基于微創(chuàng)胸外科綜合診療理念，予以個性化微創(chuàng)手術。所有患者經常規(guī)檢查后，明確具有電視胸腔鏡手術指征，行電視胸腔鏡手術。根據檢查結果以及患者臨床癥狀等，確定個體化切口類型，切口長度一般控制在10 cm左右，減少切口過大對患者的負面影響。麻醉一般避免選用全身麻醉，采用高選擇性麻醉技術，探索推廣運用無氣管插管麻醉等個體化麻醉技術。根據腫瘤大小、類型等，行個體化精準切除手術，比如全腔鏡隆突切除重建術、雙袖狀切除術，盡量只切除病變組織，控制甚至不行全肺切除術。

1.3 觀察指標 比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后拔管時間、術后引流胸液量、術后住院時間與術后疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）進行，得分為0～10分。由患者根據自我感受，得分越高表明疼痛程度越強烈。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數資料以率（%）表示,采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 觀察組切口長度、術中出血量分別為（3.62±1.55）cm、（145.6±18.3）mL，與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組手術時間、淋巴結清掃數與對照組差異無統計學意義,見表1。

表1 兩組術中情況比較

表1 兩組術中情況比較

P值0.000 0.000 0.168 0.144項目切口長度（cm）術中出血量（mL）手術時間（min）淋巴結清掃（枚）觀察組（n=164）3.62±1.55 145.6±18.3 128.5±20.8 13.6±2.2對照組（n=132）13.34±6.81 278.4±27.2 133.2±36.9 14.0±2.5 t值-17.724-50.029-1.381-1.463

2.2 兩組術后情況比較 觀察組術后胸腔引流量、拔管時間、術后疼痛感評分及住院時間分別為（545.9±132.6）mL、（2.7±1.1）d、（3.61±1.35）分、（6.3±3.4）d，均顯著少（短）于對照組（t=4.632、6.385、4.072、4.131，P＜0.05）,見表2。

表2 兩組術后情況比較

表2 兩組術后情況比較

P值0.000 0.000 0.000 0.000項目胸腔引流量（mL）拔管時間（d）術后疼痛感（分）住院時間（d）觀察組（n=164）545.9±132.6 2.7±1.1 3.61±1.35 6.3±3.4對照組（n=132）714.6±157.8 4.5±1.6 5.27±1.68 10.5±4.7 t值-9.993-11.437-9.426-8.910

3 討論

長期以來，肺癌發(fā)病率和病死率位居惡性腫瘤前列[7]。近年來，隨著空氣質量不斷變差，以及吸煙人群（包括被動吸煙者）增多，肺癌發(fā)病率不斷上升，是嚴重危害人類的主要惡性腫瘤[8]。手術是治療肺癌的有效手段，療效為臨床實踐所證實[9]。但是，隨著肺癌手術治療實踐的不斷發(fā)展，傳統的開胸根治術弊端不斷突出，包括切口過大、術中出血量過多、術后并發(fā)癥風險較高、術后恢復較慢等[10]。精準醫(yī)學和微創(chuàng)醫(yī)學理念的不斷發(fā)展與成熟，在肺癌外科手術中貫徹精準醫(yī)學思維和微創(chuàng)醫(yī)學思維，保障手術療效的前提下，盡可能的減少對患者的創(chuàng)傷，是肺癌手術治療追求的新目標[11]。微創(chuàng)胸外科綜合診療模式正是基于這樣的理念而出現的一種醫(yī)學實踐。

本院以精準醫(yī)學和微創(chuàng)醫(yī)學相關理論為指導依據，結合既往的臨床實踐和各類文獻報道，積極探索微創(chuàng)胸外科肺癌綜合診療模式，取得了較好效果。從本組資料來看，觀察組切口長度為（3.62±1.55）cm，遠低于對照組（13.34±6.81）的切口長度（P＜0.05）。切口長度被認為是影響肺癌手術患者術后恢復的主要原因。切口長度過長，不僅加大了患者術后疼痛感，而且還容易引發(fā)術后感染等并發(fā)癥[12]。綜合診療模式則能夠根據患者個體差異，結合患者實際情況，盡量確合適長度的切口。在術中出血量方面，觀察組為（155.6±18.3）mL，也顯著低于對照組（P＜0.05）。研究結果證實了微創(chuàng)胸外科綜合診療模式減輕對患者的創(chuàng)傷，結論與相關文獻報道[13-14]一致。觀察組手術時間、淋巴結清掃數與對照組差異無統計學意義，結果則肯定了微創(chuàng)外科綜合診療并不會延長患者手術時間，同時也不會減弱淋巴結清掃效果。從術后情況來看，觀察組術后胸腔引流量、拔管時間、術后疼痛感評分以及住院時間分別為（545.9±132.6）mL、（2.7±1.1）d、（3.61±1.35）分、（6.3±3.4）d，均顯著少（短）于對照組（P＜0.05）。研究結果說明了微創(chuàng)胸外科綜合診療模式還可以改善肺癌手術患者術后狀況。

前面的結果證實了微創(chuàng)胸外科綜合診療模式可以進一步改善肺癌手術患者術中與術后狀況，其原因主要包括：①微創(chuàng)胸外科綜合診療模式融合了精準醫(yī)學和微創(chuàng)醫(yī)學的相關理論，適應了患者對精準手術和微創(chuàng)手術的要求?，F代醫(yī)學的發(fā)展已經表明對于腫瘤患者，往往只需要切除病變位置即可，能夠進一步降低手術對患者的創(chuàng)傷，促進患者術后恢復，改善治療治療[15]。②綜合診療模式更重視手術參與各方的協同與整合，檢查、麻醉、手術醫(yī)生等不再是分割的個體，而是圍繞優(yōu)質醫(yī)療服務和微創(chuàng)精準醫(yī)療服務形成的整體，注重從各個方面協同，達成最優(yōu)的手術效果。在微創(chuàng)胸外科綜合診療中，手術方案及操作以術前詳細的檢查結果作為依據，利用最新麻醉技術，減低麻醉對患者術中、術后的不利影響，并充分參考現代最新的肺癌手術操作技術，根據患者個體情況予以個性化的手術。③綜合診療利用徇證醫(yī)學等最新的醫(yī)學理念，以提高綜合診療的效果。比如在麻醉技術、手術操作等方案的選擇中，通過對國內外權威期刊的分析，以保障手術成效。

綜上所述，相比于傳統的開胸根治術，基于微創(chuàng)胸外科的綜合診療模式可以減低切口長度、減少術中出血量、縮短手術時間，并且能夠有效的減少術后胸腔引流量、減低術后疼痛感、縮短拔管時間和住院時間，是一種更好的治療方案，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.039