江莉，胡君，歐陽越

（江西省婦幼保健院藥劑科，江西 南昌 330006）

宮頸錐切術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查與分析

江莉，胡君，歐陽越

（江西省婦幼保健院藥劑科，江西 南昌 330006）

目的 回顧性調(diào)查《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》對本院宮頸錐切術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)情況。方法 抽取本院（干預(yù)前）2013年6月～2014年12月、（干預(yù)后）2016年1月～2017年3月行單一宮頸錐切術(shù)各110例，調(diào)查分析圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的種類、抗菌藥物使用率，給藥療程、聯(lián)合用藥及術(shù)后感染情況。結(jié)果 依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則干預(yù)后，本院宮頸錐切術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇較為合理，第一代頭孢菌素使用率由21.82%上升至34.55%，第三代頭孢菌素使用率由12.73%下降至0.00%，抗菌藥物使用時間24小時內(nèi)病例數(shù)由32.72%上升至53.64%，抗菌藥物使用時間48小時內(nèi)病例數(shù)由53.64%下降至37.27%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 本院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》干預(yù)臨床抗菌藥物管理，有效限制第三代頭孢菌素用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥，減少抗菌藥物臨床應(yīng)用時間，并未增加感染的風(fēng)險。

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)；宮頸錐切術(shù)；干預(yù)

宮頸錐切術(shù)是治療和診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的重要方法，為婦科Ⅱ類切口手術(shù)。新修訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》對婦科Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥加強管理。本院依據(jù)新版指導(dǎo)原則調(diào)查單一宮頸錐切手術(shù)的預(yù)防用藥情況，為進一步干預(yù)臨床抗菌藥物應(yīng)用，規(guī)范抗菌藥物管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽?。ǜ深A(yù)前）2013年6月～2014年12月、（干預(yù)后）2016年1月～2017年3月行單一宮頸錐切術(shù)各110例，分為干預(yù)前組與干預(yù)后組兩組，排除合并已明確感染高危因素的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病等。根據(jù)病理檢查診斷為CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤變），依據(jù)病理學(xué)分級[1]，220病例中CIN I級 13例、CIN II級 67例、CIN III級140例。干預(yù)前組年齡20～54歲，平均（38.45±7.18）歲，干預(yù)后組年齡21～55歲，平均年齡（38.60±7.60）歲，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 自制宮頸錐切手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況調(diào)查表，入選病例填入自制表格，其內(nèi)容包括：住院號、患者姓名、性別、年齡、診斷、藥物過敏史、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合情況、抗菌藥物品種、用法用量、聯(lián)合用藥、術(shù)后感染情況等。

1.3 評價依據(jù) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]和《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物品種變化 醫(yī)院依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》選用宮頸錐切術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物，兩組預(yù)防用藥品種選擇,見表1。

表1 兩組患者預(yù)防用藥使用品種分布Table1 Typesof antim icrobialagentsused in the two groupsof patients

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用時間 宮頸錐切術(shù)為清潔-污染手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中預(yù)防用藥維持時間要求，其預(yù)防用藥時間亦為24小時，兩組患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時程,見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間比較Table2 Duration of antim icrobialprophylaxis in the two groupsof patients

2.3 手術(shù)中出血量 干預(yù)前組術(shù)中出血量5～50mL，平均出血量（11.50±7.15）mL，干預(yù)后組術(shù)中出血量5～60mL，平均出血量(11.40±8.19)mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.930,P＞0.05）。

2.4 術(shù)后感染情況 干預(yù)前組術(shù)后感染為4例，占本組用藥例數(shù)的3.64%，干預(yù)后組感染為1例，占本組用藥例數(shù)的0.91%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.175,P＞0.05）。感染病例中，3例細(xì)菌培養(yǎng)顯示為大腸埃希菌，其中2例產(chǎn)ESBLs菌株。

2.5 抗菌藥物應(yīng)用情況 所有220病例中，213例未感染的病例均為單一抗菌藥物預(yù)防用藥，占病例總數(shù)的96.8%，2例未使用抗菌藥物。其余5例感染病例中，僅1例選擇頭孢呋辛鈉聯(lián)合環(huán)丙沙星治療，1例頭孢呋辛鈉延長用藥時間，其余3例感染后均改用左氧氟沙星單一用藥治療。

3 討論

宮頸錐切術(shù)是涉及陰道的手術(shù)，由于婦女陰道以及宮頸內(nèi)滋生著大量細(xì)菌，手術(shù)可能的病原菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌，而患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中的出血，易引發(fā)術(shù)后感染，選用合理抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染的重要措施[4]。2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對婦科Ⅱ類切口手術(shù)推薦第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素類，第三代頭孢菌素將不用于圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥。同時，該指導(dǎo)原則還建議第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。抗菌藥物品種的選擇根據(jù)可能污染菌種類及抗菌藥物的敏感性等綜合因素考慮，應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。盡管宮頸錐切手術(shù)涉及陰道，本院宮頸錐切手術(shù)預(yù)防用藥均為單一用藥，對于β-內(nèi)酰胺類過敏者，則選用克林霉素，僅1例由于患者對頭孢呋辛鈉過敏，而選用左氧氟沙星，抗菌藥物品種選擇較合理[5]。

圍手術(shù)期抗菌藥物使用時間中，24小時內(nèi)給藥時間的病例數(shù)由32.72%上升至53.64%，抗菌藥物使用時間48小時內(nèi)病例數(shù)由53.64%下降至37.27%，以上兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），然而，術(shù)后感染率由3.64%下降至0.91%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，本院依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》干預(yù)后具有一定效果，有效控制預(yù)防用藥的給藥時間，感染率并未增加，相關(guān)文獻曾提出[6-7]：過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，其使用并不被推薦。

由術(shù)后感染情況可見，感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，2例感染患者細(xì)菌培養(yǎng)為產(chǎn)ESBLs菌株大腸埃希菌，對此，本院選擇氟喹諾酮類抗菌藥物治療后好轉(zhuǎn)，這可能與本院細(xì)菌耐藥狀況相關(guān)。據(jù)報道[8-10]，大腸埃希菌是產(chǎn)ESBLs的主要代表菌，ESBLs可以水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，對青霉素、頭孢菌素類、單環(huán)類等抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。而且，還可以通過質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子將產(chǎn)酶基因水平傳播給敏感的非產(chǎn)酶細(xì)菌，引起更多的細(xì)菌產(chǎn)ESBLs，從而造成ESBLs細(xì)菌在醫(yī)院感染暴發(fā)流行。因此，臨床治療應(yīng)結(jié)合本院藥物敏感性試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，及時調(diào)整用藥方案，減少耐藥產(chǎn)生。

綜上所述，新版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對婦科Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用提出了更高的要求，在今后的監(jiān)管中，仍需進一步加強對臨床醫(yī)師和相關(guān)工作人員的知識培訓(xùn)，加大干預(yù)力度。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:302.

[2]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2001:10-12.

[4] Setiawan B.The role of prophylactic antibiotics in preventing perioperative infection[J].Acta Med Indones,2011,43(4):262-266.

[5] 何末琴.婦產(chǎn)科圍術(shù)期抗生素類藥物的合理應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(3):61-62.

[6] 賈宏軍,鄭曉輝,趙振營.新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015)的解讀[J].天津藥學(xué),2016,28(5):46-48.

[7] Kietpeerakool C,Chumworathayi B,Thinkhamrop J,et al.Antibiotics for infection prevention af ter excision of the cervical t ransformation zone[J]. Cochrane Database Syst Rev,2017(1):CD009957.

[8] 翟如波,邱廣斌,張昊,等.1287株大腸埃希菌的院內(nèi)感染特點及耐藥性變遷分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2013,7(1):65-68.

[9] 劉淑芬,張敏.大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs進展及耐藥性調(diào)查[J].河北醫(yī)藥,2014,36(5):783-784.

[10]孫立群,梁金花,李榮輝.大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥性及產(chǎn)ESBLs菌株的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(2):455-457.

Investigation and analysisof perioperative prophylactic utilization of antibiotics in cervicalconization

Jiang Li,Hu Jun,Ouyang Yue
(DepartmentOf Pharmacy，MaternalAnd Child Health HospitalOf JiangxiProvince,Nanchang,Jiangxi,330006,China)

Objective To investigate theeffectof Guiding principlesof clinical application of antibiotics(2015 Edition)of perioperative prophylactic use of antibiotics in cervical conization in our hospital.Methods The date of 110 casesof single cervical conization from ourhospital prior to the intervention during June 2013 to December 2014 and after the intervention from January 2016 to March 2017 was used.Different kinds,applied rate of antibacterial drugs aswell as the course of treatment,combined drugs and postoperative infection was analysed.Results Based on the guiding principles of clinical application of antibacterial drugs,the selection of antibiotics prophylactic used on perioperative cervical conization in our hospitalwas comparatively reasonable.The utilization rate of the first generation of cephalosporin increased from 21.82%to 34.55%aswell as the third generation of cephalosporin decreased from 12.73%to 0.00%.Meanwhile，the case of prophylactic use of antibioticsw ithin 24 hours increased from 32.72%to 53.64%,w ithin 48 hours decreased from 53.64%to 37.27%.The resultwas statistically difference(P＜0.05).Conclusion Intervention in management of clinical antibiotics according to Guiding principles of clinical application of antibiotics(2015 Edition)was observed in our hospital.The third generation of cephalosporins used in perioperative prophylaxiswaseffectively lim ited,the time of clinicalapplication of antibioticswas reducedw ithout increasing the risk of infection.

Guiding principlesof clinicalapplication ofantibiotics(2015Edition);CervicalConization;Intervene

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.022

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃立項課題（20175472）