王穎，孫鶴慶，陳飛

（揚(yáng)州大學(xué)附屬揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

乳腺Rosai-Dor fman病臨床病理學(xué)分析

王穎，孫鶴慶，陳飛

（揚(yáng)州大學(xué)附屬揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

目的 探討乳腺Rosai-Dor fman病的臨床病理學(xué)特征。方法 本院收治1例乳腺Rosai-Dor fman病患者，通過進(jìn)行病理學(xué)的HE染色及免疫組化，觀察其組織學(xué)特征及免疫表型，并結(jié)合文獻(xiàn)資料分析和探討。結(jié)果 該病在臨床上及病理大標(biāo)本上與乳腺癌極其類似，但鏡下可見深藍(lán)染區(qū)與淡粉染區(qū)相間，淡粉染區(qū)內(nèi)見組織細(xì)胞增生，并形成泡沫細(xì)胞和竇組織細(xì)胞，深藍(lán)染區(qū)內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，灶性淋巴細(xì)胞伴有異型。結(jié)論 乳腺Rosai-Dor fman病及其罕見，屬結(jié)外Rosai-Dor fman病的一種，易與乳腺癌、各種慢性炎癥性疾病等混淆，在病理學(xué)上找到特征性的竇組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞伸入現(xiàn)象，可協(xié)助診斷，避免誤診的發(fā)生。

乳腺；Rosai-Dor fman??；診斷；免疫組化

乳腺Rosai-Dor fman病（Rosai Dor fman disease，RDD）在臨床上非常罕見，是RDD在淋巴結(jié)外的一種表現(xiàn)，不被廣大乳腺外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，就是對(duì)于乳腺病理科的醫(yī)師，乳腺RDD的診斷也有相當(dāng)難度，因此，本文通過分享本院的1例乳腺RDD，并結(jié)合國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料和個(gè)案報(bào)道進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院于2017年1月收治1名60歲女性患者，主訴：“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1個(gè)月余”，無任何伴隨癥狀，入院前行乳腺彩超示：左乳實(shí)質(zhì)性占位病變，35mm×30mm，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，左腋下淋巴結(jié)腫大。行乳腺鉬靶示：左乳外上卵圓形腫塊，BI-RADS 4B類。自患病以來，患者無發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、出血等。既往曾于三十余年前行“右乳良性腫塊切除術(shù)”，否認(rèn)結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史，已絕經(jīng)9年，個(gè)人史無特殊。家族史：其哥哥患“胃癌”。

1.2 體格檢查 患者生命體征平穩(wěn)，系統(tǒng)檢查未見異常。乳腺?？茩z查：雙乳外觀正常，大小對(duì)稱，無橘皮征，雙乳頭凹陷及溢液。可于左乳外上象限距乳頭3 cm處觸及一約3.5mm×3.0mm腫塊，質(zhì)地硬，無壓痛，邊界不清，活動(dòng)差，與周圍組織無粘連。右乳未觸及明顯腫塊?？捎谧笠父C觸及腫大淋巴結(jié)，約1.5mm×1.0mm，質(zhì)韌，邊界清，無壓痛，活動(dòng)好。右腋窩及雙鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。

1.3 輔助檢查 血、糞常規(guī)未見明顯異常；肝腎功能、電解質(zhì)正常；心電圖正常；本院復(fù)查乳腺彩超示：左側(cè)乳腺低回聲腫塊，Ca可能，BI-RADS 5c類，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。頭胸腹CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。

根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查，臨床診斷高度懷疑乳腺癌，遂患者于2017年1月7日在全麻下行左乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中快速病理示：（左乳）炎性病變，不典型增生，待常規(guī)及免疫組化進(jìn)一步診斷。因術(shù)前高度懷疑乳腺癌，且術(shù)前發(fā)現(xiàn)左腋窩淋巴結(jié)腫大，遂術(shù)中進(jìn)一步取左腋下腫大淋巴結(jié)，行快速病理示：（左腋下淋巴結(jié)）慢性炎（2枚）。術(shù)中與患者家屬再次溝通，告知病情，但其強(qiáng)烈要求行乳房切除術(shù)，遂繼續(xù)行左乳單純?nèi)榉壳谐g(shù)。

2 結(jié)果

左乳腫塊肉眼觀：見腫塊大小4 cm×3 cm×3 cm，切面灰白、質(zhì)硬。

鏡下觀：HE染色后低倍見深藍(lán)染區(qū)與淡粉染區(qū)相間（見圖1），淡粉染區(qū)內(nèi)見組織細(xì)胞增生，并形成泡沫細(xì)胞和竇組織細(xì)胞。竇組織細(xì)胞細(xì)胞體積大，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，呈空泡狀，可見清楚的中位核仁，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，有的可見胞質(zhì)內(nèi)空泡。伸入的淋巴細(xì)胞常為淋巴細(xì)胞，也可見漿細(xì)胞、紅細(xì)胞、核碎片等（見圖2、圖3）。深藍(lán)染區(qū)內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，灶性淋巴細(xì)胞伴有異型（見圖4）。

免疫組化結(jié)果示：S-100(+)（見圖 5），CD163(+)（見圖6）,CD20(+),CD68(+),CD38(+),CD35(+),CD15(-)。

左乳腫塊結(jié)合HE切片及免疫組化結(jié)果，診斷為：乳腺Rosai-Dor fman病。

3 討論

Rosai-Dor fman病是在1969年首先被Rosai和Dor fman描述并報(bào)道，因此而命名，又稱為伴巨大淋巴結(jié)病竇組織細(xì)胞增生癥[1]。最初報(bào)道的病例均發(fā)生在淋巴結(jié)，典型的臨床表現(xiàn)是頸部無痛淋巴結(jié)腫大，并伴有低熱、血沉增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，組織病理學(xué)可見腫大淋巴結(jié)內(nèi)竇組織細(xì)胞增生，胞質(zhì)內(nèi)含有完整的淋巴細(xì)胞。此病逐漸被認(rèn)識(shí)后，發(fā)現(xiàn)發(fā)生在淋巴結(jié)的病例只占62.5%，有37.5%發(fā)生在結(jié)外組織。其中，后者最常見于面部皮膚和鼻部，其次為骨骼。發(fā)生在乳腺組織的RDD非常罕見，國內(nèi)僅報(bào)道16例[2-3]，在檢索出的病例中，其中3例發(fā)生在乳房皮膚，因臨床表現(xiàn)與乳腺腫塊類似而被報(bào)道[4-6]。

圖1 鏡下見深藍(lán)染區(qū)與淡粉染區(qū)相間（HE染色，×100）圖2 竇組織細(xì)胞內(nèi)可見數(shù)個(gè)淋巴細(xì)胞伸入（箭頭所示）（淡染區(qū)，×400）Figure1 the structurewith lightand dark appearanceunderm icroscope(HE stain,×100)Figure2 Several lymphocytesemperipolesis in histocytes(lightarea,×400)

圖3 左側(cè)箭頭示伸入的漿細(xì)胞，右邊箭頭示伸入的淋巴細(xì)胞（淡染區(qū)2，×400）圖4 見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（深染區(qū)，×400）Figure3 The leftarrow mark:plasmocytesemperipolesis;the right arrow mark:lymphocytesemperipolesis(lightarea2×400)Figure4 A largenumberof lymphocytesand plasmocytes(dark area,×400)

圖5 組織細(xì)胞胞漿陽性（S-100，×400）圖6 組織細(xì)胞胞膜陽性（CD163，×400）Figure5 Cytoplasm positiveof histocytes(S-100,×400)Figure6 Cytomembrane positiveof histocytes(CD163,×400)

乳腺Rosai-Dor fman病可以是原發(fā)于結(jié)外的獨(dú)立病變，也可伴有淋巴結(jié)腫大。上述檢索出的患者中，有3例除了乳腺組織內(nèi)腫塊外，同時(shí)有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大[7-9]。本病好發(fā)于女性，個(gè)別發(fā)生于男性[10-11]，年齡約在40～60歲，大多數(shù)患者的發(fā)病年齡高于原發(fā)于淋巴結(jié)的RDD。本文報(bào)道的病例即發(fā)生在60歲的老年女性，以乳腺組織內(nèi)腫塊為原發(fā)，雖然伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，但僅在乳腺腫塊內(nèi)診斷為Rosai-Dor fman病，淋巴結(jié)病理為慢性炎癥。

臨床上乳腺RDD常表現(xiàn)為局部緩慢生長的無痛性腫塊，病程長短不一，部分可持續(xù)多年，腫塊質(zhì)地硬，邊界可清楚或不清，腫塊表面皮膚多正常，也有與皮膚粘連固定的病例。部分患者可在乳腺腫塊切除術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)原部位復(fù)發(fā)。在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)上不易與乳腺癌等其他良惡性腫瘤鑒別，常被誤診為乳腺癌、各種慢性炎性疾?。ㄈ缛庋磕[性乳腺炎、漿細(xì)胞乳腺炎）、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、淋巴瘤等，最終確診需行病理組織活檢。

病理上乳腺RDD腫塊標(biāo)本肉眼觀，常質(zhì)地硬，邊界不清，剖面呈灰白色或灰黃色，與乳腺癌腫塊的標(biāo)本相類似，不能分辨。在低倍鏡下，可見病變由淡染區(qū)與深染區(qū)交錯(cuò)組成，深染區(qū)主要由增生的淋巴細(xì)胞、彌漫或散在的漿細(xì)胞組成，可有淋巴濾泡形成。淡染區(qū)可見成片的梭形細(xì)胞及多邊形組織細(xì)胞，形成模糊的席紋狀排列。最典型的特征是許多增生的組織細(xì)胞胞質(zhì)中可見完整的淋巴細(xì)胞，并可有漿細(xì)胞等，淋巴細(xì)胞較多時(shí)會(huì)沿著胞質(zhì)周邊分布，呈淋巴細(xì)胞的伸入運(yùn)動(dòng)或被吞噬現(xiàn)象。這個(gè)特征具有很大的診斷價(jià)值。但部分報(bào)道顯示，在乳腺RDD中，這種特征性的現(xiàn)象并不多見[3]。因此，當(dāng)乳腺RDD標(biāo)本的組織學(xué)形態(tài)不典型（如特征性的組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞伸入現(xiàn)象不明顯）、出現(xiàn)纖維化、細(xì)胞異型性明顯時(shí)，應(yīng)多切片、多點(diǎn)取材，仔細(xì)觀察和尋找特征性的伸入現(xiàn)象，以防誤診為乳腺癌等其他疾病。在低倍鏡下，深淺相間的組織學(xué)特征以及不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀分布特點(diǎn)，也是診斷的重要線索。另外，免疫組化中，大多數(shù)組織細(xì)胞S-100蛋白表達(dá)強(qiáng)陽性，CD68也呈陽性，不表達(dá)CD1a，這都有助于明確診斷[10-11]。

目前，乳腺RDD與其他結(jié)外RDD一樣，具體病因尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，第一，可能與特殊病毒感染有關(guān)（如EB病毒、人皰疹病毒6等）；第二，可能與患者自身免疫系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。但均尚未得到證實(shí)。近年來，有越來越多的報(bào)道提示RDD可能與自身免疫性疾病有關(guān)，其中，2012年報(bào)道的2例乳腺RDD同時(shí)伴有IgG4相關(guān)硬化性疾病[12-13]，作者認(rèn)為，兩種疾病在形態(tài)學(xué)上有重疊，但兩者之見存在怎樣的聯(lián)系，還需進(jìn)一步研究。

在治療上，對(duì)于孤立型的乳腺RDD，多主張手術(shù)切除，既能明確診斷又能切除病變。但部分病例具有侵襲性，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，單純腫塊切除可能并不能完全控制疾病的發(fā)展，本病因患者家屬的要求做了單純?nèi)榉壳谐g(shù)，手術(shù)范圍較大，臨床上可結(jié)合患者具體情況作為參考，但并不推薦。對(duì)于伴有其他系統(tǒng)疾病的RDD，可采用手術(shù)、免疫調(diào)節(jié)、激素、抗生素、化療以及放療等綜合治療[2]。但化療對(duì)乳腺RDD的效果不如對(duì)淋巴結(jié)RDD那樣顯著。有使用干擾素治療乳腺RDD的報(bào)道，但其效果仍需進(jìn)一步研究。總之，由于RDD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，對(duì)于可切除病灶的患者，仍主張采用以外科手術(shù)為主的綜合治療。為探尋該病的病因，尋求更佳的治療方案，我們?nèi)孕枥^續(xù)隨訪，并積累更多的臨床資料，以待進(jìn)一步研究。

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The clinicalpathology analysisof RosaiDorfman disease of breast

Wang Ying,Sun He-qing,Chen Fei
(Departmentof Breast,A ffiliated Hospitalof Yangzhou University,Yangzhou FirstPeople’s Hospital,Yangzhou,Jiangsu,225001,China)

Objective To investigate the clinicopathological feature of RosaiDorfman disease of breast.Methods One case of RosaiDorfman disease of the breastwas analyzed using hematoxylin-eosin stain and immunohistochemicalstaining.Themorphological featuresand immunophenotypewere observed by lightmicrocscopy,accompanied with a review of the literature.Results This disease isanalogous to breast cancer in clinical and pathological feature.Butwe can see the structurewith light and dark appearance underm icroscope.The histocytes hyperplasia in the light area and then become to foam cellsand sinushistiocytes.In the dark area,thereare a largenumber of lymphocytesand plasmocytes,severalatypical lymphocytesmay be seen.Conclusion RosaiDorfman diseaseof breastis very rare,it isbelonged to extranodalRDD.Itmay be confused by breastcancer and several kinds of inflammatory diseases of breast.The characteristic histocytes and emperipolesis could be seen undermicroscope,this is the importantclue in diagnosisof RosaiDorfman disease in breast,then help us to avoidmisdiagnosis.

Breast;Rosai-Dorfman disease;Diagnosis;Immunohistochem istry

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.010