劉小華，陳金劍，陳福燈

（龍巖市第二醫(yī)院頭頸乳腺外科，福建 龍巖 364000）

不同甲狀腺切除術式對于甲狀旁腺的保護作用研究

劉小華，陳金劍，陳福燈

（龍巖市第二醫(yī)院頭頸乳腺外科，福建 龍巖 364000）

目的 甲狀腺切除術不同術式的甲狀旁腺損傷程度尚存在爭議，如何保護手術過程中的甲狀旁腺功能對患者預后有重要意義。方法 研究者回顧性納入了1 264例首次接受甲狀腺切除術治療患者，并匯總了其臨床資料，評估了全切組、雙次組、一側+對側組、全切+清掃組四種手術方式中的甲狀旁腺損傷事件（低血鈣、癥狀性低鈣血癥及低PTH），并分析了術中甲狀腺保護方式的重要性。結果 全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術具有最高的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率（P＜0.05），而術中納米碳使用及傳統(tǒng)甲狀旁腺識別對于保護甲狀旁腺具有重要的臨床意義。結論 甲狀腺切除術手術范圍越大，甲狀旁腺功能約容易受到影響，術中保護甲狀旁腺對于預防甲狀旁腺功能低下有積極意義。

甲狀腺切除術；甲狀旁腺；保護作用

近年來中國甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，而無論良性甲狀腺疾病，還是惡性甲狀腺病變，手術切除都是可選的治療方案之一[1-2]。更重要的是，國內外甲狀腺外科手術指南有關外科切除（尤其是全切除與部分切除的取舍）治療的內容及臨床治療的規(guī)范化趨于完善，使得包括全甲狀腺切除術、雙甲狀腺次全切除術在內的多種甲狀腺切除術式比率明顯升高[3-4]。雖然甲狀腺手術切除在多種甲狀腺疾病取得了理想的療效，但手術可能導致的潛在不良事件也限制了手術治療的適用范圍，其中甲狀旁腺功能低下是甲狀手術切除后最為嚴重的臨床并發(fā)癥，尤其是對于接受甲狀腺全切/近全切除術治療的患者，能否預防甲狀旁腺功能低下往往決定了患者的預后好壞[5]。

雖然術后甲狀旁腺功能低下在多種甲狀腺切除術式及多種甲狀腺疾病中均有報道，但其發(fā)生比例尚存在爭議，且對于“甲狀腺疾病的惡性程度與手術方式如何影響術后甲狀旁腺功能低下”這個問題，學界缺乏足夠的臨床證據(jù)。另一方面，術后護理對于甲狀旁腺功能低下亦有重要意義，因此，有必要探索各個因素在甲狀旁腺功能低下防治中的作用及權重[6-7]。

為了解答上述問題，我們回顧性總結了本科2013年1月～2016月1月期間1 264例患者的臨床資料（所有患者均為首次接受甲狀腺切除術治療），以比較四種甲狀腺外科切除術式中甲狀旁腺功能低下相關事件發(fā)生率的異同，評估保護情況，并探索防治術后甲狀旁腺功能低下的具體措施。

1 資料與方法

1.1 入組標準 所有入組患者均接受甲狀腺手術切除治療前均無甲狀腺手術病史，且手術相關信息、臨床病例資料及術后隨訪完整。甲狀腺切除術式包括：全甲狀腺切除術（全切組）、雙甲狀腺次全切除術（雙次組）、一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術（一側+對側組）、全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術（全切+清掃組）。

1.2 患者樣本 1 264例患者中，女1 106例，男254例，平均年齡（45.6±8.8）歲。

1.3 手術方式 1 264例患者術前均接受甲狀腺及頸部淋巴結彩色多普勒超聲檢查，以確認患者是否符合手術適應證。若患者病理檢查發(fā)現(xiàn)患者存在甲狀腺功能亢進或患者確診甲亢，需治療恢復患者甲狀腺功能水平穩(wěn)定后繼續(xù)完成術前碘準備步驟（傳統(tǒng)方法），然后接受相應的外科切除術手術治療。若患者出現(xiàn)甲狀腺炎相關的甲狀腺毒素血癥，需完成快速碘準備，準備完成1周后進行手術。所有患者術后補鈣，包括靜脈補鈣（0.9%氯化鈉溶液500mL+葡萄酸鈣6～8 g）或常規(guī)口服補鈣（碳酸鈣+骨化三醇）。

根據(jù)回顧性資料，患者所有手術方式概括如下。

1.3.1 全甲狀腺切除術 用于雙葉甲狀腺癌、峽部甲狀腺癌、多發(fā)病灶的甲狀腺癌、癌灶直徑＞4 cm、單側甲狀腺癌伴家族病史或放射線接觸史、一側甲狀腺癌伴對側甲狀腺結節(jié)硬化、甲狀腺癌伴遠處轉移或局部淋巴結轉移、髓樣癌或低分化癌、癌癥累及其他組織（喉返神經(jīng)、食道或氣管）的患者?；颊呓邮苋砺樽砗笕⊙雠P位，墊高肩部，手術中充分顯露雙側甲狀腺后切斷甲狀腺峽部，并切除甲狀腺側葉。

1.3.2 雙甲狀腺次全切除術 用于單一病灶的微小癌（直徑＜1 cm），病理檢查示無頸部淋巴結轉移，且癌灶未累及其他組織（氣管、神經(jīng)或食道）的患者?；颊呓邮苋砺樽砗笕⊙雠P位，墊高肩部，手術中切開雙側舌骨下肌肉，充分游離甲狀腺后，采用楔形法外科切除甲狀腺大部分前側腺體，注意保存背側甲狀腺后組織包膜和腺體，使用相同的方法切除對側腺體。

1.3.3 一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術 用于一側癌灶對側單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，位置比較局限且具有強烈的保留腺體愿望的患者。患者接受全身麻醉后取仰臥位，墊高肩部，手術中充分游離甲狀腺后，以全甲狀腺切除術法切除一側甲狀腺，使用對側甲狀腺部分切除術方法完成對側甲狀腺切除。

1.3.4 全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術 適用于考慮全甲狀腺切除術且病情嚴重，確診中央?yún)^(qū)淋巴結淋巴結轉移或需預防淋巴結轉移的患者。全甲狀腺切除術方式同常規(guī)，中央淋巴結清掃術清掃范圍包括氣管前淋巴結與氣管旁淋巴結，以及Delphian淋巴結（喉前淋巴結）。

1.4 觀察指標 收集所有患者術前、術后第1天、術后第4天的血清鈣、甲狀旁腺激素（PTH）資料，并確定患者術后是否出現(xiàn)低鈣癥狀（面部及肢體麻木等）。統(tǒng)計患者不同甲狀腺手術方式中的術中納米碳鑒別甲狀旁腺情況、甲狀旁術中腺識別率、術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率（甲狀旁腺激素/PTH低下、低血鈣、癥狀性低鈣血癥）。所有患者術后均預防性服用鈣劑，另外，若患者出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥時，需補充鈣劑（口服或靜脈給藥）。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用描述性分析處理患者一般資料及手術方式。應用SPSS 16.0軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術情況及甲狀腺各類型疾病比例 1 264例患者中，全甲狀腺切除術696例、雙甲狀腺次全切除術301例、一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術164例、全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術103例；1264例患者中，術中納米碳使用例數(shù)713例，術中甲狀旁腺識別例數(shù)1 093例。

術后病理確診的甲狀腺疾病分型如下：乳頭狀癌152例；乳頭狀癌合并結節(jié)性甲狀腺腫847例；乳頭狀癌合并甲狀腺炎224例；乳頭狀癌合并結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎24例；髓樣癌4例（含2例髓樣癌伴乳頭狀癌，1例髓樣癌伴結節(jié)性甲狀腺腫，1例髓樣癌伴乳頭狀癌及結節(jié)性甲狀腺腫）。部分患者存在伴發(fā)疾病，但這部分患者伴發(fā)疾病種類、發(fā)病率與甲狀腺癌發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義。

另外，1 264例患者中雙葉甲狀腺癌294例（25.7%）。臨床檢查未確診，但快速病理檢查或石蠟病理確診的甲狀腺癌（意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌）共66例（6.3%），這部分患者中行全切除術的51例（77.3%），近全切除術12例（18.2%），一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術3例（4.5%）。

2.2 甲狀腺癌手術術后血鈣 回顧性資料顯示，相比于其他三種手術方式（全甲狀腺切除術、雙甲狀腺次全切除術、一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術），全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術術后血鈣平均水平最低（P＜0.05）,見表1。

2.3 甲狀腺癌手術癥狀性低鈣血癥發(fā)生率 回顧性資料顯示，相比于其他三種手術方式（全甲狀腺切除術、雙甲狀腺次全切除術、一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術），全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術具有最高的癥狀性低鈣血癥發(fā)生率（P＜0.05）,見表2。

表1 術后血鈣情況[n（%）]Table1 Postoperative blood calcium[n(%)]

表2 術后低鈣血癥發(fā)生率[n（%）]Table 2 Postoperative incidenceof hypocalcem ia[n(%)]

2.4 甲狀腺癌手術癥狀性低血PTH發(fā)生率 回顧性資料顯示，相比于其他三種手術方式（全甲狀腺切除術、雙甲狀腺次全切除術、一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術），全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術具有最高的低血PTH發(fā)生率（P＜0.05）,見表3。

表3 術后癥狀性低血PTH發(fā)生率[n（%）]Table 3 Postoperative symptomatic hypothyroidism PTH incidence[n(%)]

2.5 術中甲狀旁腺保護措施與低血PTH發(fā)生率 入組患者的術中甲狀旁腺保護措施包括術中納米碳使用（56.41%，713例），術中甲狀旁腺識別（86.47%，1 093例）。統(tǒng)計結果顯示，術中納米碳使用與術中甲狀旁腺識別均能降低低血PTH發(fā)生率（P＜0.000 1），因此，這些方式可以保護甲狀旁腺,見表4。

表4 術中甲狀旁腺保護措施與低血PTH發(fā)生率Table4 Intraoperative parathyroid protectionmeasuresand low blood PTH incidence

3 討論

通過回顧性分析，我們證實了不同甲狀腺切除術式對具有不同的術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率，其中全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術的術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率最高，而一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術能更好的保護甲狀旁腺，即手術范圍越大，越容易損傷甲狀旁腺。另外，在術中積極保護甲狀旁腺能夠顯著降低術后甲狀旁腺相關癥狀，而術中納米碳使用與術中識別甲狀旁腺是可行的兩個方式。

在甲狀腺疾病的手術治療中，全甲狀腺切除術是最常用的術式，無論美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南、歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA），還是中國甲狀腺協(xié)會（CTA）均推薦全甲狀腺切除術作為甲狀腺癌首選的規(guī)范治療，而對于病情嚴重且伴有淋巴結轉移的患者，基于全甲狀腺切除術加用中央淋巴結清掃術能進一步改善預后，因此全甲狀腺切除術在臨床廣泛推廣[8-10]。但多項研究均提示，全甲狀腺切除術術后往往存在甲狀旁腺功能受損相關事件，我們的統(tǒng)計結果也證實，全甲狀腺切除術具有較高的甲狀旁腺損傷率，且中央淋巴結清掃術這種擴大手術范圍的方式更提高了甲狀旁腺損傷風險，表現(xiàn)在血鈣低、低血高血癥發(fā)病率及低血PTH等。更重要的是，我們發(fā)適當控制手術范圍，可以有效保護甲狀旁腺，例如，雙甲狀腺次全切除術與一側甲狀腺切除術+對側甲狀腺部分切除術的甲狀旁腺功能減低相關不良事件均顯著低于全甲狀腺切除術?；谏鲜鲑Y料，我們建議對高危組患者，仍有必要進行甲狀腺全切除術，甚至是全甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術。而低危組患者應考慮甲狀腺腺葉部分切除術，中危組患者則視情況而定，盡量避免全甲狀腺切除術。

而無論何類甲狀腺切除術，術中對于甲狀旁腺的鑒別與保護均有重要的診療意義。甲狀腺炎腺體組織質地較韌，表面具有豐富的血管，因此術中極易發(fā)生滲血現(xiàn)象，造成手術視野模糊，這加大了甲狀旁腺的辨認和原位保留的難度[11-13]。若患者罹患結節(jié)性甲狀腺腫（例如結節(jié)彌漫多發(fā)），其甲狀旁腺體表面多不平整，且患者的甲狀旁腺可能發(fā)生移位，經(jīng)常進入結節(jié)之間脂肪組織中，因此手術者難以準確鑒別甲狀旁腺位置并完成位保留。因此，在手術過程中，部分患者的甲狀旁腺很難被識別，這在我們的研究資料中也有相當一部分比例。我們在手術過程中識別并保護甲狀旁腺的方法有如下三種：①上位甲狀旁腺解剖位保護，即“脫帽法”，在完成上極位置手術時先離斷甲狀腺上動脈前支，隨后拉開上極并保護甲狀腺上動脈后支，仔細分離保護甲狀旁腺；②下位甲狀旁腺血運保護，即盡量使用傳統(tǒng)手術器械銳性分離下位血管；③術中甲狀旁腺素監(jiān)測，若術中懷疑甲狀旁腺受損，應立即確定甲狀旁腺素水平[14-15]。

以上幾種甲狀旁腺方式更多依賴的是醫(yī)生個人經(jīng)驗，對于手術初學者，我們研究提示，術中納米碳使用能夠幫助術者確定甲狀旁腺，保護患者甲狀旁腺功能，這與已往的研究相符。具體操作為：使用納米級碳顆粒制成的混懸液（直徑約為150 nm），迅速注射入甲狀腺上，巨噬細胞吞噬顆粒后可使組織呈現(xiàn)黑色，從而確定甲狀旁腺附件淋巴組織，使術者在切除淋巴組織時不傷及甲狀旁腺。

綜上所述，甲狀腺手術方式應盡可能控制操作范圍，這樣能夠最大限度的保護甲狀旁腺，而傳統(tǒng)的甲狀腺識別及保護方式亦有積極得甲狀旁腺保護臨床意義，同時，使用納米級碳等新興診療技術可以進一步降低手術相關甲狀旁腺損傷。

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Protectiveeffectsof different thyroidectomy on parathyroid gland

Liu Xiao-hua,Chen Jin-jian,Chen Fu-deng
（Departmentof Neck and BreastSurgery,The Second Hospitalof Longyan,Longyan,Fujian,364000,China）

Objective To investigate the degree of parathyroid injury in different surgical procedures of thyroidectomy,and how to protect the prognosis of patientswith thyroid function during operation.Methods The investigators retrospectively included 1 264 patientswho underwent thyroidectomy for the first time and summarized their clinical data.Four surgical procedureswere performed in all-cut group,double-group,lateral+contralateral group,total resection+(Hypocalcemia,symptomatic hypocalcemia and low PTH),and analyzed the importance of intraoperative thyroid protection.Results Total thyroidectomy and central lymphadenectomy had the highest incidence of hypoparathyroidism(P＜0.05),and intraoperative use of nano-carbon and traditional parathyroid gland identification for the protection of parathyroid gland has important clinical significance.Conclusion The greater the scope of thyroidectomy surgery,parathyroid function is likely to be affected,intraoperative protection of parathyroid gland for the prevention of hypopyroidism hasa positive significance.

Thyroidectomy;Parathyroid;Protectiveeffect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.008