官計，謝建平，胡可芹，盧茸

（1.川北醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，四川 南充 637000）

基于職業(yè)核心勝任力的5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建構(gòu)

官計1，謝建平2，胡可芹1，盧茸1

（1.川北醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，四川 南充 637000）

目的 建構(gòu)基于職業(yè)核心勝任力的5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系。方法 以質(zhì)性研究為基礎(chǔ)，分析并建構(gòu)全科醫(yī)師職業(yè)核心能力模型，在此基礎(chǔ)上，以能力本位理論、綜合課程理論為指導(dǎo)，使用DACUM課程開發(fā)模式對課程體系進行設(shè)計。結(jié)果 經(jīng)質(zhì)性分析、因子分析，建構(gòu)了含4個能力類別，12個能力標準項的全科醫(yī)師職業(yè)核心能力模型，并據(jù)此設(shè)計了包括顯性課程，隱性課程兩大模塊，公共課程、基礎(chǔ)課程、方法課程、實踐課程4個二級模塊，必修、選修兩個層次，共計57門專業(yè)組成的課程結(jié)構(gòu)，同時規(guī)劃了具體的教學(xué)內(nèi)容和要求，設(shè)置了以發(fā)展學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為核心的教學(xué)實施方案以及多元化發(fā)展性評價機制，形成完整的基于職業(yè)核心勝任力的5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系。結(jié)論 培養(yǎng)和確保全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生具有完備的職業(yè)核心能力是我國醫(yī)療教育改革的重要目的，更是人民群眾對基本醫(yī)療服務(wù)的迫切需求，因此，建構(gòu)本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系要遵循以職業(yè)核心勝任力為基礎(chǔ)，以能力為本為指導(dǎo)思想，切實保證學(xué)生社會、專業(yè)、個人能力的全面提升。

全科醫(yī)師；課程體系；能力本位；職業(yè)勝任力

全科醫(yī)師（general practitioner,GP）制度是我國新時期醫(yī)療改革的重要舉措之一，是實現(xiàn)“人人享有基本預(yù)防、保健、診療、康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”之目標，切實解決群眾看病難、貴問題的根本路徑[1]。建構(gòu)科學(xué)、高效的課程體系，大量培養(yǎng)合格GP已成為當前我國高等醫(yī)學(xué)院校最為首要的工作內(nèi)容之一。2009年，教育部在《教育部衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》指出，醫(yī)學(xué)院校要構(gòu)建人文社會科學(xué)、自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系；建立以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)模式[2]。2010年，21世紀全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會在《21世紀醫(yī)學(xué)教育展望報告》中也明確提出，新世紀醫(yī)學(xué)教育應(yīng)以提高學(xué)生必備職業(yè)勝任能力作為教育目標，以課程設(shè)置為教育手段，保證為臨床輸送具有合格專業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，以滿足患者的健康需求[3]。目前5年制本科全科醫(yī)學(xué)教育是我國培養(yǎng)全科醫(yī)師重要的實驗?zāi)Ｊ街?，但實踐中存在著“課程設(shè)置分散，硬性灌輸，目標不明”等問題。本課題組在建構(gòu)全科醫(yī)師職業(yè)核心勝任力模型的基礎(chǔ)上，對這一教學(xué)模式進行整體課程體系建構(gòu)，旨在為進一步發(fā)展本科全科醫(yī)學(xué)教育提供新型借鑒思路。

1 資料與方法

1.1 訪談資料 ①任意抽取四川醫(yī)科大學(xué)、新疆醫(yī)科大學(xué)、西安醫(yī)學(xué)院、西北醫(yī)科大學(xué)、四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院、川北醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)樣本42人，以目的抽樣法抽取擔(dān)任全科醫(yī)學(xué)專業(yè)授課任務(wù)教師33人、醫(yī)教部全科醫(yī)學(xué)教育負責(zé)人6人、醫(yī)學(xué)教育學(xué)專家3人。樣本年齡32～68歲，平均（46.06±7.81）歲；其中男性20人，女性22人；博士后3人，博士17人，碩士17人，本科5人；高級職稱21人，副高級15人，中級6人。②以分層抽樣法在南充市、綿陽市、成都市抽取城、鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各3家，以隨機數(shù)字法在每家機構(gòu)抽取3名執(zhí)業(yè)時間均＞3年的全科醫(yī)師48人。樣本年齡25.5～50歲，平均（32.45±8.09）歲；其中男性27人，女性21人；碩士1人，本科14人，大專27人，中專6人；高級5人，副高級職稱9人，中級21人，初級13人。所有入選樣本均了解訪談性質(zhì)、目的及方式，自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)性訪談 本研究分別通過南充市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)倫理委員會，川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準。就全科醫(yī)學(xué)職業(yè)核心勝任力向指、內(nèi)涵及5年制本科全科醫(yī)學(xué)課程設(shè)置相關(guān)問題，以質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)對訪談提綱進行設(shè)計，經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)5名專家修訂成稿。2012年6月～2012年10月始實施半結(jié)構(gòu)式深度訪談，單位樣本訪談為1～3次，30～90min/次，平均訪談（70.52±5.49）min；訪談全程錄音，結(jié)束后即時轉(zhuǎn)為word文檔，對談話中樣本出現(xiàn)的停頓、特殊語調(diào)等一并記錄備用。

1.2.2 文獻檢索 通過對pubmed、知網(wǎng)、萬方、維普等文獻庫近5年的文獻檢索，整理、歸納有關(guān)全科醫(yī)學(xué)職業(yè)核心勝任力、全科醫(yī)學(xué)課程設(shè)置方面的研究觀點、結(jié)論、方式，作為本課題建構(gòu)全科醫(yī)師職業(yè)核心能力模型的借鑒資料和依據(jù)。

1.2.3 設(shè)置課程體系建構(gòu)路徑

（1）設(shè)置原則。根據(jù)建構(gòu)的全科醫(yī)師職業(yè)核心能力模型確定課程體系設(shè)置原則：①能力為本。要充分滿足全科醫(yī)師的職業(yè)需求，提高其醫(yī)療水平以及主動掌握和應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識、技能的能力。②全面原則。完善學(xué)生綜合素質(zhì)，使其具備承擔(dān)預(yù)防、保健、診療、康復(fù)四方面基本醫(yī)療服務(wù)和公共服務(wù)的能力。③前瞻原則。要使課程和具體教學(xué)內(nèi)容具有靈活性和拓展性，以適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)教育以及服務(wù)需求的發(fā)展和變化。

（2）設(shè)置思路。①以能力本位理論為指導(dǎo)思想，以DACUM課程開發(fā)模式[4]為工具進行課程體系建構(gòu)。②以全科醫(yī)師職業(yè)核心能力模型要素為基礎(chǔ)，對學(xué)生進行素質(zhì)分析，以確定課程設(shè)置目標和具體課程設(shè)置。③根據(jù)綜合課程理論對課程進行模塊組合，形成模塊+層次的課程結(jié)構(gòu)。同時規(guī)劃具體的教學(xué)內(nèi)容。④以發(fā)展學(xué)生自主學(xué)習(xí)為宗旨，實施多元化教學(xué)。⑤將教學(xué)、實踐、主動學(xué)習(xí)形成統(tǒng)一體建構(gòu)發(fā)展性評價機制，見圖1。

圖1 5年制全科醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置思路框架Figure 1 Five-year system of generalpractice course

1.3 資料分析 所有訪談資料均經(jīng)2人核對、檢查后輸入質(zhì)性研究分析軟件Nvivo 8進行分析。采用主成分分析法提取因子，以最大方差旋轉(zhuǎn)法對模型條目進行探索性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師職業(yè)核心力模型建構(gòu) 以扎根理論研究法[5]對訪談資料進行編碼、提煉、歸納等分析，同時借鑒相關(guān)研究文獻，析出主題：“實現(xiàn)社區(qū)預(yù)防、保健、診療、康復(fù)全面高效醫(yī)療服務(wù)的職業(yè)能力”。基于該主題，以主成分分析法選取特征值大于1的的因子，經(jīng)多次正交旋轉(zhuǎn)，刪除內(nèi)容不一致，因子載荷＜0.4，雙因子載荷均＞0.4者，最后獲得特征值＞1，獨立因子載荷＞0.5的項目12個，共提取4個因子項，累積方差貢獻率79.785%，由此建構(gòu)全科醫(yī)師職業(yè)核心力模型，見圖2。

圖2 全科醫(yī)師職業(yè)核心力模型建構(gòu)Figure2 The construction of occupationalcore forcemodel for generalpractitioners

2.2 5年制全科醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置 本次研究是對高等醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)課程體系進行設(shè)置，內(nèi)容主要涉及課程體系目標，結(jié)構(gòu)和內(nèi)容以及實施和評價。該課程體系是以理論、實踐一體化教學(xué)方針為宗旨，以科學(xué)的課程設(shè)計方法建構(gòu)出的一個課程框架。而課程具體的教學(xué)時間、教學(xué)順序等則由各院校根據(jù)實際情況自行安排。不在本文設(shè)置之列。

2.2.1 課程體系目標確立 根據(jù)本課題建構(gòu)的全科醫(yī)生職 業(yè)核心能力模型，以DACUM模式進行確立，見表1。

表1 全科醫(yī)師DACUM課程目標Table1 Generalpractitioner DACUM coursegoal

2.2.2 課程體系的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容設(shè)計 基于課程體系目標，按綜合課程理論的方法將課程結(jié)構(gòu)首先設(shè)計兩個基本模塊，即顯性課程和隱性課程[6]。在此基礎(chǔ)上，將顯性課程在劃分為以培養(yǎng)泛職業(yè)化能力為導(dǎo)向的公共課程，以培養(yǎng)專業(yè)技能能力為主導(dǎo)的方法課程，以培養(yǎng)專業(yè)理論知識能力為主導(dǎo)的基礎(chǔ)課程，以實現(xiàn)理論轉(zhuǎn)化實踐能力為導(dǎo)向的臨床實踐課程，以提高學(xué)生綜合素質(zhì)為主導(dǎo)的課程四個二級模塊。最后將每一個模塊分為必修和選修兩個層次。形成模塊→層次的雙層課程結(jié)構(gòu)，這一結(jié)構(gòu)的核心是顯性課程中的基礎(chǔ)課程，重點是方法課程和臨床實踐課程，公共課程為輔助課程，而隱形課程則作為外圍課程，在其他課程中實施滲透教學(xué)，從而形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一，功能相補的有機整體性課程安排。在此基礎(chǔ)上，制定詳細的教學(xué)大綱，對每一門課程的教學(xué)目標進行細分，進而構(gòu)成明確的課程內(nèi)容和具體要求，見表2。

表2 課程體系的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容設(shè)計Table 2 The structureand contentof the curriculum system

2.3 課程體系的實施 課程實施是教師、學(xué)生將課程計劃實施于教學(xué)的實踐活動過程，本研究將其分為三個部分，第一是課程的教學(xué)進度安排。根據(jù)能力本位理論，首先要夯實學(xué)生的職業(yè)基本素質(zhì)，即將基礎(chǔ)學(xué)科安排在學(xué)習(xí)的初期階段；其次是以職業(yè)能力模型要素為核心，提升學(xué)生的職業(yè)核心能力，即將方法類學(xué)科安排在學(xué)習(xí)的中后期。第二是課程實施的模式，即以發(fā)展學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為宗旨，采用效率高、成本低、具有延伸性、多層次特點的教學(xué)技術(shù)，結(jié)合多模式教學(xué)方法，貫徹執(zhí)行既定的課程目標和教學(xué)要求。第三是建立多元化的教學(xué)保障機制，包括科學(xué)合理的教學(xué)管理機制，質(zhì)量優(yōu)秀、數(shù)量穩(wěn)定、拓展性強的的教師隊伍以及多學(xué)科聯(lián)合導(dǎo)師小組，確保課程實施的順利開展，見圖3。

圖3 課程體系的實施Figure 3 The implementation of the curriculum system

2.4 課程體系的評價 課程體系評價是對課程體系目標實現(xiàn)程度的評估過程，其需要貫穿于課程體系建構(gòu)的整體，本課題對評價層面的架構(gòu)遵循以下幾點原則：①發(fā)展性。使評價成為課程體系建構(gòu)的診斷手段，不斷完善課程體系的不足。②全面性。包括對課程體系自身評價（包括課程目標、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、教學(xué)計劃等）以及課程體系實施效果（包括對學(xué)校、教師、學(xué)生以及基本醫(yī)療服務(wù)消費人群的效果）。③多元化評價主體。要涵蓋學(xué)校、教師、學(xué)生、管理者、專家學(xué)者等，實施民主評估，確保評價結(jié)果的準確。④多層次評估模式。對課堂教學(xué)，臨床教學(xué)，學(xué)生實踐能力，學(xué)習(xí)能力等進行評價。⑤多樣化評估方法。包括績效評價，調(diào)研反饋，自我評價，民主評價，階段評價，總體評價等。

3 討論

3.1 5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)性質(zhì) 5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)是我國高等醫(yī)學(xué)院校試點教改的重要內(nèi)容。是指高等院校直招應(yīng)屆高中畢業(yè)生進行全科醫(yī)師定向培養(yǎng)的模式。劉娟指出[7]，與臨床醫(yī)師相較，全科醫(yī)師是以基層為平臺為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，需要掌握的是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)為一體的寬泛的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和技能。因此，這一專業(yè)的教學(xué)性質(zhì)具有獨特性：①教學(xué)定位是培養(yǎng)能提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的全科型醫(yī)師。②教學(xué)側(cè)重點在于培養(yǎng)學(xué)生的實際工作能力。③教學(xué)要求更注重于理論和實踐相結(jié)合以及提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，其實質(zhì)是培養(yǎng)知識和技能全面發(fā)展的復(fù)合型、應(yīng)用型醫(yī)療人才。而“能力為本”則成為這一專業(yè)教學(xué)的根本性質(zhì)。

3.2 能力本位理論的內(nèi)涵 能力本位教育（competency based education，CBE）是本文的理論基礎(chǔ)，其是由美國著名心理學(xué)家Benjamins.Bloom提出的一種以對崗位職業(yè)能力的培養(yǎng)為核心進行教育計劃的制定、課程體系的開發(fā)等的新型教育理論。該理論認為，職業(yè)能力包含四個層面，即與崗位密切相關(guān)的知識層面、崗位需要的操作技巧層面、學(xué)習(xí)態(tài)度層面以及評價反饋意識層面[8]。由此可知，以CBE為指導(dǎo)思想建構(gòu)課程體系必須遵循以下原則：①需要對特定職業(yè)的核心勝任力進行全面分析；②以此為基礎(chǔ)對課程項目和計劃進行設(shè)置；③需要將能力標準目標化化并轉(zhuǎn)化為模塊課程；④注重開發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識；⑤嚴格的實施和多元化評估機制的保障。有研究進一步指出[9]，這一教育理論的應(yīng)用需要滿足兩個條件，其一是學(xué)生具備基本的崗位素質(zhì)，其二具有明確的能力培養(yǎng)標準。這為本課題指明了研究的路徑，即首先確立全科醫(yī)師職業(yè)核心能力模型，并以此為基礎(chǔ)對課程設(shè)置、安排等進行分析，從而建構(gòu)出完善基本素質(zhì)→強化崗位能力的全面性課程體系。

3.3 全科醫(yī)師職業(yè)核心力模型分析 本研究在借鑒既往研究前提下，將質(zhì)性分析及因子分析進行結(jié)合，使科學(xué)驗證與人性價值觀形成有機整體，這使該模型的建構(gòu)更具有科學(xué)性和實用性。由此而確定的全科醫(yī)師職業(yè)核心力模型的4個核心能力和12個屬項充分顯示了全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和綜合性。從整體內(nèi)涵上分析，本課題設(shè)計的模型雖然從維度、要素設(shè)定與既往研究有所不同[10]，但基本保持了與之相符的實質(zhì)要素。其獨特的優(yōu)勢在于層次更為明確，清晰，結(jié)構(gòu)簡潔，實用性更強。

3.4 5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系特點 與現(xiàn)行全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系相比，本文建構(gòu)的5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系具有以下特點：①明確了以崗位職業(yè)需求為課程體系建構(gòu)理念。作為課程體系建構(gòu)基礎(chǔ)，這一理念呈現(xiàn)出專業(yè)教育和職業(yè)能力教育雙重特點。②確立了以提高學(xué)生綜合素質(zhì)為課程體系價值觀。課程體系價值觀是建構(gòu)主體對課程體系的根本認識，其取向是指主體在課程體系過程中的價值觀念傾向性。研究認為[11]，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系的價值觀是多元化的，是教師、學(xué)生、管理者以及醫(yī)療服務(wù)消費者認知和追求的總體反映。這就使明確總體價值觀成為課程體系建設(shè)的首要任務(wù)。分析本次研究的訪談資料并借鑒既往研究觀點[12-14]，我們認為，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)，包括知識、技能、職業(yè)素質(zhì)、態(tài)度、價值取向、人文精神等應(yīng)該成為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建構(gòu)的總價值觀，以此建構(gòu)課程，不僅順應(yīng)了全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展走向，更使國家、社會、院校、個體的多元化需求得以滿足。③完善了以能力培養(yǎng)為核心的知識實踐觀。研究指出[15]，全科醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)具有特殊性，教師對其知識結(jié)構(gòu)的建構(gòu)不應(yīng)以?？?、學(xué)術(shù)見長，而是應(yīng)該注重實際應(yīng)用型知識的傳輸。此外，針對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實踐教學(xué)也要突破傳統(tǒng)的學(xué)科教育，強調(diào)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)，即為學(xué)生提供動手、表達、思考、合作等機會。本研究建構(gòu)思路與這一觀點相吻合，所有課程設(shè)置均體現(xiàn)出以學(xué)生為中心，以能力建筑為宗旨的能力本位指導(dǎo)思想。④整合了多元化實施和評價策略。課程實施是課程目標實現(xiàn)的重要保證，為此，我們設(shè)計了多層次保障機制同時以不同的教學(xué)技術(shù)和模式充分開發(fā)學(xué)習(xí)資源和過程，以確保課程計劃的實施；此外，在建構(gòu)評價機制時借鑒了的研究，以多元主體參與模式作為評價體系的結(jié)構(gòu)框架，以確保評價的準確程度。綜上所述，完成大量培養(yǎng)合格全科醫(yī)師的任務(wù)必須首先確立全科醫(yī)師職業(yè)核心勝任力的內(nèi)涵，并在能力本位教育理論的指導(dǎo)下以崗位能力需求為核心建構(gòu)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，為社會輸送合格的全科醫(yī)師。本次針對這一課程體系的建構(gòu)為理論性研究，本課題組將以此為基礎(chǔ)，對其進行進一步深入的實證研究。

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Building of the five-yearundergraduategeneral medicine course system based on vocationalcore competency

Guan Ji1,Xie Jian-ping2,Hu Ke-qin1,Lu Rong1
(1.Schoolof Nursing,North Sichuan MedicalCollege,Nanchong,Sichuan,637000,China;2.North Sichuan MedicalCollege,Nanchong,Sichuan,637000,China)

Ob jective Building a five-year undergraduate generalmedicine course system based on vocational core competency.Methods Analyzing and building a general practitioner vocational core abilitymodelbased on qualitative research aswell as using DACUM course development model to design the course system with the instruction of competency-based theory and comprehensive course theory.Results A generalpractitioner vocational core abilitymodel including four ability categories and twelve ability standard itemswas builtafter qualitative analysis and factor analysis;besides,a course structure including twomodules of dom inantcurriculum and hidden curriculum,four secondarymodulesof public courses,basic courses,methodology coursesand practice courses aswell as two levelsof required coursesand optional courseswith 57majors in totalwas designed.Meanwhile,detailed teaching contentsand requirementswere planned while a teaching implementation solution focusing on the development of students’independent learning ability and a diversified developmentevaluationmechanism was set,thus form ing a complete five-year undergraduate generalmedicine course system based on vocational core competency.Conclusion Training and ensuring thatgeneralmedicine students possess complete vocational core ability isan importantpurpose of China’smedicaleducation reform and the urgent demand of the public for basicmedical servicesaswell.Hence,the building of undergraduate generalmedicine course system mustbe based on vocational core competency,regard abilityorientation as its instructive ideology and practically guarantee comprehensive improvementof students’social,professionaland individualabilities.

Generalpractitioner;Course system;Competency-based;Vocational competency

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.001

2011年教育部人文社會科學(xué)研究一般項目（11YJA880121）；中國高等教育學(xué)會“十二五”規(guī)劃課題（重點立項11ZD005）

謝建平，E-mail：xiejp@vip.sina.com