趙德豪，沈 虹，徐 翔

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040)

·病例報(bào)告·

成人亞臨床腦電圖節(jié)律性放電3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙德豪，沈 虹，徐 翔

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040)

癲癇；腦電描記術(shù)

1 臨床資料

1.1例1， 女，65歲，主訴“反復(fù)頭暈半年”于2017年6月入院，表現(xiàn)為頭部外傷后出現(xiàn)反復(fù)起身、平躺后陣發(fā)性短陣強(qiáng)烈頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，每次發(fā)作持續(xù)15秒左右，無(wú)胸悶、肢體無(wú)力、黑矇、聽(tīng)力減退、耳鳴等不適，入院后患者長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫體位，臨床無(wú)抽搐發(fā)作、癲癇病史及癲癇家族史。入院后神經(jīng)科查體無(wú)殊，頭顱MRA發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦前動(dòng)脈輕度狹窄，Holter提示房性期前收縮10次，伴短陣房性心動(dòng)過(guò)速1次，尿常規(guī)提示尿路感染(尿白細(xì)胞15～20個(gè)/HP)，余實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查均未見(jiàn)明顯異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖(electroencephalogram， EEG)發(fā)現(xiàn)10秒以上亞臨床節(jié)律樣放電10次，其中7次為典型發(fā)放(圖1)，其中4次發(fā)生時(shí)患者在聊天，3次于淺睡眠期，另外3次為不典型發(fā)放，均為閉目休息中。臨床診斷為良性位置性眩暈，經(jīng)手法復(fù)位治療后癥狀改善出院，隨訪1年無(wú)抽搐、癲癇樣發(fā)作。

圖165歲女性耳石癥患者，與家人聊天中出現(xiàn)類似癲癇大發(fā)作樣節(jié)律波，雙側(cè)顳部為著，持續(xù)約15秒，發(fā)作后立即出現(xiàn)基本節(jié)律而無(wú)一過(guò)性腦電平坦化

1.2例2， 女，23歲，主訴“疼痛刺激后發(fā)作性意識(shí)喪失半年余”于2016年6月入院，臨床表現(xiàn)為反復(fù)劇烈下腹部疼痛刺激后立即出現(xiàn)意識(shí)喪失，每次持續(xù)1分鐘左右后自行好轉(zhuǎn)，無(wú)先兆、黑矇、胸悶、肢體抽搐、二便失禁、自傷行為及肢體無(wú)力，臨床無(wú)抽搐發(fā)作、癲癇病史及癲癇家族史。入院后神經(jīng)科查體無(wú)殊，心電圖提示竇性心律不齊，尿常規(guī)提示尿路感染(尿白細(xì)

胞10～15個(gè)/HP)，余實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查均未見(jiàn)明顯異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)10秒以上亞臨床節(jié)律樣放電4次，其中3次為典型發(fā)放， 1次為不典型發(fā)放(圖2)，均為閉目休息中。臨床診斷為反射性暈厥，未予藥物治療，囑避免疼痛刺激，隨訪1.5年無(wú)抽搐、癲癇樣發(fā)作。

圖2 23歲女性反射性暈厥患者，閉目休息中出現(xiàn)非典型發(fā)作，表現(xiàn)為有一定節(jié)律、帶切跡的delta波發(fā)放，持續(xù)約30秒

1.3例3， 男，78歲，主訴“3年內(nèi)意識(shí)喪失4次”于2010年3月入院，臨床表現(xiàn)為每次意識(shí)發(fā)作1～2分鐘后自行好轉(zhuǎn)，其中3次為解完小便后發(fā)作，1次無(wú)明顯誘因，無(wú)胸悶、先兆、肢體抽搐、肢體無(wú)力、二便失禁、自傷行為，臨床無(wú)抽搐發(fā)作、癲癇病史及癲癇家族史。入院后神經(jīng)科查體發(fā)現(xiàn)雙下肢腱反射低下，余查體無(wú)特殊，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)輕度腦萎縮及腦白質(zhì)變性，Holter提示室上性異位搏動(dòng)20次，心電圖發(fā)現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯，余實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查均未見(jiàn)明顯異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)10秒以上亞臨床節(jié)律樣放電5次，均為典型發(fā)放，其中3次為閱讀報(bào)紙中，另外2次為淺睡眠期。臨床診斷為暈厥，未予藥物治療，囑避免膀胱過(guò)度充盈，隨訪2年無(wú)抽搐、癲癇樣發(fā)作。

2 討 論

成人亞臨床腦電圖節(jié)律性放電(SREDA)最早在1981年由Westmoreland和Klass描述[1]，典型放電以單發(fā)高波幅單向尖波或慢波開(kāi)始，1至數(shù)秒鐘后出現(xiàn)頻率變快為0.5 Hz，接著1 Hz，繼而頻率增加為4～7 Hz持續(xù)、節(jié)律性正弦波樣波形，通常放電持續(xù)時(shí)間為10秒至5分鐘，平均放電時(shí)間為40～80秒，不典型為帶切跡的delta頻帶持續(xù)發(fā)放。根據(jù)Wennberg等[2-3]的報(bào)道及后續(xù)分析，不典型發(fā)放既可在夜間睡眠又可在白天清醒中監(jiān)測(cè)到。SREDA放電多數(shù)場(chǎng)合為突然結(jié)束，這種放電極其類似癲癇大發(fā)作，但放電過(guò)程不伴臨床癥狀。既往認(rèn)為出現(xiàn)頻度為0.04%，多見(jiàn)于高齡者。Zumsteg等[4]運(yùn)用低分辨率腦磁斷層掃描術(shù)(LORETA)研究過(guò)度通氣引起顱內(nèi)血管收縮對(duì)典型SREDA發(fā)放的影響，認(rèn)為其對(duì)過(guò)度通氣較敏感且發(fā)放源于大腦后部尤其是頂葉皮層分水嶺區(qū)域，同時(shí)Thomas等[5]運(yùn)用顱腦單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)分析SREDA發(fā)放患者大腦血供發(fā)現(xiàn)其大腦顳枕部具一定程度的缺血、缺氧，以上均進(jìn)一步得出了其與血管病、大腦一過(guò)性、慢性血供紊亂有一定關(guān)系。作為一種臨床罕見(jiàn)的節(jié)律性腦電發(fā)放形式，目前相關(guān)研究偏少。因該腦電發(fā)放形式檢出率過(guò)低，近年來(lái)研究多以個(gè)案報(bào)道為主，暈厥、短暫性一過(guò)性遺忘癥、顳葉癲癇、特發(fā)性全身性癲癇、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作等疾病均有報(bào)道腦電圖出現(xiàn)成人亞臨床腦電圖節(jié)律性放電現(xiàn)象[6-11]，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)正常成年人中出現(xiàn)兩側(cè)同步SREDA發(fā)放，甚至Campbell等[12]發(fā)現(xiàn)在1例77歲的左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者出現(xiàn)類似部分性癲癇發(fā)作的持續(xù)性右側(cè)大腦中央?yún)^(qū)亞臨床節(jié)律性放電，以及Dash等[13]描述了1例5歲伴有高熱驚厥病史的全身強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作患者，發(fā)作間期出現(xiàn)顳頂區(qū)非典型亞臨床節(jié)律性放電更是打破了學(xué)術(shù)界對(duì)SREDA近在成人中出現(xiàn)的既往認(rèn)識(shí)。雖然Carson等[14]報(bào)道SREDA能夠被勞拉西泮這一抗癲癇藥物所抑制，但截至目前均認(rèn)為其是與癲癇發(fā)作無(wú)關(guān)的良性腦電圖放電現(xiàn)象，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)病例及文獻(xiàn)報(bào)道。

SREDA為一種罕見(jiàn)的以類似癲癇大發(fā)作樣的腦電節(jié)律性發(fā)放為特征的腦電圖形式，目前國(guó)內(nèi)外研究較少，故各家檢出率報(bào)道不一，差異頗大[8，15]。臨床亞組分析中，Michel等[16]在一項(xiàng)較大樣本老年患者常規(guī)腦電圖研究中發(fā)現(xiàn)老年亞組SREDA檢出率為1%。我院腦電圖室自2009年7月開(kāi)展24小時(shí)動(dòng)態(tài)EEG檢查工作，至2017年7月共收集1 102例患各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者EEG資料，其中發(fā)現(xiàn)SREDA現(xiàn)象僅3例，故檢出率為0.27%，究其原因可能是各位研究者所選研究對(duì)象略有差異，Begum等[8]所開(kāi)展的SREDA現(xiàn)象研究對(duì)象與我院目前腦電圖室相關(guān)情況類似，即主要以具有神經(jīng)系統(tǒng)各類型不同疾患腦電圖為研究對(duì)象。深入分析3例患者臨床特征皆與Begum等結(jié)果類似，即SREDA通常發(fā)生在一定程度的腦功能紊亂患者中，通過(guò)一定時(shí)間的隨訪，臨床預(yù)后相對(duì)較好。3例具SREDA現(xiàn)象患者經(jīng)隨訪均無(wú)明顯癲癇發(fā)作，深度分析腦電圖發(fā)現(xiàn)SREDA放電過(guò)程中背景alpha節(jié)律不消失、發(fā)作結(jié)束后立即出現(xiàn)基本節(jié)律，與癲癇大發(fā)作結(jié)束后短暫腦電圖平坦化有明顯不同，故SREDA與腦電圖癇樣放電造成臨床肢體抽動(dòng)發(fā)作有明顯區(qū)別，尚不可認(rèn)為是癲癇發(fā)作腦電圖。3例中2例女性、1例男性，其中2例為老年，與既往認(rèn)為多見(jiàn)于老年相符。但3例患者中除1例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄外，余2例均無(wú)明確腦血管病，故SREDA與腦血管病相關(guān)性聯(lián)系依據(jù)尚不足，故需進(jìn)一步增加樣本量來(lái)觀察。從年齡上來(lái)看， 3例檢出SREDA現(xiàn)象患者均為成年患者而無(wú)青春期、兒童患者，既往的個(gè)案報(bào)道中曾有發(fā)現(xiàn)，如Nagarajan等[17]曾報(bào)道過(guò)2例兒童腦電圖SREDA發(fā)放并提出需進(jìn)一步修改SREDA定義。而關(guān)于兒童是否有真正的亞臨床節(jié)律性放電，目前國(guó)際尚無(wú)定論，因此兒童期SREDA現(xiàn)象需要進(jìn)一步探究。

SREDA發(fā)作酷似癲癇大發(fā)作的腦電特征，既往資料反映其多見(jiàn)于發(fā)作性疾病，盡管成人亞臨床腦電圖節(jié)律性放電其臨床意義未完全確定，但偏向良性的可能性較大，同時(shí)其與癲癇臨床發(fā)作無(wú)任何關(guān)系[18]。3例患者中2例出現(xiàn)睡眠中SREDA發(fā)放，F(xiàn)leming等[19]曾報(bào)道過(guò)1例48歲診斷為睡眠呼吸暫?；颊叱霈F(xiàn)少見(jiàn)的快動(dòng)眼睡眠期不典型SREDA發(fā)放，結(jié)合既往有多位學(xué)者報(bào)道，因睡眠狀態(tài)中患者本人無(wú)法描述癥狀與不適，故睡眠中的SREDA發(fā)放本身的鑒別、判讀成為一個(gè)難題，尤其是SREDA需要與癲癇患者特別是特發(fā)性全身性癲癇及額葉癲癇睡眠中出現(xiàn)的亞臨床癇樣放電相鑒別。在今后的工作研究中，應(yīng)該進(jìn)一步著眼于睡眠中SREDA的判讀和分析。進(jìn)一步進(jìn)行清醒與睡眠期對(duì)比研究，并可適當(dāng)增加腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間，如擴(kuò)展至36～48小時(shí)后SREDA在清醒與睡眠期檢出率對(duì)比研究。目前發(fā)現(xiàn)的3例中1例患者僅在清醒期出現(xiàn)腦電圖亞臨床節(jié)律樣放電，回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)Carson等[14]報(bào)道的1例具SREDA現(xiàn)象患者，通過(guò)72小時(shí)的視頻腦電監(jiān)測(cè)，同時(shí)運(yùn)用CDSA技術(shù)分析腦電波譜，發(fā)現(xiàn)SREDA在該患者清醒及睡眠中皆可監(jiān)測(cè)到，同時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間的成簇樣發(fā)放時(shí)程更長(zhǎng)。與目前腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)相比，監(jiān)測(cè)時(shí)間更長(zhǎng)，故目前該患者未在睡眠中發(fā)現(xiàn)亞臨床節(jié)律樣放電可能原因?yàn)楸O(jiān)測(cè)時(shí)間偏短，進(jìn)一步增加監(jiān)測(cè)時(shí)間，如調(diào)整至36～48小時(shí)能否增加睡眠中檢出率目前尚不得而知。

根據(jù)筆者多年腦電圖判讀經(jīng)驗(yàn)，不典型SREDA由于表現(xiàn)為以大腦頂枕部為主delta節(jié)律發(fā)放，故尚需與另一種節(jié)律波即枕區(qū)間歇性節(jié)律性delta活動(dòng)(OIRDA)相鑒別，OIRDA表現(xiàn)為一種局限于大腦后部枕區(qū)的節(jié)律性delta波發(fā)放，多數(shù)場(chǎng)合為2～3 Hz的暴發(fā)出現(xiàn)相當(dāng)規(guī)則的或大體正弦波樣的波形，常常由睜眼抑制或衰減，然而目前均認(rèn)為其與癲癇相關(guān)性比較明確[20-21]。在臨床腦電圖判讀工作中，可以發(fā)現(xiàn)OIRDA的delta波形較少帶有切跡，且通常節(jié)律性發(fā)放時(shí)程較不典型SREDA明顯短，但ORIDA間歇性節(jié)律性發(fā)放在腦電圖監(jiān)測(cè)中的頻度要明顯高于SREDA且波形節(jié)律性更強(qiáng)，故在臨床工作中需在以上幾點(diǎn)上注意鑒別。總而言之就臨床工作而言，因既往有誤診為癲癇之病例報(bào)道[22]，故臨床發(fā)現(xiàn)此類腦電圖現(xiàn)象需高度警惕，勿導(dǎo)致誤診致患者不必需地長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物。

[1] Westmoreland BF， Klass DW. Unusual variants of subclinical rhythmic electrographic discharge of adults (SREDA)[J]. Electroencephalogr Clin Neurophysiol， 1997， 102(1): 1-4.

[2] Wennberg R. Atypical SREDA in sleep[J]. Clin Neurophysiol， 2013， 124(2): 425-426.

[3] Carson RP， Abou-Khalil BW. Reply to “Atypical SREDA in sleep”[J]. Clin Neurophysiol， 2013， 124(2): 426.

[4] Zumsteg D， Andrade DM， Del Campo JM， et al. Parietal lobe source localization and sensitivity to hyperventilation in a patient with subclinical rhythmic electrographic discharges of adults (SREDA)[J]. Clin Neurophysiol， 2006， 117(10): 2257-2263.

[5] Thomas P， Migneco O， Darcourt J， et al. Single photon emission computed tomography study of subclinical rhythmic electrographic discharge in adults[J]. Electroencephalogr Clin Neurophysiol， 1992， 83(3): 223-227.

[6] Brigo F， Bongiovanni L G， Fiaschi A. Subclinical rhythmic electrographic discharges of adults and transient global amnesia: a causal or casual association?[J]. Epileptic Disord， 2010， 12(4): 321-324.

[7] Murr N， Bertoni J. A unique presentation of atypical SREDA pattern in a young healthy woman[J]. Ann Indian Acad Neurol， 2015， 18(3): 355.

[8] Begum T， Ikeda A， Takahashi J， et al. Clinical outcome of patients with SREDA (subclinical rhythmic EEG discharge of adults)[J]. Intern Med， 2006， 45(3): 141-144.

[9] Poothrikovil RP， Asmi AA， Gujjar A. Atypical presentation of subclinical rhythmic electrographic discharge of adults (SREDA) in a patient with idiopathic generalized epilepsy[J]. Neurodiagn J， 2012， 52(1): 42-53.

[10] Burakgazi E， Akbar U， Kelly J. Subclinical rhythmic electrographic discharges of adults in a patient with migraine[J]. Clin EEG Neurosci， 2012， 43(2): 165-168.

[11] Silva DF， Zanoteli E， Lima MM， et al. Subclinical rhythmic electrographic discharge in adults: an atypical evolution[J]. Arq Neuropsiquiatr， 1995， 53(2): 266-269.

[12] Campbell ZM， Kaplan PW， Edwards JC. Unilateral SREDA in a patient with stroke[J]. Clin EEG Neurosci， 2017， 48(1): 72-74.

[13] Dash GK， Sundaran S， Radhakrishnan A. Subclinical rhythmic EEG discharge of adults:“SREDA in a child”[J]. Seizure， 2013， 22(3): 246-248.

[14] Carson RP， Abou-Khalil BW. Density spectral array analysis of SREDA during EEG-video monitoring[J]. Clin Neurophysiol， 2012， 123(6): 1096-1099.

[15] Dash GK， Radhakrishnan A. What does “subclinical rhythmic electrographic discharge of adults” in EEG signify?[J]. J Clin Neurophysiol， 2013， 30(3): 255-260.

[16] Michel VHN， Ourabah Z， Boudali Y， et al. The yield of routine EEG in geriatric patients: a prospective hospital-based study[J]. Neurophysiol Clin， 2010， 40(5): 249-254.

[17] Nagarajan L， Gregory PB， Hewitt IK， et al. Subclinical rhythmic EEG discharge of adults: SREDA in two children[J]. Pediatr Neurol， 2001， 24(4): 313-316.

[18] Brigo F， Ausserer H， Nardone R， et al. Subclinical rhythmic electroencephalogram discharge of adults occurring during sleep: a diagnostic challenge[J]. Clin EEG Neurosci， 2013， 44(3): 227-231.

[19] Fleming WE， Avidan A， Malow BA. Subclinical rhythmic electrographic discharge of adults (SREDA) in REM sleep[J]. Sleep Med， 2004， 5(1): 77-81.

[20] Watemberg N， Linder I， Dabby R， et al. Clinical correlates of occipital intermittent rhythmic delta activity (OIRDA) in children[J]. Epilepsia， 2007， 48(2): 330-334.

[21] Brigo F. Intermittent rhythmic delta activity patterns[J]. Epilepsy Behav， 2011， 20(2): 254-256.

[22] Brigo F， Manganotti P， Fiaschi A， et al. Coexistence of two distinct benign EEG variants in the same subject[J]. Epileptic Disord， 2011， 13(4): 441-445.

R742.1

A

1004-583X(2017)11-0989-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.018

趙德豪，Email：zdh246@hotmail.com

2017-07-20 編輯:王秋紅