田 慧，孫 暢，王 策

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科， 河北 石家莊 050017)

·專題·

消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的配合及護(hù)理

田 慧，孫 暢，王 策

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科， 河北 石家莊 050017)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和人們對消化道早癌的逐步認(rèn)知，目前我國消化道早癌的檢出率呈上升趨勢，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)是治療消化道早期癌及癌前病變的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法，通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道早期腫瘤的效果。本文探討ESD治療消化道早期癌及癌前病變的配合及護(hù)理方法，旨在不斷提高內(nèi)鏡護(hù)理的專業(yè)化水平。

消化系統(tǒng)腫瘤;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù);護(hù)理

田慧，女，主管護(hù)師，本科學(xué)歷，消化內(nèi)鏡室護(hù)士長。全國內(nèi)鏡裝備與材料護(hù)理專業(yè)委員會委員，中國衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會內(nèi)鏡感控學(xué)組委員，河北省醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會護(hù)理學(xué)組委員。參編著作2部，發(fā)表內(nèi)鏡治療及護(hù)理相關(guān)論文6篇。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)與傳統(tǒng)開腹、開胸手術(shù)相比，能完整、大塊切除腫瘤及病灶、治療效果安全可靠。目前，ESD是治療早期消化道腫瘤及癌前病變最主要、有效的治療手段[1]。而術(shù)中、術(shù)后精心、細(xì)致、有效的護(hù)理對降低手術(shù)風(fēng)險，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量起著非常重要的作用[2]。我科自2009年開始逐步探索開展消化道黏膜病變的內(nèi)鏡治療技術(shù)，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)，近5年來，取得了迅速發(fā)展。因此，我們通過調(diào)查國內(nèi)外研究的現(xiàn)狀，就ESD技術(shù)的定義、適應(yīng)證、術(shù)前術(shù)中術(shù)后護(hù)理等方面展開綜述。

1 ESD定義

ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，治療主要針對早期消化道腫瘤和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡下通過黏膜下注射，利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的[3-5]。

2 上消化道早癌ESD適應(yīng)證

2.1食管病變 ESD治療的絕對適應(yīng)證：原位癌(T1a-EP)或者局限于黏膜固有層(T1a-LPM)。相對適應(yīng)證：術(shù)前影像學(xué)診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1a-MM或T1a-SM1(200 μm以內(nèi)的)病變。黏膜切除達(dá)3/4周以上的情形下，切除后可能發(fā)生術(shù)后狹窄，因此治療前應(yīng)充分說明以及采取措施預(yù)防狹窄。

2.2胃病變 ESD治療的絕對適應(yīng)證：直徑≤20 mm且不合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；擴(kuò)大適應(yīng)證：直徑≥20 mm且不合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤30 mm且合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤20 mm且不合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1術(shù)前評估 詢問患者病史及藥物過敏史，有無服用阿司匹林，女性是否懷孕等。協(xié)助患者做好ESD術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、血生化全項、心電圖、CT、腹部超聲、超聲內(nèi)鏡等，并輔助檢查胃鏡及病理檢查[6]。明確患者有無手術(shù)禁忌證。 科室建立評估小組，術(shù)前針對疑難病例進(jìn)行討論。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1患者準(zhǔn)備 ①對凝血功能障礙、患有心肺疾病及長期服用抗凝藥、降壓藥的患者，在治療或停用抗凝藥物7天后再進(jìn)行手術(shù)治療。②腸道病變者需在術(shù)前1天進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，并服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，直至排出清水樣便；其他病變患者需術(shù)前禁食12小時；體質(zhì)虛弱的患者術(shù)前給予靜脈營養(yǎng)支持。③囑患者口服去泡劑，以便內(nèi)鏡下觀察。給予解痙劑，解除肌肉痙攣，以利進(jìn)鏡。④術(shù)日晨常規(guī)于患者右上肢留置靜脈留置針，以便術(shù)中麻醉給藥及術(shù)后靜脈輸液。⑤取下活動義齒和首飾，并囑患者術(shù)前1天禁止吸煙，以防插管時出現(xiàn)咳嗽癥狀，影響插管[7]。同時囑糖尿病、體質(zhì)較弱及長期禁食的患者家屬備好糖塊，以防患者手術(shù)后發(fā)生低血糖[8]。

3.2.2用藥準(zhǔn)備 備好術(shù)中所需祛泡劑(西甲硅油乳劑30 ml)，去黏液的鏈霉蛋白酶，生理鹽水， 腎上腺素， 去甲腎上腺素，血凝酶，黏膜染色劑：南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的靛胭脂黏膜染色劑，濃度(0.2±0.05)% 。黏膜下注射劑: 250 ml甘油果糖注射液(或生理鹽水)+ 1 ml腎上腺素+1 ml亞甲藍(lán)注射液。并備齊急救用藥，隨時做好搶救準(zhǔn)備。

3.2.3器械準(zhǔn)備 OlympusQ260J型內(nèi)鏡及附送水管、透明帽(型號D-201-11804)、電極板、電止血鉗、奧林巴斯公司IT刀、Dual刀、三角形刀、針形刀、注射針、和諧夾、泡沫板和昆蟲針。除準(zhǔn)備常規(guī)器械外還需根據(jù)病變部位選擇特殊的器械，如使用二氧化碳?xì)獗霉?。手術(shù)治療前確保各項器械功能良好[9]。吸引器性能良好。

3.3心理護(hù)理 護(hù)理人員要向患者充分講解內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的流程、患者需注意事項、術(shù)后并發(fā)癥及可能發(fā)生的突發(fā)狀況，消除患者的疑慮[10]。鼓勵患者間的相互溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前應(yīng)積極爭取得到患者及家屬的合作，告知患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，告知患者治療大約所需費(fèi)用。

4 術(shù)中護(hù)理

4.1術(shù)中準(zhǔn)備 于麻醉前，連接心電監(jiān)護(hù)儀，機(jī)械吸氧，幫助患者吸出口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，注意保暖及保護(hù)患者隱私，進(jìn)鏡動作要輕柔，以免造成損傷[11]。

4.2術(shù)中觀察 除常規(guī)觀察患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度外，對于其他部位的異常情況應(yīng)作具體觀察。當(dāng)患者出現(xiàn)血氧飽和度下降時，觀察患者呼吸音是否異常[12]。對出現(xiàn)異常情況時，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥，必要時暫停治療。

4.3術(shù)中配合 護(hù)理人員作為內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療的助手，在術(shù)中起著不可替代的作用，直接影響手術(shù)的進(jìn)度及能否順利完成，因此護(hù)士必須嚴(yán)格掌握ESD的操作步驟，以便適時、準(zhǔn)確地配合醫(yī)生[13]。①內(nèi)鏡前端置透明帽，選擇合適的刀類，了解各類刀的性能，調(diào)節(jié)刀芯頭端長度約1.5～2 mm[14]，因此在做標(biāo)記和剝離時，做到心中有數(shù)、有的放矢。②標(biāo)記：電凝標(biāo)記病灶邊緣約0.5～1 cm處，胃內(nèi)病變可選擇0.2%靛胭脂染色，食管病變可選擇1%～1.5%的盧戈氏碘染色，協(xié)助醫(yī)生標(biāo)記病變范圍。③注射：黏膜下注射藥物前檢查注射針是否密閉良好，性能完好，有效期以內(nèi)。注射過程中護(hù)士要根據(jù)切割方向及深度調(diào)整針尖長度[15]。為避免破環(huán)內(nèi)鏡，每完成一次注射，針芯要及時回收[16]。④剝離：剝離過程中助手要了解術(shù)者的意圖，術(shù)中與術(shù)者密切溝通，做到默契配合，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征情況，及時應(yīng)用濕鹽水紗布，清理器械焦痂。出血未止時可給予熱活檢鉗、氬離子凝固術(shù)(APC)、鈦夾夾閉等處理[17]。⑤剝離完畢：將切除的病灶展平固定、觀察是否完整，再送病理科進(jìn)一步檢查。提醒術(shù)者盡量把患者腔內(nèi)殘存氣體吸出，術(shù)后常規(guī)胃管置入，以減輕患者腹脹不適及早期發(fā)現(xiàn)出血，提高治療質(zhì)量及患者滿意度。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1一般護(hù)理 通過分析相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容可見，術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密檢測患者生命體征，觀察有無腹痛癥狀。術(shù)后半臥位休息，1周內(nèi)避免劇烈活動及重體力勞動。保證靜脈輸液通暢，遵醫(yī)囑給予黏膜保護(hù)劑、抗生素預(yù)防感染和靜脈營養(yǎng)輸液；高血壓病患者術(shù)后血壓應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)，以防術(shù)后血管擴(kuò)張引起出血。

5.2飲食護(hù)理 陳沖等[18]對28例采用ESD治療的患者的調(diào)查研究顯示，術(shù)后一般當(dāng)天禁食。大病灶ESD后禁食時間應(yīng)酌情延長。之后過度進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食24小時、半流質(zhì)3天。忌暴飲暴食、辛辣刺激性食物[2]?？刂骑嬍沉?，防止便秘增加腹壓，使焦痂過早脫落而出血。必要時應(yīng)用緩瀉劑。

5.3并發(fā)癥的護(hù)理 根據(jù)國內(nèi)多項調(diào)查研究顯示，腹痛、出血和穿孔是ESD術(shù)后常見的臨床并發(fā)癥[2]，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，ESD術(shù)中出現(xiàn)出血的病例約占7%，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的病例約為6%[19]。因此應(yīng)該密切監(jiān)測患者生命體征，觀察有無腹痛、腹脹主訴和皮下氣腫、出血、穿孔等體征，及時報告醫(yī)生處理，如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)迅速建立靜脈通路，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。

5.4心理護(hù)理 術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的不同心理情況及理解力不同，分別給予針對性的心理護(hù)理及指導(dǎo)[18]。護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)講解術(shù)后疼痛的原因及注意事項，緩解患者緊張心理，提供以往的成功病例，加強(qiáng)患者與患者之間的交流，緩解患者的恐懼心理。

6 小結(jié)

ESD的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下： ①創(chuàng)傷小，術(shù)后患者臟器功能恢復(fù)快，疼痛輕，患者康復(fù)出院時間相比開腹、開胸手術(shù)明顯縮短。②在閉合條件下手術(shù)，成功避開開放性手術(shù)外源性因素對手術(shù)的影響。③ESD使腫瘤患者能夠免于器官切除，同時ESD的首次切除率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率低[19]。ESD手術(shù)的順利開展，與醫(yī)護(hù)人員的相互配合是密不可分的。醫(yī)護(hù)人員的默契配合，可有效預(yù)防和及時處理術(shù)中可能發(fā)生的一些不良情況。護(hù)理人員周密的術(shù)前準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合及認(rèn)真、細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，使患者能夠更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療，是提高手術(shù)成功率，提高治療質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵[20]。

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Cooperationandnursingduringendoscopicsubmucosaldissectionforearlygastrointestinalcarcinoma

Tian Hui， Sun Chang， Wang Ce

DepartmentofGastroenterology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

TianHui，Email:15803213170@163.com

With the fast development of endoscopic technique and the acknowledge about the gastrointestinal neoplasms， the detection rate of early gastrointestinal carcinoma in China shows an increasing trend. Endoscopic submucosal dissection(ESD) is a kind of minimal invasive therapy to early gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions. By ESD， the lesions can be resected completely and the gastrointestinal carcinoma can be cured. We discussed the cooperation and the nursing method during ESD for early gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions. The goal is to increase the professional level of endoscopy nursing intervention.

digestive system neoplasms; endoscopic submucosal dissection; nursing care

田慧，Email:15803213170@163.com

R735

A

1004-583X(2017)11-0943-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.006

2017-11-13 編輯:張衛(wèi)國