王凱悅，劉 麗

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內科，河北 石家莊 050000

·專題·

放大內鏡在消化道早癌診斷中的應用進展

王凱悅，劉 麗

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內科，河北 石家莊 050000

消化道癌的早期診斷和早期治療與患者的生存率和治愈率密切相關，內鏡檢查已經成為篩查消化道早癌的重要方法。窄帶成像技術(narrow-banding imaging， NBI)可以使光照深度限定在組織表層，因此對黏膜層和黏膜下層的組織可以比較清晰地進行成像顯示，放大內鏡(magnifying endoscopy， ME)能夠對黏膜表層結構進行放大觀察，臨床上常將兩者結合，以期發(fā)現普通內鏡不能發(fā)現的早期癌變部位，旨在早期治療消化道早癌，提高患者的生存率。

消化系統腫瘤；癌癥早期檢測；放大內鏡

劉麗，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內科主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，肝病亞專業(yè)主任。中華醫(yī)學會消化內鏡學分會小腸鏡學組委員，河北省消化內鏡學會早癌學組副組長，河北省腸內腸外營養(yǎng)協會委員，石家莊市肝病專業(yè)協會委員。已發(fā)表相關文章20余篇，其中第一作者SCI文章2篇，著作3部。獲得河北省科技進步三等獎兩項，河北省科技進步一等獎一項。

放大內鏡(magnifying endoscopy， ME)是可實現針對黏膜表層結構進行放大觀察的內鏡系統，ME技術逐漸從固定焦距發(fā)展至可變焦距，放大倍數也從20～40倍增加到了80～160倍，檢查時可在確認異常病灶后將畫面切換為放大觀察相，從而獲得最佳的觀察效果。窄帶成像技術(narrow-banding imaging， NBI)，是利用濾光器過濾掉內鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下605 nm、540 nm和415 nm波長的紅、綠、藍色窄帶光波[1]。各窄帶光波穿透黏膜的深度是不同的，藍色波段穿透較淺，綠色波段則能較好地顯示中間層的血管，紅色波段可深達黏膜下層，用于顯示黏膜下血管網，由于黏膜內血液的光學特性對藍、綠光吸收較強，因此使用難以擴散并能被血液吸收的光波，能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度，當ME與NBI聯合應用時，能夠更加清楚而準確地觀察表面微小病灶，甚至內鏡醫(yī)生不依靠活檢即能準確地判斷病變性質，從而減少活檢后的出血，患者的經濟負擔以及病理醫(yī)生的工作量。

1 早期食管癌

食管癌是全球第八大常見惡性腫瘤，死亡率居惡性腫瘤的第六位[2]。在中國，95%的食管癌為鱗狀細胞癌。有研究指出，進展期食管鱗癌的5年生存率僅為10%～13%，而早期食管鱗癌的5年生存率可達90%以上，因此及早診治對預后尤為重要。食管是中空的管型器官，食管壁由四層結構構成：黏膜層、黏膜下層、肌層及外膜。早期食管癌指病變局限于黏膜層、黏膜下層，有或無淋巴結轉移。普通內鏡觀察食管通常只能在黏膜面看到呈樹枝狀的血管網，應用放大80倍的放大內鏡下可以清晰地顯示食管黏膜上皮內乳頭狀毛細血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop， IPCL)。Inoue等[3]首次提出了IPCL形態(tài)變化在食管癌診斷的重要性，根據其在放大內鏡下IPCL形態(tài)改變的程度分為Ⅰ～Ⅴ型：Ⅰ型：IPCL為規(guī)則排列的細圓環(huán)狀，碘著色，見于正常食管；Ⅱ型IPCL有輕微擴張和延長，胃食管反流患者常發(fā)生，輕度碘染色；Ⅲ型 IPCL口徑擴張和延長較Ⅱ型更明顯，且碘染色出現拒染區(qū)域，多為局部異型增生/低級別上皮內瘤變；Ⅳ型與Ⅲ型的差別在于病灶處有血管增生，病理表現為高級別上皮內瘤變，碘不染色；Ⅴ型在Ⅳ型基礎上，IPCL擴張、迂曲、管徑不規(guī)則、形態(tài)各異，且碘不染色，根據異常程度又將Ⅴ型分為Ⅴ1 ～ⅤN 4種亞型。其中，Ⅴ1型浸潤至M1，基本成環(huán)但像一朵梅花狀，提示為M1期食管癌；Ⅴ2相較于Ⅴ1 期，IPCL出現垂直位上的血管延長，提示為M2期食管癌；Ⅴ3期IPCL表現為襻環(huán)結構消失，同時有新生血管生成，提示M3/SM1期食管癌；ⅤN期新生血管不再垂直于黏膜走行，其變?yōu)闄M行，血管直徑明顯變粗，直徑較Ⅴ3期增大3倍以上，提示腫瘤浸潤至 SM2 期及以下。

Arima等[4]提出的分型為：放大內鏡下觀察的微細毛細血管分類。1型為正常血管，但極少數的低級別上皮內瘤變也為此種表現。2型血管延長、血管徑擴張、分叉或螺旋狀腫大，血管密度上升，但排列較規(guī)則。為炎癥黏膜中血管表現，小部分低級別上皮內瘤變或黏膜內癌也呈此種表現。3型為乳頭內血管的構造被破壞，粗細不同，排列不規(guī)則的血管，主要為浸潤至M1層和M2層的癌的特征性血管。其又分為4個亞型：3a為破壞的線頭樣的血管，3b是不規(guī)則的紅色圓圈狀血管，3c為3b血管的延長或融合，3d是乳頭狀隆起中有細的密集的螺旋狀血管，像鮭魚子。4型為M2至SM浸潤癌的特征性血管，有3種基本形態(tài)：多層(ML)、不規(guī)則樹枝狀(IB)、網狀(R)。其中，在癌侵犯的區(qū)域內，由延長的4型血管圍成的缺乏血管的區(qū)域為AVA。AVA與癌癥的浸潤深度密切相關，在M2層，可以看到由4型血管圍成的200～300 μm的AVA區(qū)域。根據AVA的大小，可將其分為AVAs(直徑<0.5 mm)，提示浸潤至M2；AVAm(直徑<3 mm)，提示浸潤至m3；AVAI(直徑>3 mm)，提示浸潤至SM2-SM3。 Arima等[5]研究結果證明放大內鏡可判斷早期食管癌浸潤深度。

2011年日本食管癌協會比較了在放大內鏡聯合窄帶成像技術(magnifying endoscopy with narrow-band imaging， ME-NBI)下對于表淺型食管癌診斷和分期的新分型和傳統分型(Inoue's分型和 Arima's分型)的差異，對淺表性食管癌重新規(guī)定的放大內鏡分類(AB分型)[6]：Type A血管形態(tài)沒有變化或輕微變化，IPCL沒有變化或輕微變化，提示為正常區(qū)域。Type B血管形態(tài)高度變化，B1表現為擴張、蛇形、粗細不同、形狀不均一的成袢樣異常血管，病變常浸潤至m1，m2；B2血管不再成袢，提示病變浸潤至m3，sm1；B3為高度擴張的不規(guī)則血管，提示病變已達sm2(圖1)。由Type B血管圍成的無血管或血管增粗的領域為AVA(avascular area)。分為AVAs(直徑<0.5 mm)，提示浸潤至m2；AVAm(直徑<3 mm)，提示浸潤至m3；AVAI(直徑>3 mm)，提示浸潤至sm2-sm3。其中，由B1血管圍成的AVA，不管其直徑多大，浸潤深度均為T1a-m1/m2。

白光觀察 IPCL B1型 IPCL B2型 IPCL B3型

圖1早期食管癌白光觀察及放大內鏡下觀察IPCL

上述關于食管癌的分型，結合放大內鏡和NBI，可以有效地幫助判斷疾病良惡性及浸潤深度，以期早期發(fā)現食管癌。

2 早期胃癌

胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，占全球惡性腫瘤病死率的第3位。臨床資料統計，進展期胃癌患者，一般從出現癥狀到死亡，大約需要1年的時間，行根治性手術治療的患者術后5年存活率為33.3% 。而早期胃癌術后5年存活率可達90%以上。早期發(fā)現胃癌對提高患者生存率、降低死亡率及改善生活質量具有極其重要的意義。在日本和韓國，早期胃癌檢出率高達 50%，而我國早期胃癌檢出率僅占胃癌的10%左右。胃壁分為4層，自內向外依次為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層。早期胃癌指病變僅局限于胃的黏膜層及黏膜下層，不論有無淋巴結轉移。

Yao等[7]建立了VS分型系統，而此分型系統已經被證明對診斷表層胃癌(0～Ⅱ期)非常有用，而且放大內鏡可以幫助確定早期胃癌病變的邊緣，根據VS分型系統，早期胃癌在邊緣內能呈現出不規(guī)則的微血管(microvascular， MV)系統和(或)不規(guī)則的微表面(microsurface， MS)形式。其中MV包括上皮下毛細血管網(subepithelial capillary network， SECN)、集合靜脈(collecting venule， CV)和微血管；而 MS 則包括小凹邊緣上皮(marginal crypt epithelium， MCE)、小凹開口(crypt opening， CO)和小凹間區(qū)(intervening part， IP)，研究發(fā)現，97%的早期胃癌符合這兩個標準：在分界線內不規(guī)則的MV形式；在分界線內不規(guī)則的MS形式。根據此分型標準，首先需要做的是確定有無分界線，如果無分界線，基本上可確定其是非癌的，如果分界線存在，則進一步評估不規(guī)則的MV和MS是否存在，MV和MS有3種形態(tài)：規(guī)則的，不規(guī)則的和消失。規(guī)則的MV形態(tài)：微血管形狀均一、對稱分布、規(guī)則排列的閉環(huán)結構或者開環(huán)結構。不規(guī)則的MV形態(tài)：微血管形狀不均一、不對稱分布、不規(guī)則排列的蛇形狀、分支狀的、奇形怪狀的閉環(huán)結構或開環(huán)結構，MV形狀消失：黏膜表面呈現白色不透明物質(white opaque substance， WOS)，無法觀察到黏膜上皮下微血管，導致血管無法判定(消失)。規(guī)則的MS形態(tài)：小凹邊緣上皮或者白色區(qū)域：均勻形態(tài)、對稱分布、規(guī)則排列的線型、彎曲的、橢圓形的、環(huán)狀結構。不規(guī)則的MS形態(tài)：不均勻形態(tài)、非對稱分布、不規(guī)則排列的線型、彎曲的、橢圓形的、環(huán)狀結構和絨毛狀結構。MS形態(tài)消失：小凹邊緣上皮或者白色區(qū)域等黏膜表面微細結構無法觀察到。細網模式，其中有豐富的微血管與另一個相似的網狀結構，是分化腺癌的特征。螺旋形圖案，在其中扭曲的微血管像螺旋形，是分化差的腺癌的特征。目前此診斷標準已廣泛應用于臨床，大大提高了早期胃癌的檢出率。

早期胃癌獲得治愈的關鍵是正確診斷其水平切緣，傳統的白光內鏡診斷水平切緣較困難且診斷率較低，在白光下往往需要病理學活檢診斷其水平切緣，Makazu等[8]通過ME-NBI研究了639例經ESD或外科切除的不同分化類型的早期胃癌，發(fā)現超過90%的在傳統胃鏡下不能發(fā)現其水平切緣的早癌，可在ME-NBI下發(fā)現其水平切緣。Nagahama等[9]發(fā)現ME-NBI是一種診斷早期胃癌切緣的方法，同時可節(jié)省患者和內鏡人的時間，減少活檢率[10]。

白光觀察 ME+NBI

圖2早期胃癌白光內鏡及ME+NBI觀察分界線清楚，微血管紊亂，微腺管缺失

3 早期結直腸癌

大腸癌(包括結腸癌、直腸癌及肛管癌)是常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣及飲食結構的改變和人口老齡化，其發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升的趨勢，在我國，其占惡性腫瘤的第四位，好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處。大多數患者發(fā)現時已屬于中晚期。

結直腸癌的預后與早期診斷密切相關，多數早期結直腸癌可以治愈，5年生存率可達90%，而晚期則不足10%，結直腸腸壁分為黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜。早期結直腸癌指病變浸潤深度局限于黏膜和黏膜下層，無論有無淋巴結轉移。在早期結直腸癌，黏膜內癌不會發(fā)生淋巴結的轉移，而黏膜下癌發(fā)生淋巴結轉移近10%，發(fā)生淋巴結轉移的癌需要外科手術治療，所以在手術前若能確定其病變侵入深度顯得極其重要[11]。 ME-NBI可以診斷早期結直腸癌而且可以判斷其浸潤深度[12]，不規(guī)則的網狀血管模式大多數在黏膜內癌和表淺的黏膜下浸潤癌，稀少和疏松的微血管形態(tài)大多數被較深的黏膜下浸潤癌發(fā)現。目前，一些關于早期結直腸癌診斷的ME-NBI下分型已經被應用。

2006年Sano等[13]首次報道了NBI-ME下結腸黏膜表面微血管結構(CP)用于結直腸腫瘤的診斷，在此分型系統，CP被定義為圍繞在腺管開口的棕色網狀毛細血管。據其可見性，口徑變化、彎曲度和其是否中斷被分為3型。CPI型：網狀毛細血管不可見，其見于正常形態(tài)或增生性息肉；CPⅡ型：管徑均勻的毛細血管圍繞在腺管開口周圍，其見于良性腺瘤；CPⅢ型分為ⅢA型和ⅢB型，ⅢA型：分枝樣、短而不規(guī)則并伴有盲端，毛細血管密度增加，缺乏一致性，其見于高級別上皮內瘤變/黏膜內癌/黏膜下淺層浸潤癌；CPⅢB型：分枝樣、短而不規(guī)則并伴有盲端，毛細血管稀疏甚至消失，見于黏膜下深層浸潤癌(黏膜下浸潤≥1 000 μm)。

2008年主要基于結腸黏膜表面結構和微血管表現提出了Hiroshima分型[14](廣島分型)。其被分為A、B、C型，A型指表面結構病變顏色為正常的或被染色的，微血管結構不可見，其可見于增生性息肉；B型指規(guī)則的表面結構和網狀微血管結構圍繞在腺管開口周圍，其可見于腺瘤；C型其表面結構為不規(guī)則的或沒有一特定的結構被分為C1、C2、C3型，C1和C2型其表面結構均為不規(guī)則的，區(qū)分兩者的是其微血管的管徑和分布是不同的，C3型表面結構消失不見，出現無血管區(qū)域，不規(guī)則的血管或血管結構斷裂，其見于黏膜下深層浸潤癌。

2009年基于結腸黏膜表面微血管構造的Showa等[15]分型被提出，此分型考慮到了類似腺管開口結構、微血管結構和形態(tài)學表達特征。正常結構型(1型)：腺管開口周圍血管形態(tài)呈蜂窩樣走形，其見于正常黏膜；不清楚結構型(2型)：難以清楚觀察微血管形態(tài)，其見于增生性病變；網狀結構型(3型)：粗大橢圓形微血管，其見于管狀腺瘤；密集結構型(4型)：粗大和密集狀微血管改變，被覆上皮充血明顯，其見于絨毛狀腺瘤/管狀絨毛狀腺瘤/側向發(fā)育型腫瘤；不規(guī)則結構型(5型)：粗大蛇形微血管，其見于高級別瘤變/癌；稀疏結構型(5型)：微血管分布明顯減少，其見于癌。在黏膜下深層浸潤癌，表面形態(tài)是不規(guī)則的，微血管直徑是不規(guī)則的，高彎曲度，連續(xù)性中斷，有少許惡化，微血管變得稀疏。

2009年同樣基于結腸黏膜表面微血管構造的Jikei分型被提出[16]，Jikei分型分為4型：1型血管不可見，其見于增生性息肉；2型血管輕度擴張，排列規(guī)則，其見于管狀腺瘤；3型分為3V型和3I型，3V型：血管明顯擴張，排列規(guī)則，呈絨毛狀結構，其見于黏膜內癌，3I型：血管明顯擴張，排列不規(guī)則，甚至中斷，其見于黏膜下淺層浸潤癌/黏膜下深層浸潤癌；4型血管粗細不等，分布紊亂，其見于黏膜下深度浸潤癌。

當用高分辨率內鏡近距離觀察結直腸腫瘤，在一定程度上，不需應用放大內鏡也能觀察到其表面結構如腺管開口等，在西方國家，放大內鏡并沒有在臨床上廣泛應用，基于此背景，2010年日本和歐美的一些專家共同制定了NBI國際結直腸鏡分型，簡稱NICE 分型[17-18]，此分型是基于病變的3個特征：顏色、微血管結構、表面結構。1型：顏色與背景黏膜相近或更淺，表面缺乏血管或僅有稀疏的絲狀血管，均勻一致的深色或白色圓點或沒有明顯結構，其見于增生性息肉；2型：相對背景偏棕色(顏色變化由血管改變所致)，增粗的棕色血管圍繞白色結構，卵圓形、管狀或分枝狀的白色結構，其見于腺瘤/黏膜內癌/黏膜下淺層浸潤癌；3型：顏色相對背景呈棕色或深棕色，有時伴片狀白色區(qū)域，部分區(qū)域血管明顯扭曲或缺失，表面結構不規(guī)則或缺失，其見于黏膜下深層浸潤癌(黏膜下浸潤≥1 000 μm)。

2011年日本6個研究機構組成 NBI專家團隊(JNET)，經反復討論及前瞻性試驗研究，于2015年就 NBI-ME下結腸腫瘤分級達成共識，提出JNET分型[19]，以期成為國際統一的NBI分型標準，JNET分型以NICE分型為基礎，將2型分為2A、2B兩個亞型，此分型基于血管結構及表面結構，不包括對病變顏色的判斷。1型微血管結構不可見或粗細同周圍正常黏膜血管，表面結構規(guī)則的黑色或白色圓點，與周圍正常黏膜相似，其見于增生性息肉/無蒂鋸齒狀腺瘤；2A型：微血管結構粗細、分布規(guī)則(網格或螺旋狀)，表面結構為規(guī)則(管狀/分枝/乳頭狀)，其見于低級別上皮內瘤變；2B型：微血管結構粗細不一，不規(guī)則分布，表面結構不規(guī)則或模糊不清，其見于高級別上皮內瘤變/黏膜下淺層浸潤癌；3型：微血管結構為稀疏的血管區(qū)域，粗的血管中斷，表面結構無定形區(qū)域，其見于黏膜下深層浸潤癌。對于以上分型，沒有確切的證據證明哪種分型對于診斷早期結直腸癌更準確，客觀的評價其哪種更有優(yōu)勢也是很難的[20]。

目前隨著內鏡下治療技術的發(fā)展，需要醫(yī)生更準確地判斷病灶的良惡性及浸潤深度，以上對各個分型系統特點和差異及其意義做出了闡述，以期獲得臨床內鏡下切除或外科手術治療，使患者受益。ME-NBI對早癌的診斷優(yōu)勢顯而易見[21]：不需要染料；直接可通過內鏡人手動控制變換；可減少檢查的時間，從而減輕患者和內鏡人的負擔。

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Applicationprogressofmagnifyingendoscopyinearlygastrointestinalcancer

Wang Kaiyue， Liu Li

DepartmentofGastroenterology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

LiuLi，Email:loraliu@163.com

Early diagnosis and treatment of gastrointestinal cancer is related with survival rate and curing rate. Endoscopy examination has become an important method for screening early gastrointestinal cancer. Narrow-banding imaging can limit the light in the superficial tissue and make the mucosa and submucosa imaging clearly. Magnifying endoscopy can benefit the doctor to magnify the superficial construction.Magnifying endoscopy with narrow-banding imaging(ME-NBI) is a new technique that can find early lesions which can not be found by conventional endoscopy.The goal is to treat the early stage gastrointestinal cancer and increase the survival rate．

digestive system neoplasms；early detection of cancer；narrow-band imaging

劉麗， Email: loraliu@163.com

R735

A

1004-583X(2017)11-0929-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.003

2017-11-09 編輯:王秋紅