朱卿 孫超 陳愛林 陸?zhàn)?蘭青

硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療慢性硬膜下血腫

朱卿 孫超 陳愛林 陸?zhàn)?蘭青

一、背景知識

慢性硬膜下血腫 （chronic subdural hematoma，CSDH）常見于中老年人，通常以慢性顱內(nèi)壓增高為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)與頭部創(chuàng)傷有關(guān)，但往往程度輕微而被忽視。雖然有文獻報道口服“阿托伐他汀”可治愈部分CSDH，但其機制尚不明確，尚缺乏大樣本的長期隨訪資料來佐證其遠期療效。因此，對于血腫量大、中線結(jié)構(gòu)偏移明顯的患者，診斷明確后仍應盡早手術(shù)治療。

鉆顱抽吸沖洗術(shù)是目前公認的首選術(shù)式，操作簡單、創(chuàng)傷小，甚至可在局麻下操作。但手術(shù)無法全程在直視下進行，置入硅膠管的過程在本質(zhì)上是盲目的，在骨孔以外的區(qū)域完全憑手術(shù)者的手感，并且血腫腔分隔的存在可能阻擋軟性硅膠管對分隔后方血腫的清除與沖洗，并可能改變硅膠管行進方向而殘留較大血腫，導致手術(shù)后血腫復發(fā)率較高。研究發(fā)現(xiàn)，無法抽吸沖洗出的非液態(tài)血腫主要附著于分隔后方、纖維束帶周圍、壁層包膜上，而且血腫包膜滲血也是造成術(shù)后血腫復發(fā)的原因之一。上述情況均無法通過常規(guī)術(shù)式直視觀察，更無法進一步處理；并且老年患者本身腦組織萎縮，腦復張不良，殘留血腫將導致更高的血腫復發(fā)率，從而增加患者的生理、心理與經(jīng)濟負擔。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢顯而易見，可使手術(shù)全程直視化，如開放式手術(shù)般從容地處理殘留血腫、包膜滲血，甚至腦表面的小動脈出血。

二、手術(shù)適應證

硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助慢性硬膜下血腫清除術(shù)的手術(shù)適應證包括：（1）經(jīng)CT或MRI掃描確診為CSDH者，以血凝塊為主的亞急性硬膜下血腫也適用；（2）未發(fā)生腦疝而無需去骨瓣減壓者；（3）不合并其他需同期骨瓣開顱處理的顱內(nèi)疾病者；（4）血腫量≥30 ml，有足夠空間容納神經(jīng)內(nèi)鏡進行操作者；（5）全身情況評估可接受手術(shù)者，以及患方接受手術(shù)者。

三、手術(shù)步驟

1.氣管內(nèi)插管靜吸復合全身麻醉。通常取仰臥位，根據(jù)頭部影像學資料定位，將血腫范圍中心置于最高點，并以此為中心，沿顳肌纖維方向標畫4 cm長直切口（圖1）。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。

圖1 患者術(shù)前準備資料

2.連同頭皮、顳肌一并切開后，剝離肌肉附著面，乳突牽開器撐開。以高速磨鉆于額側(cè)上方磨出直徑5 mm骨孔，銑刀銑下直徑2.5～3 cm小骨瓣。硬腦膜懸吊4針后，十字形切開硬腦膜，并用絲線向四周牽開，顯露壁層血腫包膜（圖2）。

圖2 患者術(shù)中影像資料

3.切開血腫包膜后，置入10#硅膠管抽吸出液態(tài)血腫后，以生理鹽水沖洗血腫腔至相對澄清，抽盡沖洗液。導入30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，采用自制的頭端可彎曲軟頭吸引器吸除殘余血腫并打開分隔；若有活動性出血，以雙極電凝燒灼止血。在內(nèi)鏡監(jiān)視下以生理鹽水沖洗干凈血腫腔（圖3）。

圖3 自制軟頭可調(diào)節(jié)吸引器及神經(jīng)內(nèi)鏡（30°）下操作

4.向枕部血腫腔留置10#硅膠管；縫合硬腦膜，顱骨瓣以2枚鈦連接片及4枚鈦螺絲復位，分層縫合肌肉及帽狀腱膜，皮內(nèi)縫合皮膚切口（圖4）。

圖4 患者手術(shù)關(guān)顱資料

四、注意事項

1.頭位擺放時盡量讓血腫中心置于最高點，使骨孔到血腫四周的距離不會過長而出現(xiàn)操作死角。必要時可通過墊高患側(cè)肩部，并配合手術(shù)床的旋轉(zhuǎn)實現(xiàn)這一頭位。頭皮切口設計時應盡量避免跨越蝶骨嵴，通常位于蝶骨嵴體表投影以上。

2.引流管應向血腫腔最低處的枕部留置，所以引流管顱骨出口應位于額側(cè)；并且引流管向頭頂方向引出利于術(shù)后管理，患者也較舒適，所以顱骨鉆孔部位應設定在額側(cè)上方，作為引流管出顱骨處。

3.將血腫腔相對沖洗干凈后再導入神經(jīng)內(nèi)鏡，可提高手術(shù)效率，為內(nèi)鏡提供一個相對清晰的氣體介質(zhì)環(huán)境。若血腫最厚處不在血腫中心部位，可磨除該方向顱骨內(nèi)板增加內(nèi)鏡操作角度，便于器械輸送。建議選用30°硬質(zhì)內(nèi)鏡，在兼顧前方視野的同時，更有利于獲得觀察上方的視野，便于對易于滲血的壁層包膜進行觀察、止血。

圖5 術(shù)前術(shù)后頭部CT影像

4.為了使吸引器在內(nèi)鏡下深部空間操作，需解決3個問題：安全性、深度和角度。解決方案：（1）將吸引器頭端2.0 cm彎曲成45°，便于進入血腫腔；（2）吸引器頭端套上2.0 cm 的硅膠管（10#），使發(fā)揮吸引作用的頭端變成軟質(zhì)材料，從而提高安全性；（3）軟性硅膠管頭端可被動地沿著壁層包膜內(nèi)表面安全地進入血腫腔深部進行操作；（4）在硅膠管根部1.0 cm處縛扎一7#絲線，其尾端縛扎于吸引器調(diào)節(jié)口處，并將硅膠管頭端預先向下10°放置；手術(shù)中通過按壓、放松絲線，可使硅膠管頭端上翹、下彎，達到主動改變吸引角度的目的。

5.手術(shù)后觀察血腫殘腔引流管的引流液性狀及量，一般在24～48 h引流液極少，復查CT示無新鮮出血，腦復張滿意時拔除（圖5）。

2017-09-05）

（本文編輯：張麗）

朱卿,孫超,陳愛林,等.硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療慢性硬膜下血腫[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(5):318-320.

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.016

215004蘇州，蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科

蘭青，Email：szlq006@163.com