鄭江華 鄭艷華 王翀 段德義 種衍軍

褐色斑點型三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)及改良術(shù)式的療效比較

鄭江華1鄭艷華2王翀2段德義2種衍軍2

目的 探討三叉神經(jīng)根部有褐色斑點的三叉神經(jīng)痛亞組患者的疾病特異性，采用“顯微血管減壓術(shù)（MVD）+三叉神經(jīng)感覺根大部分切斷術(shù)”相比傳統(tǒng)的“單純MVD術(shù)”是否可更有效降低三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率。 方法 選取符合國際頭痛學(xué)分類委員會確定的原發(fā)性TN診斷標(biāo)準(zhǔn)并且在常規(guī)MVD手術(shù)顯微鏡下可見三叉神經(jīng)根伴有褐色斑點的患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者采用“MVD+三叉神經(jīng)感覺根大部分切斷或梳理術(shù)”，而對照組采用“單純MVD術(shù)”。統(tǒng)計分析三叉神經(jīng)根有褐色斑點的2組患者的療效差異。 結(jié)果 觀察組中的患者共16例，經(jīng)過“MVD聯(lián)合術(shù)中三叉神經(jīng)根感覺支大部分切斷術(shù)或梳理術(shù)”治療，患者的三叉神經(jīng)痛在術(shù)后均立即得到緩解，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的有2例，復(fù)發(fā)率12.5%。對照組患者總共14例，經(jīng)單純的MVD手術(shù)治療，即時有效的14例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的12例，復(fù)發(fā)率高達(dá)85.7%。 結(jié)論 三叉神經(jīng)根部有褐色斑點的患者僅予MVD治療，其復(fù)發(fā)率高，行“MVD+三叉神經(jīng)感覺根大部分切斷術(shù)或梳理術(shù)”可明顯減少三叉神經(jīng)痛的術(shù)后復(fù)發(fā)率，療效確切，且安全性高。

三叉神經(jīng)痛； 褐色斑點； 顯微血管減壓術(shù)； 感覺根大部切斷術(shù)或梳理術(shù)

三叉神經(jīng)痛是功能神經(jīng)外科較為常見的一種腦神經(jīng)疾病，其疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者身心健康，內(nèi)科及理療等手段均難以徹底治愈該疾病[1]。近年來，顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）作為一種新式且發(fā)展較為成熟的外科術(shù)式已經(jīng)大幅降低了三叉神經(jīng)痛患者的復(fù)發(fā)率，被認(rèn)為是目前最有效的治療三叉神經(jīng)痛的方法，在國內(nèi)得到了大量的應(yīng)用[2]。但大量臨床案例發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根伴有褐色斑點的患者經(jīng)MVD治療后出現(xiàn)無效、短期復(fù)發(fā)的情況[3]。選該類在顯微鏡水平下存在的特異性的患者，隨機分觀察組及對照組，在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科分別采用 “MVD+三叉神經(jīng)感覺根大部分切斷術(shù)或梳理術(shù)”及常規(guī)的“三叉神經(jīng)MVD術(shù)”進(jìn)行治療，觀察其治療效果并報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年1月至2013年1月收治的30例神經(jīng)根伴有褐色斑點的三叉神經(jīng)痛患者作為研究對象，此30例患者均為手術(shù)中顯微鏡下發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根部有褐色斑點（圖1A），按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（16例）和對照組（14例）。觀察組：男性7例，女性9例；年齡36～75 歲，平均（56.3±3.1）歲；三叉神經(jīng)痛病史 2～20 年，平均（7.5±2.6）年。 對照組：男性 6例，女性 8例；年齡 37～75 歲，平均（57.5±2.8）歲；三叉神經(jīng)痛病史 2～16年，平均（7.3±2.4）年。各病例的術(shù)前治療、術(shù)前準(zhǔn)備時間、術(shù)前檢查手段無明顯差異，對患者手術(shù)后治療進(jìn)行無差異處理。如遇患者情況需要特殊處理的，均予剔除出研究分組。2組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。手術(shù)醫(yī)師均有20年、累計MVD手術(shù)500臺以上，既往治愈率均在90%以上。本研究中所指“三叉神經(jīng)根區(qū)伴有褐色斑點”的特征：在顯微鏡視野下見三叉神經(jīng)根區(qū)散在分布的褐色斑點，與成熟香蕉皮上的斑點相似（圖1A），圖1B是正常神經(jīng)根圖像，作為神經(jīng)根伴有褐色斑點圖1A的對比。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

圖1 顯微鏡顯示伴有褐色斑的與正常的三叉神經(jīng)根

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，在三叉神經(jīng)支配區(qū)域有典型的刺痛、燒灼痛、陣發(fā)性痛，卡馬西平治療有效，有誘發(fā)疼痛的 “扳機點”；（2）第一次手術(shù)，既往未接受過類似的手術(shù)治療，手術(shù)中顯微鏡視野下確定三叉神經(jīng)根伴有褐色斑點；（3）性別、年齡不限；（4）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：腫瘤、血管瘤、炎癥引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性疼痛；（2）精神疾病患者，如抑郁、意識錯亂、癔癥者；（3）異常性神經(jīng)痛者；（4）伴有嚴(yán)重合并癥者及腫瘤性疾病者；（5）既往做過MVD術(shù)式或三叉神經(jīng)根梳理術(shù)；（6）手術(shù)顯微鏡視野下顯示三叉神經(jīng)根無褐色斑點；（7）不能按期完成術(shù)后隨診者。

三、研究方法

觀察組患者行發(fā)病側(cè)常規(guī)乙狀竇后入路 “三叉神經(jīng)MVD+三叉神經(jīng)根感覺支大部切斷或梳理術(shù)”；對照組患者均行單純的發(fā)病側(cè)常規(guī)乙狀竇后入路“三叉神經(jīng)MVD術(shù)”。2組患者術(shù)后均給予脫水、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、補液等對癥處理，并定期監(jiān)測患者各項生命體征。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪2年觀察療效：2年隨訪期分別于6、12、18、24 個月歸院復(fù)檢。 復(fù)檢：（1）詢問患者術(shù)后三叉神經(jīng)分布區(qū)是否有疼痛情況出現(xiàn)；（2）常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體及扣擊原疼痛扳機點并揉搓三叉神經(jīng)分布區(qū)的皮膚觀察是否出現(xiàn)疼痛情況；（3）MR、CT復(fù)查觀三叉神經(jīng)根周圍是否有血管復(fù)位壓迫神經(jīng)。2年的隨訪期內(nèi)有一次以上的三叉神經(jīng)痛再發(fā)作者視為復(fù)發(fā)，無疼痛再次發(fā)作視為治愈。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，年齡、發(fā)病時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；復(fù)發(fā)率以百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

神經(jīng)根伴有褐色斑點的三叉神經(jīng)痛患者在MVD手術(shù)療效上與一般的三叉神經(jīng)痛患者有著很大的不同。如對照組中14例神經(jīng)根伴有褐色斑點的三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)單純的MVD手術(shù)治療，均即時有效，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的12例，復(fù)發(fā)率高達(dá)85.7%，遠(yuǎn)高于一般的三叉神經(jīng)痛患者。

觀察組中的患者共16例，經(jīng)過“MVD聯(lián)合術(shù)中三叉神經(jīng)根感覺支大部分切斷術(shù)或梳理術(shù)”治療，均于術(shù)后立即得到緩解，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的有2例，復(fù)發(fā)率降至12.5%，較對照組患者的復(fù)發(fā)率（85.7%）明顯降低，2組患者復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見表1。

表1 觀察組與對照組療效比較

討 論

三叉神經(jīng)痛是功能神經(jīng)外科的一種常見病，其起因至今仍有很大爭議[4]。該疾病發(fā)作時疼痛劇烈，生活質(zhì)量差?？诜幬镏委熜Ч?，且副作用大。目前主要的治療方式為三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)段的MVD，這一手術(shù)方式較之以往口服藥、射頻治療等療效明顯提高，有文獻(xiàn)報道其治療的總有效率約90%，從而說明了血管壓迫是大部分三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因[5-8]。對于剩余約10%的病例成為了單純MVD術(shù)難以攻克的難關(guān)，導(dǎo)致發(fā)生這一情況的原因何在，如果不是血管壓迫，顯然還有其他發(fā)病因素參與其中[9]。

長期以來，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛被認(rèn)為是 “原發(fā)性”的神經(jīng)痛，其中很重要的一個原因就是未能發(fā)現(xiàn)明確的病因及陽性神經(jīng)體征。治療上多以口服卡馬西平、三叉神經(jīng)射頻治療為主[10]。疼痛緩解并不理想，治療后易再發(fā)，患者痛苦不堪。近年來，隨著神經(jīng)外科及病理解剖學(xué)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到“血管壓迫”是三叉神經(jīng)痛的一個重要病因[11]。壓迫三叉神經(jīng)根區(qū)的腦血管常有小腦上動脈、小腦后下動脈、迷路動脈，還有個別從椎動脈上發(fā)出來的分支動脈等[12]?；颊唠S著年齡的增長，長期高血壓、動脈硬化、血管壁彈性降低，血管易于迂曲拉伸形成血管袢，接觸并壓迫三叉神經(jīng)根的入腦干部分[13]。長時間的壓迫使得神經(jīng)功能減退，出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘，形成了沖動短路，從面引起了三叉神經(jīng)痛的發(fā)作。再者，小腦橋腦角區(qū)出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，使得三叉神經(jīng)根附近的蛛網(wǎng)膜增生、粘連，牽拽周圍血管靠近并壓迫神經(jīng)根誘發(fā)三叉神經(jīng)痛的癥狀[14-17]。這也是重要的原因之一。本院神經(jīng)外科長期以來以MVD手術(shù)治療腦神經(jīng)疾病，也發(fā)現(xiàn)，其絕大多數(shù)的三叉神經(jīng)痛病例的三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)存在不同程度的血管壓迫。將壓迫血管隔離后三叉神經(jīng)痛癥狀消失，也說明了血管壓迫確實是三叉神經(jīng)痛的重要發(fā)病因素。

在本院神經(jīng)外科經(jīng)MVD治療的病例數(shù)與日俱增，積累了大量病例數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)大部分患者經(jīng)MVD治療后三叉神經(jīng)痛癥狀消失。長期隨診，患者無再復(fù)發(fā)，反響良好，而有約10%的患者在經(jīng)過同樣的手術(shù)治療及術(shù)后管理的患者卻有復(fù)發(fā)的情況。其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)有這一問題，大多學(xué)者認(rèn)為是手術(shù)技巧、患者的特異體質(zhì)等原因?qū)е?，故一直未引起重視。近年來，隨著手術(shù)病例數(shù)的增加及高清顯微鏡的使用，發(fā)現(xiàn)了部分患者的三叉神經(jīng)根不同于其他患者，其中含有褐色斑點。這一類型的患者，其三叉神經(jīng)根伴有的褐色斑點，在術(shù)前無法用常規(guī)影像學(xué)檢查探查出來。患者在發(fā)病年齡、性別、疼痛發(fā)作癥狀上與其他的三叉神經(jīng)痛患者無明顯的不同。三叉神經(jīng)根的形態(tài)在CT、MR上觀察也不能尋找出明顯的差異。過往這類患者通常行MVD手術(shù)處理，術(shù)后能馬上緩解，但術(shù)后2年內(nèi)往往會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而從MVD治療三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)患者當(dāng)中，也發(fā)現(xiàn)了個很特別的情況，那就是復(fù)發(fā)的患者的三叉神經(jīng)根上的幾乎都伴有褐色斑點。

這部分患者術(shù)后效果相比其他患者要差，這一現(xiàn)象也為提高其療效帶來了新的思路。在手術(shù)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有部分患者的三叉神經(jīng)根上的褐色斑點，與成熟的香蕉皮斑點相類似，有的顔色深些，有的略淡些，但基本上都為褐色，與常見神經(jīng)根光潔表面形成鮮明的對比。這一部分患者的三叉神經(jīng)根與大多數(shù)情況下所見的患者不同，可作為三叉神經(jīng)痛的一種新的分型。隨著這一類型三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)例數(shù)的增加，筆者留意到其復(fù)發(fā)的比例非常高，達(dá)到了80%以上，很難用壓迫血管減壓不充分來解釋。這也是三叉神經(jīng)根伴有褐色斑點類型的三叉神經(jīng)痛較為獨特的地方。褐色斑點的出現(xiàn)與MVD術(shù)后高復(fù)發(fā)有著相當(dāng)大的聯(lián)系。對此筆者收集了這一類型的病例，分組進(jìn)行治療。觀察組中病例采用了“MVD+三叉神經(jīng)根感覺支大部分切斷術(shù)”后，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組的MVD處理方式。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

針對具有這一特征的患者，行三叉神經(jīng)根感覺根大部分切斷術(shù)，提高療效。在原手術(shù)入路中加行三叉神經(jīng)根感覺根大部分切斷術(shù)，在不增加手術(shù)難度及患者負(fù)擔(dān)的情況下，減少了復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的風(fēng)險?！癕VD+三叉神經(jīng)感覺根大部切斷術(shù)或梳理術(shù)”與傳統(tǒng)的單純MVD相比能有效地解決三叉神經(jīng)根有褐色斑點的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題。從中認(rèn)識到神經(jīng)根處有褐色斑點是三叉神經(jīng)痛的發(fā)病因素，可作為血管壓迫學(xué)說的重要補充。這較好地解決了以往無差別地對患者行MVD術(shù)、部分患者療效差的缺點。“MVD+三叉神經(jīng)感覺根大部切斷術(shù)或梳理術(shù)”組合方式簡單、針對性強、效果好，值得臨床推廣應(yīng)用?；颊呷嫔窠?jīng)根上的褐色斑點在顯微鏡上易于觀察，但具體組織成分尚需一步研究。

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2017-07-09）

（本文編輯：馬帥）

鄭江華,鄭艷華,王翀,等.褐色斑點型三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)及改良術(shù)式的療效比較[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(5):268-271.

Observation of the curative effect of MVD and its modified operation on trigeminal neuralgia with brown spots of nerve root

Zheng Jianghua1,Zheng Yanhua2,Wang Chong2,Duan Deyi2,Chong Yanjun2.1Department of Neurosurgery,Jining Medical University,Jining 272000,China;2Department of Neurosurgery,Jining NO.1 People’s Hospital,Jining 272000,China Corresponding author:Wang Chong,Email:wangch2408@163.com

ObjectiveTo investigate the trigeminal neuralgia trigeminal nerve root brown spot disease specific subgroups of patients,with microvascular decompression(MVD)+of trigeminal nerve sensory root rhizotomy compared to traditional"pure MVD"is more effective in reducing the rate of recurrence of trigeminal neuralgia.MethodsAccording to the International Headache Classification Committee to determine the primary trigeminal neuralgia diagnostic criteria and see with brown spots of trigeminal nerve root in the conventional MVD microscope were randomly divided into observation group and control group.Patients in the observation group were treated with “MVD+trigeminal sensory root cutting or carding",while the control group was treated with simple MVD”.The difference in efficacy between the 2 groups of patients with brown spots on the trigeminal nerve roots was statistically analyzed.ResultsThe observation group of patients with a total of 16 cases after trigeminal nerve root combined with intraoperative MVD branch amputation or feel most combing for the treatment of patients with trigeminal neuralgia after operation were immediately relieved within 2 years,2 cases relapse,the recurrence rate was 12.5%.A total of 14 patients in the control group were treated with simple MVD surgery,14 cases were immediate effective,12 cases relapsed within 2 years,and the recurrence rate was 85.7%.ConclusionTrigeminal nerve root brown spots patients only

MVD treatment,the recurrence rate is high and the effect of“MVD+of trigeminal nerve sensory root rhizotomy or most combing for trigeminal neuralgia”can significantly reduce the postoperative recurrence rate,accurate,and high safety.

Trigeminal neuralgia; Brown spot; Microvascular decompression; Sensory root rhizotomy or combing

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.004

山東省自然科學(xué)基金面上項目（ZR2011HM061）

272000 濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院研究生院1；272111濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2

王翀，Email：wangch2408@163.com