李梓萌 唐麗麗 龐 英 何雙智 汪 艷 何 毅 宋麗莉

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所康復(fù)科，北京 100142）

門診癌痛病人疼痛及身心癥狀的調(diào)查分析

李梓萌 唐麗麗△龐 英 何雙智 汪 艷 何 毅 宋麗莉

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所康復(fù)科，北京 100142）

目的：通過對(duì)門診癌痛病人進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪，調(diào)查分析癌癥病人的疼痛程度、軀體及心理癥狀，以便更好地控制癌痛并改善病人的軀體及心理癥狀。方法：對(duì)2015年7月至2016年7月在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院疼痛門診就診的癌痛病人，分別于首次就診3天內(nèi)、2周后、4周后進(jìn)行三次隨訪，采用疼痛數(shù)字評(píng)分表和中國(guó)版記憶癥狀評(píng)估簡(jiǎn)表對(duì)癌癥病人的疼痛程度、軀體及心理癥狀進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：102例癌痛病人參加隨訪，98例病人完成兩次隨訪，49例病人完成三次隨訪。首次隨訪中65.7%的病人在調(diào)查當(dāng)時(shí)訴中、重度疼痛。在之后的每次隨訪中，疼痛評(píng)分均比前一次隨訪減少。另外，首次隨訪中癌癥病人軀體及心理癥狀的發(fā)生率較高，位于前10位的癥狀除疼痛外，還有感到煩躁、缺乏精力、感到擔(dān)心、睡眠有困難、食欲不振、感到不快樂、惡心反胃、便秘及難以集中精神。結(jié)論：疼痛隨訪能夠幫助臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理疼痛治療中存在的問題，對(duì)癌癥病人的疼痛管理起到了積極作用。

癌痛；身心癥狀；隨訪

隨著癌癥發(fā)病率的逐年增加，癌癥已成為威脅人類健康的主要疾病之一。疼痛是癌癥病人的常見癥狀，約1/3～2/3的癌癥病人伴有不同程度的疼痛[1]。如果疼痛得不到有效控制，就會(huì)引起失眠、疲勞、活動(dòng)受限等軀體癥狀，嚴(yán)重影響病人的社會(huì)功能，降低生活質(zhì)量[2]。同時(shí)，癌癥病人的軀體癥狀與心理痛苦密切相關(guān)[3,4]，可能引起或加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5]。因此，控制癌痛已成為腫瘤康復(fù)治療中應(yīng)重點(diǎn)解決的問題，需要定期評(píng)估并改進(jìn)。隨著癌痛規(guī)范化治療的不斷深入，腫瘤病人的疼痛及相關(guān)軀體及心理癥狀也越來越得到關(guān)注。國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)，癌痛隨訪評(píng)估能夠幫助病人有效控制癌痛，提高生活質(zhì)量，提高病人的滿意度[6,7]。但國(guó)內(nèi)研究主要針對(duì)出院后病人的隨訪，隨訪內(nèi)容主要包含病人的疼痛控制情況及病人的滿意度，較少包含病人的軀體及心理癥狀。為此，本研究為了解癌痛病人的疼痛程度、軀體及心理癥狀，對(duì)門診的癌痛病人進(jìn)行了系統(tǒng)化的隨訪，為進(jìn)一步控制癌痛，改善病人的軀體及心理癥狀提供參考依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究調(diào)查了2015年7月至2016年7月在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院疼痛門診首次就診的癌痛病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理、細(xì)胞學(xué)確診為癌癥；②疼痛均為癌性疼痛；③小學(xué)及以上文化程度；④病人自愿接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②合并精神障礙；③合并嚴(yán)重的非癌性疼痛。

2.研究方法

（1）設(shè)計(jì)隨訪調(diào)查表及隨訪流程

隨訪調(diào)查表的內(nèi)容根據(jù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查以及對(duì)病人需求的評(píng)估來制定，將門診病人的疼痛情況、軀體和心理癥狀等列入隨訪調(diào)查表。隨訪調(diào)查表收集病人的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭月收入等社會(huì)人口學(xué)資料以及癌癥類型、疼痛用藥、不良反應(yīng)、控制滿意度、處理意見等病史資料。

對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人，就診3天內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，之后每?jī)芍苓M(jìn)行一次隨訪，共隨訪3次。隨訪由專業(yè)疼痛科醫(yī)生進(jìn)行，針對(duì)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題，如疼痛控制不佳、服藥依從性差、不良反應(yīng)嚴(yán)重等問題給予專業(yè)指導(dǎo)。

（2）評(píng)估量表

疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)[8]是用0～10之間的數(shù)字表示病人的疼痛強(qiáng)度，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。讓病人根據(jù)自身的疼痛體驗(yàn)，從0～10之間選擇合適的數(shù)字分別表示①過去24小時(shí)內(nèi)疼痛最劇烈的程度；②過去24小時(shí)內(nèi)疼痛的平均程度；③即時(shí)疼痛程度。

中國(guó)版記憶癥狀評(píng)估簡(jiǎn)表(the chinese versions of the memorial symptom assessment scale short form,MSAS-SF)[9]用于評(píng)估癌癥病人的軀體癥狀和心理癥狀特征。量表共包括32個(gè)條目，軀體癥狀28個(gè)條目從發(fā)生率及困擾程度兩個(gè)方面評(píng)估，心理癥狀4個(gè)條目從發(fā)生率和頻率兩個(gè)方面評(píng)估。賦值方法：癥狀的發(fā)生率以“有”或“無”回答；困擾程度的賦值方法是0 =完全沒有，1 =少許，2 =有一些，3 =不少，4 =很多；頻率的賦值方法是1 =很少，2 =有時(shí)候，3 =非常多時(shí)候，4 =差不多全部時(shí)候。MSAS計(jì)分時(shí)可被分成4個(gè)部分，即軀體癥狀評(píng)分、心理癥狀評(píng)分、總困擾指數(shù)、總分。軀體癥狀評(píng)分為12個(gè)軀體癥狀（疼痛、缺乏精力、口干、惡心反胃、昏昏欲睡、腹瀉、食欲不振、眩暈、對(duì)食物的味覺改變、體重下降、便秘、手臂和腿部腫脹）的平均分；心理癥狀評(píng)分為4個(gè)心理癥狀（感到不快樂、感到擔(dān)心、感到煩躁、神經(jīng)緊張）和2個(gè)軀體癥狀（難以集中精神、睡眠困難）的平均分；總困擾指數(shù)是對(duì)整體癥狀困擾的評(píng)估，為病人具有的軀體癥狀和心理癥狀的平均分；總分為32個(gè)癥狀是否發(fā)生的總分，該項(xiàng)僅對(duì)是否存在某種癥狀進(jìn)行描述，而未對(duì)癥狀出現(xiàn)的頻率及對(duì)病人的影響程度進(jìn)行評(píng)估，故其臨床意義不如總困擾指數(shù)[10]。

3.統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 20.0完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，統(tǒng)計(jì)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、方差分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

1.癌癥病人的一般情況

本研究共調(diào)查了102例癌痛病人。其中，男性52例（51%），女性50例（49%），年齡范圍33～75歲，年齡中位數(shù)58歲。癌癥類型包括消化道惡性腫瘤42例（41%），肺癌33例（32%），乳腺癌12例（12%），婦科惡性腫瘤6例（6%），泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官惡性腫瘤6例（6%），黑色素瘤2例（2%），口腔癌1例（1%），共計(jì)18種類型，所有病人均接受了止痛藥物治療。

2. 隨訪完成情況

共102例癌痛病人完成首次隨訪，98例病人完成兩次隨訪，49例病人完成三次隨訪，病人未能完成隨訪的主要原因是：第2次隨訪時(shí)4例病人在首次隨訪后退出，原因是2例因病住院，2例無法聯(lián)系病人本人；第3次隨訪時(shí)退出49例病人，原因是35例無法聯(lián)系病人本人，5例因病住院，4例因身體原因無法堅(jiān)持隨訪，3例拒絕隨訪，2例自行停藥。

3.疼痛控制情況

在首次隨訪疼痛評(píng)估中，67例病人的即時(shí)疼痛水平達(dá)中重度（65.7%），102例病人的24小時(shí)最強(qiáng)疼痛水平達(dá)中重度（100%），89例病人的24小時(shí)平均疼痛水平達(dá)中重度（87.2%）。三次隨訪NRS評(píng)分（包括即時(shí)疼痛評(píng)分、24小時(shí)內(nèi)最強(qiáng)疼痛評(píng)分、平均疼痛評(píng)分）見表1，每次隨訪與前一次隨訪相比，NRS三個(gè)維度的評(píng)分均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三次隨訪NRS評(píng)分(±SD)xTable 1 NRS scores of the three follow-ups (±SD)

表1 三次隨訪NRS評(píng)分(±SD)xTable 1 NRS scores of the three follow-ups (±SD)

*P ＜ 0.05，第2次隨訪與第1次隨訪相比，the second follow-up compared with the fi rst one；#P ＜ 0.05，第3次隨訪與第2次隨訪相比，the third follow-up compared with the second one

第3次隨訪Third follow-up n = 49即時(shí)疼痛評(píng)分Current intensity 4.17±1.76 3.76±1.37* 2.73±1.50#24小時(shí)最強(qiáng)疼痛評(píng)分Worst in past 24 hours 7.11±1.30 6.23±1.42* 4.88±2.00#24小時(shí)平均疼痛評(píng)分Average in past 24 hours 4.88±1.33 4.21±1.14* 3.27±1.38#第1次隨訪First follow-up n = 102第2次隨訪Second follow-up n = 98

4. 軀體及心理癥狀評(píng)估

首次隨訪病人軀體及心理癥狀發(fā)生率位于前10位的癥狀有疼痛（100%）、感到煩躁（84.3%）、缺乏精力（82.4%）、感到擔(dān)心（74.5）、睡眠有困難（67.6%）、食欲不振（60.8%）、感到不快樂（58.8%）、惡心反胃（57.8%）、便秘（54.9%）、難以集中精神（53.9%）。癥狀困擾水平為不少/很多或發(fā)生頻率為有時(shí)候/非常多時(shí)候及以上的比例位于前10位的癥狀為感到不快樂（93.3%）、感到擔(dān)心（86.9%）、感到煩躁（83.7%）、疼痛（82.4%）、神經(jīng)緊張（71.4%）、吞咽困難（66.6%）、睡眠有困難（58.0%）、腹瀉（57.1%）、便秘（50%）、排尿困難（40%）。

三次隨訪病人的MSAS-SF評(píng)分（包括軀體癥狀評(píng)分、心理癥狀評(píng)分、總困擾指數(shù)、總分）見表2。每次隨訪與前一次隨訪相比，MSAS-SF評(píng)分均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三次隨訪MSAS-SF評(píng)x 分(±SD)Table 2 MSAS-SF Scores (±SD)

表2 三次隨訪MSAS-SF評(píng)x 分(±SD)Table 2 MSAS-SF Scores (±SD)

*P ＜ 0.05，第2次隨訪與第1次隨訪相比，the second follow-up compared with the fi rst one；#P ＜ 0.05，第3次隨訪與第2次隨訪相比，the third follow-up compared with the second one

第3次隨訪Third follow-up n = 49軀體癥狀評(píng)分Somatic symptom 0.99±0.43 0.82±0.40* 0.74±0.40#心理癥狀評(píng)分Psychological symptom 1.23±0.56 0.97±0.52* 0.82±0.44#總困擾指數(shù)Distress index 0.80±0.34 0.65±0.28* 0.56±0.27#總分Total score 12.14±3.66 11.19±3.88* 10.61±3.27#第1次隨訪First follow-up n = 102第2次隨訪Second follow-up n = 98

5.失訪人群與未失訪人群比較

第3次隨訪時(shí)共49例病人脫失，將第3次隨訪時(shí)脫失的人群與完成了3次隨訪的人群進(jìn)行比較，兩組病人在第2次隨訪時(shí)的NRS評(píng)分（24小時(shí)最強(qiáng)疼痛評(píng)分）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.602,P＜0.05），失訪人群的疼痛程度較未失訪人群更強(qiáng)，其它評(píng)分（軀體癥狀評(píng)分、心理癥狀評(píng)分、總困擾指數(shù)、總分）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

癌痛是一種復(fù)雜的慢性疾病，它從生理、心理、社會(huì)等多方面影響病人的生活質(zhì)量[11]。癌痛治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要規(guī)范調(diào)整藥物及劑量，才能很好地控制癌痛。在疼痛管理中，對(duì)疼痛的監(jiān)測(cè)和評(píng)估是非常重要的，只有經(jīng)常監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人的疼痛水平、不良反應(yīng)等情況，才能及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，提高病人對(duì)疼痛治療的依從性。隨訪可以通過專業(yè)人員與病人的溝通來了解其病情變化、用藥情況、心理狀態(tài)等問題，提高治療的依從性與滿意度，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量[12]。

我院作為三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院，從20世紀(jì)90年代初便對(duì)癌癥病人開展了三階梯鎮(zhèn)痛治療。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，有52%（53/102）的病人在疼痛隨訪過程中脫失，主要原因?yàn)椋簾o法聯(lián)系病人本人（37/53），住院（7/53），因身體狀況差無法堅(jiān)持隨訪（4/53），拒絕（3/53），自行停藥（2/53）。其中，由于無法聯(lián)系病人本人進(jìn)行隨訪的比例近70%，這是由于我院外地病人較多，大多數(shù)外地的老年病人只能通過其子女聯(lián)系，在一定程度上影響了隨訪率。這提示我們?yōu)樘岣唠S訪的延續(xù)性，改善病人的疼痛及軀體、心理癥狀，對(duì)于久居外地的癌痛病人可建議其到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或能夠提供居家照料的寧養(yǎng)院繼續(xù)隨診。此外，我們將失訪人群與未失訪人群進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失訪人群在第2次隨訪時(shí)的疼痛程度較未失訪人群更強(qiáng)。因此，考慮病人的脫落可能與其疼痛程度相關(guān)，部分病人可能由于疼痛更嚴(yán)重或疼痛改善欠佳而拒絕隨訪，這也提示我們及時(shí)按照三階梯鎮(zhèn)痛治療來調(diào)整藥物，盡快解決病人的疼痛尤為重要。此外，也可能由于失訪病人的基礎(chǔ)疾病較重，身體比較虛弱，所以沒能接受隨訪，但因?yàn)樵撗芯吭O(shè)計(jì)未對(duì)病人疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行設(shè)計(jì)，所以不能得出結(jié)論，后續(xù)研究可以納入此項(xiàng)。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疼痛門診首診后3天內(nèi)有65.7%的病人仍存在中重度疼痛，需要進(jìn)一步的藥物調(diào)整，因此疼痛病人在首次就診后進(jìn)行隨訪是非常必要的，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理疼痛治療中存在的問題，幫助病人盡早緩解疼痛癥狀。經(jīng)過系統(tǒng)的隨訪，評(píng)估每次隨訪病人的疼痛程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在2周后和4周后的隨訪中，病人的疼痛程度均較前一次隨訪明顯減輕。這表明，通過隨訪我們可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人疼痛的情況，有助于臨床醫(yī)生按照三階梯鎮(zhèn)痛治療方案及時(shí)調(diào)整治療。此外，我們?cè)谔弁措S訪中對(duì)病人的用藥情況及不良反應(yīng)也會(huì)進(jìn)行解釋和處理，這些均對(duì)病人的疼痛管理有積極的意義和作用。但隨訪中我們也發(fā)現(xiàn)，雖然隨訪當(dāng)時(shí)疼痛評(píng)分為中重度的病人在逐漸減少，但在評(píng)估前24小時(shí)內(nèi)曾出現(xiàn)過中重度疼痛的病人比例仍然較高，這提示在鎮(zhèn)痛治療過程中應(yīng)注意對(duì)爆發(fā)痛的處理。

疼痛與精神和心理癥狀密切相關(guān)，常常同時(shí)存在并相互影響[2]。疼痛在癌癥病人中普遍存在，是一種多維的具有生理—心理—社會(huì)等多重性的疾病。許多癌癥病人面對(duì)惡性腫瘤這一負(fù)性事件，又遭受疼痛、軀體癥狀的困擾，常常表現(xiàn)出情緒低落、緊張、擔(dān)憂等負(fù)性情緒[13]。本研究發(fā)現(xiàn)癌癥病人軀體及心理癥狀的發(fā)生率較高，其中位于前10位的癥狀除疼痛外，還有感到煩躁、疲乏、感到擔(dān)心、睡眠有困難、食欲不振、感到不快樂、惡心、便秘、難以集中精神，其發(fā)生率均超過50%。國(guó)外的一項(xiàng)研究也調(diào)查了癌癥病人的軀體及心理癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛、疲乏和口干的發(fā)生率最高，本研究與國(guó)外研究結(jié)果相似[14]，可見癌癥病人因?yàn)榧膊”旧砗?或治療遭受著許多軀體和心理上的不適。本研究結(jié)果與國(guó)外研究也有所不同，國(guó)外研究中心理癥狀評(píng)估發(fā)生率較高的只有“感到擔(dān)心”，而在本研究中心理癥狀發(fā)生率較高的包括“感到不快樂”、“感到擔(dān)心”、“感到煩躁”三個(gè)癥狀，這表明我國(guó)癌癥病人經(jīng)受的心理痛苦更多，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該更加重視癌癥病人的心理康復(fù)。本研究中，癌癥病人的軀體癥狀評(píng)分、心理癥狀評(píng)分、總困擾指數(shù)和總分比香港的一項(xiàng)研究[15]評(píng)分更高，這可能與香港的研究對(duì)象是結(jié)腸癌病人，而本研究的研究對(duì)象包括胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌等多種癌癥類型有關(guān)，而且本研究是針對(duì)癌痛病人進(jìn)行的評(píng)估，疼痛本身也會(huì)引起一些軀體及心理癥狀，這可能也是本研究中軀體及心理癥狀評(píng)分較高的原因之一。

本研究存在一些局限性，例如研究樣本例數(shù)較少，隨訪過程中脫落病人較多，且未按照病種及疾病分期進(jìn)行分類研究，代表性可能受到限制等，這些局限性很可能使得最終的研究結(jié)果存在一定偏差。

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A SURVEY ON PAIN, PHYSICAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS IN OUTPATIENTS WITH CANCER PAIN

LI Zi-Meng, TANG Li-Li△, PANG Ying, HE Shuang-Zhi, WANG Yan, HE Yi, SONG Li-Li
(Department of Psycho-Oncology, Peking University Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142)

Objective: To investigate the pain, physical and psychological symptoms in outpatients with cancer pain through a follow-up program to gain some evidence for better pain and symptom management.Methods: The outpatients with cancer pain in the pain clinic in Beijing Cancer Hospital were asked to participant in the follow-up program from July 2015 to July 2016. Three times follow-ups were conducted within 3 days, two weeks and four weeks after the first visit. Numeric Rating Scale and The Chinese Versions of the Memorial Symptom Assessment Scale Short Form were used to assess the pain, physical and psychological symptoms. Results: 102 patients with cancer pain participated in the follow-up, 98 completed 2 follow-ups, and 49 completed 3 follow-ups. We found that 65.7% of the patients reported moderate to severe pain at the fi rst follow-up. The pain intensity at each follow-up was reduced compared with the previous one. The prevalence of physical and psychological symptoms was high in the patients with cancer pain in the fi rst follow-up. The top ten symptoms besides pain were feeling irritable, lack of energy,worrying, dif fi culty sleeping, lack of appetite, feeling sad, nausea, constipation, and dif fi culty concentrating.Conclusion: Pain follow-ups for outpatients with cancer pain are helpful to fi nd out and solve the problems in pain control, which played a positive role in pain management.

Cancer pain; Physical and psychological symptoms; Follow-up

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.010

△通訊作者 tanglili_cpos@126.com