張國興 丘開億

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院物理治療科，廣州510440）

鏡像治療結(jié)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對截肢后幻肢痛的影響

張國興Δ丘開億

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院物理治療科，廣州510440）

幻肢痛是指肢體被截除后病人能夠主觀感受到肢體仍然存在并存在不同程度、不同性質(zhì)的疼痛。疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，甚至也有數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生者。疼痛發(fā)生的部位主要集中在被截除肢體的遠端，臨床上表現(xiàn)為肢體鉗夾感、針刺痛、燒灼樣痛或切割樣疼痛等。截肢后有大概50%～80%的病人出現(xiàn)幻肢痛[1]，因?qū)ζ浒l(fā)病機制、臨床特點等方面還存在認識上的不足，預(yù)防及治療幻肢痛問題仍然是一個醫(yī)學(xué)上亟需解決的難題。目前國內(nèi)外已有研究顯示單獨使用鏡像治療或經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)均可以緩解幻肢痛[2～4]，本文的目的主要是觀察鏡像治療結(jié)合TENS對截肢病人幻肢痛的效果。

方 法

1. 一般資料

收集2014年至2015年廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院收治的截肢病人，受傷原因均為車禍或碾壓傷。入選標準包括：①單側(cè)截肢并存在幻肢痛者；②幻肢痛視覺模擬評分量表達7分及以上者；③在訓(xùn)練期間接受并停止藥物治療者。符合條件的病人共有26例，按照就診時間順序隨機分為治療組（鏡像組，n=13）和對照組（鏡像治療+ TENS組，n=13），兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.訓(xùn)練方法

兩組均給予綜合康復(fù)治療，包括常規(guī)的物理治療、作業(yè)治療、傳統(tǒng)中醫(yī)治療和假體訓(xùn)練等。除此之外，對照組給予鏡像治療，即健側(cè)肢體做不同的動作，并將健側(cè)活動的畫面通過鏡面復(fù)制到患側(cè)，通過視錯覺反饋讓病人想象患側(cè)也在做相應(yīng)的動作和訓(xùn)練。具體做法：將病人置于安靜的治療室內(nèi)，體位及穿戴舒適，充分暴露截肢部位及對側(cè)肢體，健側(cè)肢體置于鏡面一側(cè)，病人觀察鏡中健側(cè)肢體的影像并將其想象成是鏡子后面的患側(cè)肢體，然后在讓病人雙側(cè)肢體同時做相同的動作或是觸摸、按摩等操作，每次15分鐘，每天2次，每周治療5天。而治療組除了使用相同的鏡像治療方案之外，并利用TENS電極放置于對側(cè)肢體相當(dāng)于存在幻肢痛的部位進行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激[4]，TENS采用日本生產(chǎn)的ES-320小型便攜式TENS，采用頻率為20 Hz，連續(xù)波，電流強度以引起明顯的麻刺感但尚在病人可忍受范圍以內(nèi)，兩組均每次治療20 min，每天2次，每周治療5天。

3.評估方法

兩組病人均于治療前和治療后6周由同一個治療師進行評估，效果評估采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale, VAS)[2]。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0進行分析，組內(nèi)比較選擇配對t-檢驗，組間比較采用獨立樣本t-檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

治療前，兩組幻肢痛病人在VAS比較差異無明顯顯著性（P＞ 0.05），經(jīng)過6周治療后，兩組組內(nèi)治療前后VAS比較差異具顯著性（P＜ 0.05），提示兩組治療方法均有效；但治療組與對照組治療后比較VAS也具有顯著差異（P＜ 0.05），提示截肢幻肢痛病人在使用鏡像治療結(jié)合TENS刺激比單純的使用鏡像治療更加有效（見表2）。

討 論

截肢后幻肢痛治療困難，常造成病人沉重的身體和心理負擔(dān)，嚴重困擾病人的康復(fù)進程及日后的日常生活質(zhì)量。幻肢痛被認為是由外周或中樞神經(jīng)元病理改變導(dǎo)致的一種神經(jīng)病理性疼痛[5]。在疼痛發(fā)作時，病人認為疼痛發(fā)生在殘肢上，更多的采用局部措施來緩解疼痛，但因疼痛發(fā)生的原因比較復(fù)雜，殘肢的局部治療實際上均無法達到比較好的效果。

幻肢痛產(chǎn)生的機制尚未明確，但可能與感覺傳入的各個環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關(guān)。有研究指出產(chǎn)生幻肢痛的原因包括了外周機制、脊髓機制和中樞機制[6,7]。其中，大腦皮質(zhì)功能重組與神經(jīng)可塑性理論被近幾年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究學(xué)者所肯定，截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組和軀體感覺區(qū)記憶的形成可能與幻肢痛的形成有直接關(guān)系[8]。同時，因來自殘肢的傷害性刺激傳入和記憶重現(xiàn)導(dǎo)致中樞塑性的細胞分子水平發(fā)生變化，使得幻肢痛變得更加嚴重，會進一步促進大腦皮質(zhì)功能重組的過程，幻肢痛越明顯，大腦皮層功能重組的程度也越大[9]。鏡像療法可以將健側(cè)肢體運動的圖像復(fù)制到患側(cè)肢體以增加患側(cè)肢體的存在感，經(jīng)過反復(fù)多次的治療和訓(xùn)練，在患側(cè)肢體被治愈的錯誤圖像的刺激下，通過鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)可以廣泛激活大腦相應(yīng)幻肢的中樞運動代表區(qū)，達到減少大腦皮質(zhì)功能重組的目的，從而減輕幻肢痛[10～12]。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組幻肢痛患者VAS比較

另外，還有研究顯示在正常狀態(tài)下人體內(nèi)固有的疼痛抑制系統(tǒng)需要有某些傳入刺激來激活，截肢后，來自肢體的傳入沖動減少導(dǎo)致抑制疼痛的作用減弱，再加上中樞神經(jīng)內(nèi)存在一些疼痛記憶的神經(jīng)基質(zhì)，可以觸發(fā)脊髓和較高中樞的神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致疼痛。應(yīng)用TENS在感覺完好的觸發(fā)點進行刺激可以抑制中樞神經(jīng)元的異常放電，其作用機制為：①與中樞神經(jīng)系統(tǒng)泛化性抑制及干擾疼痛記憶過程有關(guān)；②可以興奮疼痛閘門控制系統(tǒng)，使閘門關(guān)閉，疼痛不能上傳至中樞；③啟動內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，釋放多種內(nèi)源性物質(zhì)以及使相應(yīng)受體上調(diào)或激活，從而達到緩解幻肢痛的目的[4,13～15]。因此，鏡像治療結(jié)合TENS電刺激在治療幻肢痛的作用機制方面更加全面，對產(chǎn)生幻肢痛的可能原因盡可能地進行干擾和阻斷，其療效比單純的鏡像治療更加明確。

本研究表明，截肢患者應(yīng)用鏡像治療結(jié)合TENS比單純的使用鏡像治療在緩解幻肢痛方面更加有效。另外，由于我院患者多為工傷患者，工傷康復(fù)醫(yī)療期較短，對于鏡像治療同時結(jié)合TENS長期治療的效果及效果維持等方面仍需要更多的研究來進一步證實。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.016

△通訊作者 zhangguoxing1123@163.com