楊瓊瑋 ，郭曉云*，劉登堂

1．引言

健康人血清鉀（K+）濃度在3.5～5.5 mmol/L，平均4.2 mmol/L。通常血清鉀<3.5 mmol/L時(shí)稱低血鉀。急性而嚴(yán)重的低血鉀會(huì)造成軀體多系統(tǒng)障礙，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。低血鉀在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，常見癥狀為肌無(wú)力和發(fā)作性軟癱，肌肉興奮性降低，以及抑郁、嗜睡、記憶力和定向力減退或喪失等精神癥狀。在心血管系統(tǒng)，低鉀可使心肌應(yīng)激性減低和出現(xiàn)各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。消化系統(tǒng)的嚴(yán)重缺鉀可引起麻痹性腸梗阻等。長(zhǎng)期服用某些抗精神病藥可能會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)代謝的異常，包括血清鉀的異常。該現(xiàn)象的具體機(jī)制不詳，我們報(bào)告一例49歲女性使用利培酮和喹硫平后產(chǎn)生低血鉀的病例。

2．病例

患者于2011年因工作崗位被新職工占據(jù)， 每天上班時(shí)無(wú)所事事，覺(jué)得單位的領(lǐng)導(dǎo)欺負(fù)自己，感到受委屈，情緒低落。2015年9月16日患者說(shuō)單位領(lǐng)導(dǎo)要安排自己到加拿大上班，遂獨(dú)自出門，3天后警察在浦東找到患者，患者說(shuō)空中有人在指揮自己這樣做，之后患者退休在家，情緒尚平穩(wěn)，時(shí)有隔空對(duì)罵，說(shuō)經(jīng)理的老婆在監(jiān)視自己，并且拆散自己的家庭，去年開始連續(xù)9個(gè)月不敢在家吃飯，若在家吃飯，經(jīng)理的老婆會(huì)丟灰塵到父母碗里。有時(shí)在家自言自語(yǔ)說(shuō)經(jīng)理約自己晚上12點(diǎn)出去談話，當(dāng)時(shí)母親說(shuō)陪伴她一起去，她又說(shuō)經(jīng)理取消約會(huì)了。2017年8月15家屬帶患者就診于我院急診，當(dāng)時(shí)急查血鉀：2.7 mmol/L，予補(bǔ)鉀治療后改善，同時(shí)給予奧氮平5 mg/d口服，但療效不明顯，家屬覺(jué)得難以管理，以 “精神分裂癥” 收入院。1月來(lái)患者飲食不規(guī)律，每日進(jìn)食一餐，白天睡覺(jué)，夜晚外出或者在家做家務(wù)，二便正常，體重?zé)o明顯變化，無(wú)消極觀念，無(wú)自傷自殺行為。入院時(shí)血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能均在正常范圍，血鉀：3.11 mmol/L。胸片、頭顱MRI未見異常。心電圖示：竇性心律，T波改變（V4-V6低平、倒置）。

既往有青霉素過(guò)敏史，其余無(wú)特殊。個(gè)人史為家中排行老二，患者有一哥哥。無(wú)精神異常家族史。精神檢查：患者意識(shí)清，衣著整齊，檢查欠合作，對(duì)部分問(wèn)題回避，否認(rèn)言語(yǔ)性幻聽，思維無(wú)法洞悉，情緒低落，意志要求存在，記憶力、計(jì)算能力、判斷力、常識(shí)、抽象思維能力均可，自知力缺乏。

入院診斷：精神分裂癥。

入院給予奧氮平10 mg~20 mg治療14天，精神癥狀緩解，進(jìn)食如常，患者夜間頻繁起床吃東西喝水，多食易饑，血鉀在正常值范圍。故換用喹硫平200 mg~700 mg治療9天，復(fù)查血鉀3.1 mmol/L，精神檢查：患者意識(shí)清，接觸一般，否認(rèn)言語(yǔ)性幻聽及被害妄想，仍有片段猜疑，情緒尚穩(wěn)，自知力缺乏。故換用利培酮口服，予以利培酮5 mg/d口服治療14天后，患者感乏力，復(fù)查血鉀2.89 mmol/L，出現(xiàn)低鉀血癥，但患者進(jìn)食正常，考慮利培酮所致，即換用氨磺必利（索里昂）0.2 g bid口服治療，予補(bǔ)鉀1.5 g/d， 7天后復(fù)測(cè)血鉀為3.85 mmol/L，幻覺(jué)及妄想等精神癥狀已消失。

3．討論

該患者入院后進(jìn)食良好，在服藥期間沒(méi)有嘔吐和腹瀉，另外，她既往無(wú)心血管和腎臟疾病，因此該患者服用的抗精神病藥物喹硫平和利培酮是最可能的導(dǎo)致血鉀降低的原因。有資料表明，抗精神病藥物包括氯氮平[1]、奧氮平[2]、利培酮[3]和喹硫平[3]都可以導(dǎo)致低鉀血癥。機(jī)制至今未明，一種解釋是抗精神病藥可以模擬高兒茶酚胺血癥的臨床表現(xiàn)，包括高血壓，低血鉀，心動(dòng)過(guò)速等[4]。而兒茶酚胺通過(guò)α2腎上腺素受體[5]介導(dǎo)的胰島素水平升高誘導(dǎo)鉀離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[6]。另一種可能的解釋是腎臟鉀離子的丟失?？咕癫∷幙赡艹霈F(xiàn)擬醛固酮樣效應(yīng)，醛固酮是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，由腎上腺皮質(zhì)球狀帶生成，醛固酮在外周主要作用于腎小球的遠(yuǎn)端小管和集合管，增加基底膜Na-K-ATP的活性，將尿液中的鈉離子及水分再吸收回血液中，并將鉀離子從尿液排出[1]，而高醛固酮?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致腎臟鉀離子排除過(guò)多導(dǎo)致低血鉀。

該患者換用氨磺必利后，血鉀水平恢復(fù)至正常。而目前現(xiàn)有的文獻(xiàn)，也尚未發(fā)現(xiàn)氨磺必利引起低血鉀的報(bào)道。氨磺必利不會(huì)引起低血鉀的機(jī)制目前不詳。一種可能的解釋可能為氨磺必利的受體親和力較單純，該藥對(duì)多巴胺D2/D3受體有選擇性親和力，而對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)受體和藥理位點(diǎn)缺乏親和力，因而具有較少的不良反應(yīng)[7]。

總之，抗精神病藥喹硫平和利培酮產(chǎn)生低血鉀的機(jī)制不清楚，可能通過(guò)醛固酮樣效應(yīng)、兒茶酚胺樣效應(yīng)導(dǎo)致血鉀從細(xì)胞外到細(xì)胞內(nèi)，以及血鉀腎臟丟失過(guò)多，從而產(chǎn)生低血鉀效應(yīng)。臨床上應(yīng)該監(jiān)測(cè)血鉀濃度，防止意外。將來(lái)的基礎(chǔ)或臨床研究可在對(duì)進(jìn)食進(jìn)行控制的前提下，對(duì)尿液中的鉀離子濃度進(jìn)行檢測(cè)，以及24小時(shí)尿液排泄鉀量的檢測(cè)，從而對(duì)抗精神病藥導(dǎo)致電解質(zhì)異常的生物學(xué)機(jī)制，以及電解質(zhì)異常與精神疾病急性期及治療效應(yīng)的關(guān)系去有效的挖掘。

資金來(lái)源

本研究受國(guó)家自然基金青年基金項(xiàng)目(81201057)，上海市衛(wèi)生局項(xiàng)目(20124109)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)施維雅青年研究基金，上海市精神衛(wèi)生中心院級(jí)國(guó)際合作項(xiàng)目，以及上海市臨床醫(yī)學(xué)中心研究項(xiàng)目資助。

利益沖突

作者聲明本文無(wú)相關(guān)利益沖突。

知情同意

患者簽署同意書同意本病例發(fā)表。

作者貢獻(xiàn)

楊瓊瑋起草文稿，郭曉云和劉登堂做了關(guān)鍵的修改。郭曉云作出臨床診斷、精神科評(píng)估。所有的作者閱讀并最終定稿。