吳菊連　李艷　賴俊美

[摘要] 目的 探討成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠在食管癌術(shù)后呼吸衰竭患者氣管切開切口護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 收集食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭（AFR）行氣管切開患者64例，根據(jù)入院先后順序分為兩組：對(duì)照組（n=34）采用常規(guī)氣管切開護(hù)理，觀察組（n=30）在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠。比較兩組氣管切開切口感染率、切口換藥情況、拔管時(shí)間及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 觀察組與對(duì)照組氣管切開切口周圍皮膚感染率分別為10.00%（2/30）、29.41%（10/34），觀察組的感染率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組拔管時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05），但觀察組的換藥間隔時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，換藥次數(shù)明顯降低（P<0.05）；觀察組護(hù)理滿意度為93.33%，顯著高于對(duì)照組的76.47%（P<0.05）。 結(jié)論 在食管癌術(shù)后呼吸衰竭行氣管切開患者的切口換藥護(hù)理中應(yīng)用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠能夠減少換藥次數(shù)，降低切口感染率并提高護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；呼吸衰竭；氣管切開；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠；切口感染；切口護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0145-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of fibroblast growth factor gel in tracheotomy incision nursing in patients with postoperative respiratory failure of esophageal carcinoma. Methods 64 patients with acute respiratory failure （AFR） after esophageal carcinoma who underwent tracheotomy were selected and randomly divided into two groups according to the order of admission. The control group （n=34） was treated with conventional tracheotomy. The observation group （n=30） was given fibroblast growth factor gel on the basis of the treatment of the control group. The tracheotomy incision infection rate， incision dressing， extubation time and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results The infection rate of the skin around the tracheotomy incision was 10.00%（2/30） in the observation group and 29.41%（10/34） the control group， respectively. The infection rate of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the extubation time between the two groups. But the dressing interval in the observation group was significantly longer than that in the control group， and the number of dressing in the observation group was significantly decreased（P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was 93.33%， which was significantly higher than that of the control group（76.47%， P<0.05）. Conclusion Fibroblast growth factor gel applied in incision dressing nursing of patients with postoperative respiratory failure of esophageal carcinoma who undergo tracheotomy， can reduce the number of dressing and incision infection rate， and can improve nursing satisfaction.

[Key words] Esophageal cancer； Respiratory failure； Tracheotomy； Fibroblast growth factor gel； Incision infection； Incision nursing

急性呼吸衰竭（ARF）是胸外科手術(shù)后的嚴(yán)重肺部并發(fā)癥之一，在食管癌根治術(shù)患者中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，食管癌術(shù)后ARF發(fā)生率可達(dá)2%～5%[2]。此類患者由于手術(shù)相關(guān)肺損傷及術(shù)后排痰困難導(dǎo)致，多需入住胸外科ICU行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。氣管切開切口是開放性傷口，屬于Ⅲ類切口（污染切口），由于呼吸通路改變及內(nèi)部無(wú)菌狀態(tài)受損，加之口咽部定植菌下移、下呼吸道內(nèi)不斷有分泌物溢出等，極易引起切口感染及下呼吸道感染[3]。因此，完善切口換藥護(hù)理是食管癌術(shù)后AFR氣管切開護(hù)理的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，合理的切口換藥能夠有效減少切口換藥次數(shù)、降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。我院在食管癌術(shù)后呼吸衰竭行器官切開患者的切口護(hù)理中應(yīng)用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠，獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2017年3月我院收治的食管癌術(shù)后發(fā)生AFR行氣管切開患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管癌手術(shù)成功且術(shù)后發(fā)生AFR，即出現(xiàn)呼吸窘迫（呼吸頻率>30次/min），或常規(guī)吸氧2～4 L/min后血氧飽和度（SpO2）<90%，或動(dòng)脈氧二氧化碳分壓（PaCO2）較術(shù)前提高10 mmHg以上，或氧合指數(shù)（OI）≤200 mmHg[4]；（2）能夠配合臨床護(hù)理及評(píng)估；（3）患者或其家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前氣管插管者；（2）肺循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、具有活動(dòng)性出血或出血傾向者；（3）嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙者；（4）年齡<18歲；（5）心源性休克、心功能代償性失調(diào)及合并其他臟器功能不全者。患者按入院先后順序分為對(duì)照組（n=34）與觀察組（n=30）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙（>400支/年）及手術(shù)一般情況等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 護(hù)理方法

兩組均接受氣管切開常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、每日4次口腔護(hù)理、每2小時(shí)翻身拍背1次、微量泵持續(xù)氣道濕化（0.45%生理鹽水250 mL）、定時(shí)吸痰（<15 s/次）和嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)等，并由胸外科ICU經(jīng)專科培訓(xùn)且具有3年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)切口換藥護(hù)理，責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定。兩組換藥前均予以翻身、叩背，并將呼吸道分泌物吸凈，換藥時(shí)均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。（1）對(duì)照組：采用3%雙氧水溶液清潔傷口周圍皮膚，再以生理鹽水清洗，以0.5%碘伏棉球再次消毒2次，清潔消毒范圍為以包含導(dǎo)管在內(nèi)直徑10 cm內(nèi)。皮膚待干后直接覆蓋4層6 cm×8 cm無(wú)菌Y型紗布覆蓋傷口，上下交叉覆于氣管切開墊下方，交叉拉緊紗布開口部位并以膠布固定。每日更換2次紗布，如切口滲液滲血較多或被其他分泌物污染≥2/3時(shí)及時(shí)更換。（2）觀察組：消毒清潔方法同對(duì)照組，在生理鹽水清洗碘伏消毒待干后，以棉簽蘸取適量成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（貝復(fù)新，珠海億勝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040001）均勻涂抹于切口周圍皮膚，再將Y型紗布覆蓋傷口，方法同對(duì)照組，術(shù)后第1～3天每日更換1次敷料，此后酌情每1～3天更換1次敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）切口感染：觀察兩組皮膚切口感染情況，主要表現(xiàn)為切口延遲愈合并伴有局部紅腫熱痛、皮下滲液滲血、濕疹、潰瘍等。（2）敷料更換情況：統(tǒng)計(jì)每2次更換敷料的間隔時(shí)間以及敷料更換次數(shù)。（3）拔管時(shí)間：統(tǒng)計(jì)氣管切開直至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間。（4）護(hù)理滿意度：采用科室自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查患者或其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般滿意與不滿意四級(jí)，計(jì)算總滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口周圍皮膚感染情況比較

兩組均未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，觀察組氣管切開切口周圍皮膚感染率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組換藥間隔時(shí)間、換藥次數(shù)及拔管時(shí)間比較

兩組拔管時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P>0.05），但觀察組的換藥間隔時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，換藥次數(shù)明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者或其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

食管癌手術(shù)涉及頸、胸、腹三大部位，麻醉手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中由于肺組織受壓容易發(fā)生肺水腫、肺損傷，加之術(shù)后缺乏有效咳嗽、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（吻合口瘺、胸腔出血、乳糜胸及膿胸）等，術(shù)后容易發(fā)生ARF等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。吳敏杰等[6]Meta分析顯示，男性、年齡≥60歲、吸煙指數(shù)≥400、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前合并心血管疾病、術(shù)前肺功能中重度損害及手術(shù)時(shí)間≥3 h等均是食管癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的高危因素。本組64例食管癌術(shù)后ARF患者以男性居多（67.19%，43/64），平均年齡接近60歲，且超過(guò)50%的患者具有吸煙史，另有18.75%的患者合并COPD，46.88%合并心血管疾病，手術(shù)時(shí)間普遍>3 h，這與上述報(bào)道相符，證實(shí)食管癌根治術(shù)后具有較高的ARF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氣管切開是臨床搶救危重ARF的常用措施之一，能夠有效清除呼吸道內(nèi)分泌物、提高通氣有效性、維持氣道通暢并減少誤吸。但氣管切開屬于有創(chuàng)置管操作，可直接破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境，且切開后局部環(huán)境直接開放，皮膚黏膜屏障功能受損，切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，食管癌患者多年齡較大，機(jī)體臟器功能衰退，加之癌癥長(zhǎng)期高代謝消耗，免疫力低下，易出現(xiàn)切口周圍皮膚紅腫、皮疹或潰瘍等感染癥狀[7，8]。因此，完善氣管切開切口護(hù)理顯得尤為重要。

傳統(tǒng)氣管切開切口護(hù)理方法是在嚴(yán)格清潔消毒后，直接在氣管切口處覆蓋4層無(wú)菌紗布，雖然操作簡(jiǎn)便，但由于傷口局部滲液滲血或其他分泌物，氣道濕化或霧化吸入液污染或浸濕敷料等，增加細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖條件，影響創(chuàng)面愈合[9]。同時(shí)，頻繁更換敷料將增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還將加重護(hù)理工作量。有學(xué)者使用具有防水功能的無(wú)菌透明敷料覆蓋無(wú)菌紗布以預(yù)防敷料浸濕或污染，但操作較為繁瑣[10]。近年來(lái)，無(wú)粘膠泡沫敷料等新型醫(yī)用吸濕敷料因具有極強(qiáng)的吸收滲液滲血能力和良好的粘合性能而逐步應(yīng)用于各類切口的換藥護(hù)理中。雖然這類吸濕輔料能夠有效吸收傷口局部滲液滲血，但并未從根本上解決切口滲液滲血的問(wèn)題[11]。此外，這類敷料的價(jià)格普遍較為昂貴，多在30～100元/張左右，而氣管切開術(shù)后早期滲液滲血、痰液分泌等較多，易造成敷料污染，勢(shì)必增加醫(yī)療成本，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新近研究發(fā)現(xiàn)，維持一定濕度的封閉式環(huán)境較完全封閉的干燥環(huán)境更有利于皮膚細(xì)胞增生及切口愈合[12]。endprint

成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠是一種多功能細(xì)胞生長(zhǎng)因子，主要活性成分為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有刺激上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等細(xì)胞生長(zhǎng)作用，加速創(chuàng)面愈合[13]。同時(shí)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠可促進(jìn)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)及代謝功能，還可刺激膠原酶的表達(dá)，抑制膠原過(guò)度沉積而預(yù)防病理性瘢痕的形成，有效提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量[14]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠為物色透明凝膠，直接涂抹于傷口局部與創(chuàng)面的黏附性較好，便于持續(xù)作用；可在創(chuàng)面局部形成一層生物保護(hù)膜，維持封閉性濕潤(rùn)環(huán)境，更有利于創(chuàng)面愈合；還可隔開紗布與皮膚接觸而避免換藥時(shí)摩擦、牽拉疼痛或損傷，保護(hù)新生上皮組織[15]。目前，已有諸多研究證實(shí)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠用于各類新鮮創(chuàng)面（手術(shù)切口、刀傷、外傷等）、急慢性體表潰瘍（褥瘡、放射性潰瘍、糖尿病潰瘍等）、燒燙傷創(chuàng)面等具有確切療效，且無(wú)局部刺激及全身不良反應(yīng)[16-18]。此外，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠約85元/支（21000 IU）左右，單支可使用20～30次左右，單次換藥價(jià)格僅需2～4元左右，價(jià)格低廉且用藥方便。本研究中觀察組的傷口敷料更換間隔時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)了2 d左右，更換次數(shù)較對(duì)照組明顯降低14次左右，組間比較差異顯著（P<0.05）。同時(shí)，觀察組的切口感染率較對(duì)照組顯著降低（10.00% vs 29.41%，P<0.05），證實(shí)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠用于食管癌術(shù)后ARF行氣管切開患者能夠有效延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間、減少換藥次數(shù)并降低切口感染率。而換藥次數(shù)減少及換藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)，可減少因頻繁更換敷料所致疼痛不適及刺激性咳嗽反射，提高患者的舒適度，加之切口感染率的降低有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者的滿意度也可隨之提高。本研究中，觀察組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（93.33% vs 76.47%，P<0.05），與徐佩麗等[19]研究結(jié)論相似。但本研究中觀察組氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間雖較對(duì)照組略有縮短，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與顧靜萍等[20]研究顯示改良切管切開切口換藥能夠顯著縮短拔管時(shí)間不一致，考慮為氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間主要取決于患者ARF病情程度及切管切開后治療效果，而改良?xì)夤芮虚_切口換藥護(hù)理雖然有利于降低感染并發(fā)癥發(fā)生率并在一定程度上縮短拔管時(shí)間，但這種影響并不十分顯著，縮短拔管時(shí)間仍有耐于良好的治療手段及其他綜合干預(yù)措施。

綜上所述，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠用于食管癌術(shù)后ARF行氣管切開患者的切口換藥護(hù)理能夠保護(hù)切口并促進(jìn)切口愈合，延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間、減少換藥次數(shù)并降低切口感染率，提高患者的舒適度和滿意度，并可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少護(hù)理工作量，且價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便無(wú)副作用，值得臨床借鑒推廣。

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（收稿日期：2017-06-27）endprint