郭澤君

[摘要] 目的 討論超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiography，UCG）在冠心病診斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析679例擬診為冠心病的患者，所有病例均行UCG及冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查。UCG利用左室16節(jié)段劃分法多切面觀察各室壁運(yùn)動(dòng)情況，以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，討論節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常與冠脈病變的關(guān)系。 結(jié)果 UCG診斷冠心病的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為34.9%、95.0%、38.4%、99.1%及8.4%。其中心絞痛組和心肌梗死組的敏感性分別為7.7%和74.6%，心肌梗死組的敏感性明顯高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。冠脈病變分為單支、雙支、三支病變，UCG診斷冠心病的敏感性隨著病變血管支數(shù)的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。UCG診斷冠心病的敏感性隨著病變血管狹窄程度的加重而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 UCG作為無(wú)創(chuàng)性檢查，在診斷冠心病方面具有重要的臨床意義，但因其敏感性及準(zhǔn)確性不高，故在臨床應(yīng)用中需綜合分析判斷。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)圖；冠狀動(dòng)脈造影；冠心??；室壁運(yùn)動(dòng)異常

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0098-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical application value of ultrasonic cardiography（UCG） in the diagnosis of coronary heart disease. Methods A total of 679 patients with coronary heart disease were retrospectively analyzed. UCG and coronary angiography（CAG） were performed in all cases. Ventricle wall movement was observed from multi-section by UCG via left ventricular 16-segment division method. CAG results were used as gold standard， and the relationship between segmental wall motion abnormality and coronary artery lesion was discussed. Results The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of coronary heart disease by UCG were 34.9%， 95.0%， 38.4%， 99.1% and 8.4% respectively. The sensitivity of the angina pectoris group and the myocardial infarction group were 7.7% and 74.6%， respectively（P<0.01）. The sensitivity of the myocardial infarction group was significantly higher than that of the angina pectoris group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Coronary lesions were divided into single， double， three lesions. The sensitivity of UCG in the diagnosis of coronary heart disease increased with the increase of the number of vascular lesions， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The sensitivity of coronary heart disease（CHD） increased with the severity of coronary artery stenosis， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion UCG as a noninvasive examination， has important clinical significance in the diagnosis of coronary heart disease. But because of its sensitivity and accuracy are not high， comprehensive analysis and judgment are needed in clinical application.

[Key words] Ultrasonic cardiography； Coronary angiography； Coronary heart disease； Ventricular wall motion abnormalities

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或（和）功能改變（如痙攣）導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷，致使心肌細(xì)胞氧供需失衡而最終引起心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病。冠心病的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病人群也逐漸年輕化，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病之一。對(duì)冠心病的早期診斷、早期治療能夠盡早控制病情，避免冠心病的逐漸惡化[1]。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）不僅可以診斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄，還可明確狹窄的部位、范圍、程度等，但其在臨床上的應(yīng)用具有一定的局限性。綜合分析考慮有如下原因：首先，CAG作為有創(chuàng)性檢查，不可避免會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡；其次，CAG診療費(fèi)用昂貴，且技術(shù)要求較高，廣泛應(yīng)用存在一定難度。超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiography，UCG）作為可清晰顯示心腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)、心肌各室壁運(yùn)動(dòng)情況及血液流動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性檢查，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床[2，3]。endprint

為了進(jìn)一步探討UCG在診斷冠心病方面的應(yīng)用價(jià)值，我們回顧性分析了2014年1月～2015年12月間我院心內(nèi)科收治的679例擬診為冠心病患者的臨床資料，研究UCG對(duì)冠心病的診斷符合率與CAG對(duì)比結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2014年1月～2015年12月間臨床擬診為冠心病的心內(nèi)科住院患者679例，其中男580例，女99例，年齡22～81歲，平均（55.30±9.53）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①UCG和CAG兩種檢查中只做其中1項(xiàng)者；②曾行冠狀動(dòng)脈介入治療者；③同時(shí)患有嚴(yán)重心房顫動(dòng)、心功能不全、心肌病或心瓣膜病者。

1.2 方法

超聲心動(dòng)圖檢查：使用探頭頻率為2.5 MHz的PHILIP IE33彩色多普勒超聲診斷儀?；颊叱Ｒ?guī)采用左側(cè)臥位，根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)倡導(dǎo)的16節(jié)段左室壁劃分法[5]利用左室長(zhǎng)軸、心尖兩腔心、心尖四腔心、左室系列短軸切面觀察室壁厚度、回聲強(qiáng)度、活動(dòng)幅度及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性等，重點(diǎn)觀察有無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失、反向運(yùn)動(dòng)及室壁增厚率減低等異常情況，凡發(fā)現(xiàn)其中一項(xiàng)者即定為陽(yáng)性（圖1）。

冠脈造影檢查：679例研究對(duì)象均采用Judkin法[6]，以碘海醇為造影劑，經(jīng)皮股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺插管，多體位投影作選擇性CAG，以病變血管內(nèi)徑與鄰近正常血管內(nèi)徑的百分比表示狹窄程度。以至少1支冠狀動(dòng)脈固定狹窄>50%作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。明確觀察冠脈病變狹窄程度及病變血管數(shù)量。其中，病變血管主要按3根主支干計(jì)算，包括左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈；各分支血管分別歸于相應(yīng)主支干中；當(dāng)病變累及左主干時(shí)按照同時(shí)累及左前降支和左回旋支計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，對(duì)可能影響UCG診斷冠心病敏感性的因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析。P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UCG診斷冠心病的結(jié)果

UCG診斷冠心病的敏感性為34.9%（223/639），特異性為95.0%（38/40），準(zhǔn)確性為38.4%（223+38/679），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.1%（223/225），陰性預(yù)測(cè)值為8.4%（38/454）。將CAG陽(yáng)性的639例患者按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)分為心絞痛組（379例）和心肌梗死組（260例）。心絞痛組UCG診斷冠心病的敏感性為7.7%（29/379），心肌梗死組為74.6%（194/260），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1、表2。

2.2 UCG診斷結(jié)果與病變血管數(shù)量的關(guān)系

在本研究中，根據(jù)病變血管數(shù)量，可將639例CAG陽(yáng)性患者分為單支病變105例、雙支病變129例、三支病變405例。UCG對(duì)不同病變血管數(shù)量的冠心病敏感性不同，分別為19.0%、30.2%、40.5%（表3）。結(jié)果提示，病變血管數(shù)量越多，UCG診斷冠心病的敏感性越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.3 UCG診斷結(jié)果與血管狹窄程度的關(guān)系

本研究將639例CAG陽(yáng)性患者的血管狹窄程度分為50%～74%、75%～90%、91%～99%和閉塞，UCG對(duì)血管狹窄程度不同的冠心病敏感性不同，分別為12.0%、32.9%、33.6%、59.5%。診斷敏感性隨著病變血管狹窄程度的增加而增加，當(dāng)冠脈狹窄<75%時(shí)，UCG診斷冠心病的敏感性較低，當(dāng)冠脈狹窄≥75%時(shí)，UCG診斷冠心病的敏感性逐漸提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表5。

2.4 多元Logistic回歸分析

UCG診斷冠心病的敏感性與診斷分組和冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，其中與診斷分組相關(guān)更甚。見(jiàn)表6。

3 討論

冠心病是臨床上的常見(jiàn)病，其發(fā)病原因主要是由于患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，致使心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至壞死。冠心病的致死率、致殘率均較高，故早期診斷、早期治療可有效提高治療效果，改善患者預(yù)后[7]。

心電圖及其運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)存在假陽(yáng)性和假陰性，故不能完全作為冠心病的診斷依據(jù)[8]。CAG目前被公認(rèn)為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅是判斷冠狀動(dòng)脈是否狹窄最可靠的方法，還可明確狹窄部位、范圍和程度。但CAG作為有創(chuàng)性檢查，具有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格昂貴，技術(shù)水平要求高，故臨床應(yīng)用時(shí)需遵守嚴(yán)格的適應(yīng)證[9]。而UCG是目前唯一一種能夠動(dòng)態(tài)觀察患者心腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)、心臟內(nèi)部血液流動(dòng)以及各室壁心肌運(yùn)動(dòng)情況的無(wú)創(chuàng)性檢查，能對(duì)患者起到較好的診斷效果。

節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）是UCG診斷冠心病的主要依據(jù)之一[10]。冠狀動(dòng)脈按其解剖走行對(duì)心肌組織呈節(jié)段性血液供應(yīng)，各分支為相應(yīng)的室壁供血，任何一支冠脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致狹窄時(shí)，相應(yīng)心肌供血量減少，心肌細(xì)胞功能受損，室壁運(yùn)動(dòng)發(fā)生異常。UCG在臨床診斷冠心病的應(yīng)用價(jià)值資料報(bào)道不一[11-13]，結(jié)果相差較大。在本研究中，UCG診斷冠心病的敏感性為34.9%，特異性為95.0%，準(zhǔn)確性為38.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.1%，陰性預(yù)測(cè)值為8.4%，提示單純憑借節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常來(lái)診斷冠心病有一定的局限性。

在本研究中，病變血管數(shù)量越多、冠脈狹窄程度越重，則UCG診斷冠心病的敏感性越高。同時(shí)，多元Logistic回歸分析結(jié)果也提示UCG診斷冠心病的敏感性與診斷分組和冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，其中與診斷分組相關(guān)更甚。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致[4，14]。綜合分析，首先考慮通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖觀察節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常受客觀條件及檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平影響較大，主觀性較強(qiáng)。如冠脈病變較輕（如心絞痛、心肌梗死急性期、梗死面積小于6%、透壁面積小于20%～30%）時(shí)，患者因存在足夠數(shù)量的有功能心肌，致使心室壁運(yùn)動(dòng)不受影響或影響程度很輕，則檢查者不易觀察到室壁運(yùn)動(dòng)異常；而當(dāng)冠脈狹窄程度嚴(yán)重或病變血管多時(shí)，則受損心肌數(shù)量多且范圍廣，導(dǎo)致節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常明顯，檢查者更容易做出判斷[15-17]。其次，局部室壁運(yùn)動(dòng)還受鄰近心肌收縮強(qiáng)弱的影響[18]，如鄰近心肌收縮力強(qiáng)，則節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常可不明顯。除此之外，對(duì)心內(nèi)膜的準(zhǔn)確識(shí)別是評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的基礎(chǔ)，但部分患者可因胸廓畸形、肥胖、肺氣腫等原因?qū)е滦膬?nèi)膜邊界顯示不清，造成評(píng)價(jià)困難，影響UCG診斷的準(zhǔn)確性。endprint

綜上所述，UCG診斷冠心病的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，但敏感性、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值不高。故當(dāng)UCG觀察到明顯的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，提示患者存在冠脈血管病變的可能性大；若UCG未檢測(cè)到明顯的室壁運(yùn)動(dòng)異常則需結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查結(jié)果綜合判斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賀立敏.心電圖與冠脈造影診斷冠心病的臨床對(duì)比分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，23（3）：262-264.

[2] 張宗敏，周滿紅.心電圖及心臟彩超與冠脈造影診斷冠心病的對(duì)比分析[J].貴州醫(yī)藥，2013，37（10）：935-936.

[3] 王衛(wèi).心電圖ST-T 改變對(duì)冠心病的診斷價(jià)值分析[J].北方藥學(xué)，2011，8（12）：45-46.

[4] 林蓓佑，巫相宏.超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].臨床心血管病雜志，2015，31（4）：440-442.

[5] Schiller NV，Shah PM，Gawford M，et al. Recommendations forquantitative of the left ventricle by two-dimensional echocardiography[J].Am Soc Echocardiography，1989，2：358-367.

[6] 馬長(zhǎng)生，蓋魯粵，張奎俊，等. 介入心臟學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：88-90.

[7] 王美菊.心臟彩超在冠心病患者左室舒張功能測(cè)定中的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：1294-1295.

[8] 蘇冠麗，韓彩莉，籍文強(qiáng)，等.心電圖ST-T改變對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2016，25（4）：233-239.

[9] 趙偉濤，徐增政，賈桂貞，等.超聲心動(dòng)圖及導(dǎo)管法左心室造影評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)的對(duì)比研究[J].心肺血管病雜志，2016，35（6）：462-463.

[10] 齊欣.超聲心動(dòng)圖檢查在冠狀動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用（一）[J].中國(guó)心血管雜志，2015，20（6）：420-423.

[11] 羅建梅，王昕娜.解剖M型超聲心動(dòng)圖在冠心病診斷中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2013，1（1）：43-45.

[12] 張應(yīng)龍.超聲心電圖診斷冠心病節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的臨床研究[J].心血管病防治知識(shí)，2015，（1）：37-39.

[13] 朱媛媛，劉昕.靜息超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病及相關(guān)病變血管的臨床診斷價(jià)值[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，10（10）：755-758.

[14] Cortigiani L，Sicari R. Usefulness of stress echocardiography for risk stratification of patientsfter percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2008，102：1170-1174.

[15] 王海龍，盧曉泉，成玉靜，等.解剖M型與脈沖組織多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病室壁運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床研究，2011，24（12）：1136-1137.

[16] Gregory G，Israel M，Zaza I.Correlation between the electrocardiogram and regional wall motion abnormalities as detected by echocardiography in first inferior acute myocardial infarction[J].Cardology，2002，20：352-355.

[17] 齊欣.超聲心動(dòng)圖檢查在冠狀動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用（二）[J].中國(guó)心血管雜志，2016，21（1）：18-21.

[18] Tatl I，Surucu H，Ozteki N. Effects of coronary collateral vessels in left ventricular segmental motions and myocardial viability using color kinesis dobutamine stress echocardiography[J].Saudi Medical Journal，2006，10：421-424.

（收稿日期：2017-07-06）endprint