張猛+高眾++譚貴芳+劉智剛+錢永+張翼

[摘要] 目的 分析肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融治療原發(fā)性肝癌的效果。 方法 選擇2014年1月～2016年12月大連市中心醫(yī)院收治的98例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，根據治療方式的不同，將患者分為觀察組（50例）和對照組（48例）。對照組患者采用肝動脈化療栓塞治療，觀察組患者采用肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融治療。比較兩組的治療效果，治療前及治療后3個月檢測兩組患者的甲胎蛋白（AFP）、谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）水平，治療過程中及治療后觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況。 結果 觀察組患者治療有效率及疾病控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后，兩組AFP、ALT及AST水平均較本組治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組患者治療期間均發(fā)生了惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、骨髓抑制、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 與單用肝動脈化療栓塞治療比較，肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融治療，可明顯提高效果，且不增加不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 超聲引導；肝動脈化療栓塞；微波消融；原發(fā)性肝癌；效果

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0103-04

Effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of primary hepatocellular carcinoma

ZHANG Meng GAO Zhong TAN Guifang LIU Zhigang QIAN Yong ZHANG Yi

Department of Intervention， Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound guided microwave ablation in the treatment of primary liver cancer. Methods 98 patients with primary hepatocellular carcinoma treated in Dalian Central Hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the study subjects. According to different treatment methods， patients were divided into observation group （50 cases） and control group （48 cases）. The patients in the control group were treated with hepatic artery chemoembolization， and the patients in the observation group were treated with transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound guided microwave ablation. The treatment outcomes was compared between the two groups； before treatment and 3 months after treatment， the levels of alpha fetal protein （AFP）， glutamate aminotransferase （ALT） and glutamate transaminase （AST） of the patients in the two groups were tested； the adverse reactions in the two groups during and after treatment were observed. Results The total effective rate and disease control rate in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant difference（P < 0.05）； after treatment， levels of AFP， ALT and AST of the two groups were significantly lower than those before treatment， and the observation group was lower than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. During treatment complications such as nausea， vomiting， diarrhea， skin rash， bone marrow suppression， fever， and pain happened in both groups， while the incidence of complications in the two group was not statistically different （P > 0.05）. Conclusion Compared with hepatic artery embolization chemotherapy alone， transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound-guided percutaneous microwave ablation therapy can provide obvious therapeutic effect， and do not increase the occurrence of adverse reactions， which is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Transcatheter arterial chemoembolization； Microwave ablation； Primary liver cancer； Effect

原發(fā)性肝癌是一種臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床對其治療方式主要為手術切除，同時輔以放化療、中醫(yī)治療以及生物治療[1-3]，然而原發(fā)性肝癌早期起病隱匿，可無明顯臨床癥狀，因此部分患者經臨床確診時已處于中晚期，失去手術的最佳時機。目前，肝動脈化療栓塞和/或聯合微波消融、射頻消融是原發(fā)性肝癌較為常用的非手術治療方法。該治療方式適應對象廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治療費用低[4-5]。對于原發(fā)性肝癌患者的治療，有效滅活腫瘤細胞、降低肝癌的侵襲性，延緩腫瘤進展，減少復發(fā)和轉移，對于提高患者的生存率及生活質量具有極為重要的臨床意義。本研究選擇2014年1月～2016年12月大連市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的98例患者，對其進行不同的非手術治療，分析肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融治療原發(fā)性肝癌的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月我院收治的98例原發(fā)性肝癌患者為研究對象。研究對象入選標準：①符合原發(fā)性肝癌的診斷標準[6]，病灶≤3個，單個病灶直徑≤7 cm；②預計生存期>3個月；③實驗室檢查無治療禁忌；④Child分級為A級或B級；⑤輕微腹水已糾正；⑥患者對治療知情同意，并簽署同意書。排除標準：①腹水；②.嚴重心肺功能障礙或肝腎功能不全者。根據治療方式的不同，將患者分為對照組（48例）和觀察組（50例）。對照組中，男29例，女19例，年齡為31～75歲，平均（52.14±10.58）歲；病灶直徑為1.4～5.5 cm，平均（2.84±0.98）cm。觀察組中，男27例，女23例，年齡為30～74歲，平均（53.28±11.62）歲；病灶直徑為1.5～5.3 cm，平均（2.72±0.86）cm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1肝動脈化療栓塞術 兩組患者入院后完善血常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）等常規(guī)檢查后行肝動脈化療栓塞術。手術前4 h禁飲，于術前30 min肌內注射10 mg地西泮，采用Seldinger穿刺法穿刺股動脈，數字減影血管造影（DSA）下行腹腔動脈、肝動脈造影（大型GEinnova4100數字大平板DSA），了解腫瘤位置、大小、數目及血供，行超選擇插管，向腫瘤供血的靶血管內注入碘化油5～20 mL、奧沙利鉑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司；批號：H20064297）200 mg、5-氟尿嘧啶（西安海欣制藥有限公司，生產批號：H20050511）750 mg/m2的混合液。有動靜脈瘺者，根據血流速度等情況先應用直徑為150～700 μm的聚乙烯醇顆粒（PVA顆粒）進行封堵，再行化療栓塞。術后下肢制動12 h，予保肝、止吐、對癥支持及水化等治療。術后2～4周行影像學檢查，評價治療效果。必要時可再次行經導管肝動脈化療栓塞術，間隔30～45 d。

1.2.2 超聲引導下微波消融術 于肝動脈化療栓塞術2周后，觀察組患者在超聲引導下行微波消融術，手術方式：對直徑< 3 cm的病灶采用單針單點消融，直徑≥3 cm的病灶采用多針多點消融。術前予利多卡因、嗎啡麻醉鎮(zhèn)痛，參考術前CT或MRI檢查結果，根據定位超聲檢測顯示的腫瘤形態(tài)和浸潤范圍設定消融方案，再次進行超聲造影，利用超聲檢測后時間窗，引導微波消融電極穿刺靶點；消融范圍覆蓋腫瘤并達瘤0.5～1.0 cm。功率設定：從30 W逐漸升至50～60 W：根據病灶大小、腫瘤區(qū)回聲確定消融時間。多發(fā)病灶采取分次經皮微波凝固治療以避免消融過程中的相互干擾。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 治療后3個月，對兩組患者的療效進行判定：完全緩解，腫瘤病灶滅活，未見腫瘤性強化表現；部分緩解，腫瘤性強化范圍縮小>50%；疾病穩(wěn)定，腫瘤性強化范圍縮小25%～50%；疾病進展，未達到上述標準[7]。總有效率=（完全緩解例數+部分緩解例數）/總例數×100%，疾病控制率=（完全緩解例數+部分緩解例數+疾病穩(wěn)定例數）/總例數×100%。

1.3.2 肝功能檢測 治療前及治療3個月后檢測患者的AFP、谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）水平，由我院檢驗科統(tǒng)一檢測。

1.3.3 不良反應發(fā)生情況 治療過程中及治療后觀察兩組患者惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、發(fā)熱等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者治療有效率及疾病控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后AFP、ALT及AST水平比較

治療前，兩組AFP、ALT及AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組AFP、ALT及AST水平均較本組治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

注：與對照組治療后比較，aP < 0.05；與同組治療前比較，bP < 0.05；AFP：甲胎蛋白；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者治療期間均出現惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、骨髓抑制、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。endprint

3 討論

目前，肝動脈化療栓塞術是原發(fā)性肝癌介入治療的常用方法，用碘油阻塞肝臟腫瘤的供血血管，導致腫瘤缺血缺氧從而控制病情。與手術切除相比，肝動脈化療栓塞術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，尤其對小肝癌有較好的療效，適用于不能手術的中晚期患者或年老體弱不能耐受手術的患者[8-9]。然而有研究者發(fā)現，肝動脈化療栓塞術治療也存在一定的局限性，主要概括為以下幾點[10]：①由于栓塞不徹底和腫瘤側支血管建立等原因，肝動脈化療栓塞術常常難以使腫瘤達到病理性壞死；②肝動脈化療栓塞術后，由于腫瘤組織缺血、缺氧導致殘留腫瘤的缺氧誘導因子水平升高，從而使血管內皮生長因子高表達。這些因素均可導致肝內腫瘤復發(fā)并向遠處轉移。此外，肝動脈化療栓塞術作為一種治療原發(fā)性肝癌一線治療方法，屬于一種姑息性的治療方法，并不能從根本上根治原發(fā)性肝癌，因此尋找一種更為有效的根治性治療方法是目前原發(fā)性肝癌研究的重點。

微波消融是將針狀的電極探頭（微波針）皮穿刺入到患者的腫瘤中心部位，在微波針的某一點上含有一個1 mm大小的“微型微波爐”，由它釋放的微波磁場可以使周圍的分子高速旋轉運動并摩擦升溫，從而使組織凝固、壞死，達到治療的目的，其作用機制是微波的熱效應及腫瘤組織對熱量的敏感反應。然而在B超、CT或者其他影像學方法的引導下進行微波消融可更清晰準確地反映腫瘤病灶的實際大小以及浸潤范圍[11-15]，從而為微波消融治療方案的制訂及效果評估提供參考。然而，有研究者認為，無論原發(fā)腫瘤或復發(fā)腫瘤，肝癌的微波消融治療指征為病灶直徑≤2 cm[16]，而對于大肝癌，需要多次消融，第一次消融后產生的氣霧會影響術中病灶觀察，因此該治療方式對操作者的經驗要求較高[17-19]，且當腫塊位置特殊，如肋間隙太窄或穿刺途徑有重要組織結構時，會使消融難度增大；當腫瘤距離肝門部肝總管、左右肝管或胃腸管的距離< 0.5 cm者禁用微波消融治療[14，20]。

有研究顯示，微波消融聯合肝動脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌患者近期療效較好，可改善患者的免疫功能，提高其生命質量，對巨大肝癌患者動脈化療栓塞術治療后聯合給予微波消融治療，可獲得較好效果[21-23]。在本次研究中，兩組患者均采用了肝動脈化療栓塞術，且均取得了一定的療效，此外，觀察組在此基礎上還采用了超聲引導下微波消融治療，從而彌補了肝動脈化療栓塞術腫瘤病灶滅活不完全的缺陷。研究結果顯示，觀察組患者治療有效率及疾病控制率均高于對照組，且治療后兩組AFP、ALT及AST水平均較本組治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。然而，有研究顯示，由于腫瘤病灶越大，消融時間越長，而隨著消融時間的延長，患者的疼痛將會更加劇烈[24]。在本次研究，觀察組患者在進行微波消融治療前均予利多卡因、嗎啡麻醉局部鎮(zhèn)痛麻醉，且術中疼痛嚴重時追加用藥。有研究顯示，肝動脈栓塞化療治療后進行微波消融治療的患者較未經肝動脈栓塞化療治療而進行射頻消融治療的患者，消融時疼痛感覺較輕[25]，究其原因可能是經肝動脈化療栓塞治療可以栓塞損毀部分經肝門分布于肝臟表面被膜上和Glisson鞘末梢的痛覺神經，因此經肝動脈栓塞化療治療的患者消融術中疼痛感覺較輕。本次研究中，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率均稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。癌癥患者治療的最終目標是提高患者的生存率及生命質量，本次研究由于受樣本量的限制，并未對所有患者進行遠期療效的評估，也未對兩組患者術后的生活質量進行定期隨訪及對比研究，本研究組將在之后的研究中進一步完善。

綜上，與單用肝動脈化療栓塞治療比較，肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融治療，可明顯提供治療效果，且并不增加不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：李岳澤）endprint