熊洪濤　莊永青　傅小寬

【摘要】 目的：總結下肢靜脈曲張腔內激光治療術中并發(fā)癥及意外情況的處理經驗。方法：回顧分析2011年2月-2015年12月深圳市人民醫(yī)院完成的下肢靜脈曲張腔內激光治療病例210例，總結分析此類手術的并發(fā)癥及意外情況：腹股溝下切口探查未見大隱靜脈、導絲進入深靜脈、導絲或套管體內斷裂、皮膚燒傷、局部軟組織急性腫脹反應的發(fā)生原因、過程及處理情況。術后隨訪2個月～1年。結果：下肢靜脈曲張激光腔內治療210例（232條肢體），其中72例（31.0%）出現特異性并發(fā)癥或意外情況。11例（5.2%）術中腹股溝下切口切開后探查未見大隱靜脈，18例（8.6%）導絲進入深靜脈，4例（1.9%）套管側壁燒融導致部分斷裂，1例（0.5%）導絲完全斷裂，16例（7.6%）皮膚局部燒傷，22例（10.5%）局部皮下急性腫脹。術中出現的此類并發(fā)癥及意外情況，均采用相應方法及時處理成功，隨訪未見術中處置不當導致的不良后果發(fā)生。結論：腔內激光治療手術方法具有一定的特殊性，術中可能出現的情況多種多樣，應盡快分析其特異性原因，采取適當方法及時處理，避免造成嚴重后果。

【關鍵詞】 下肢靜脈曲張； 腔內激光治療； 并發(fā)癥及意外情況； 術中處理

The Intraoperative Management of Complications and Accidents in the Endovenous Laser Treatment of Lower Limb Varicosities/XIONG Hong-tao，ZHUANG Yong-qing，FU Xiao-kuan.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：099-102

【Abstract】 Objective：To summarize the experience of intraoperative complications and accidental treatment of intracavitary laser treatment of lower extremity varicose veins.Method：From February 2011 to December 2015，210 patients with 232 lower limbs varicosity treated in Shenzhen Peoples Hospital were retrospective analysed，complications and accidents of such surgery were summarized and analyzed，which included reaction causes，process and treatment of no significant exploration of inguinal incision exploration saphenous vein，guide wire entered into the deep vein，guide wire or casing fracture inside the body，skin burns and local soft tissue acute swelling.The follow up lasted 2 months to 1 year.Result：In this study，among 210 cases （232 lower limb varicosity） treated with endovenous laser，there were 72 cases（31.0%） had specific complications or accidents，11 cases（5.2%） intraoperative inguinal incision did not see the great saphenous vein after exploration，18 cases（8.6%） guide wire entered into the deep vein，4 cases（1.9%） partial fracture caused by lateral casing wall burned melt，1 case（0.5%） guide wire complete fracture，16 cases（7.6%） skin local burned，22 cases（10.5%）local subcutaneous acute swelled.Such intraoperative complications and the occurrence were treated with the appropriate method of timely，follow-up found no adverse consequences of intraoperative improper occurrence.Conclusion：Endovenous laser treatment has particularity in some extent，may has various intraoperative situation，the specific reason should be analyzed timely and appropriate method should be taken to avoid serious consequences.

【Key words】 Lower limb varicosity； Endovenous laser treatment； Complications and accidents； Intraoperative managementendprint

First-authors address：Shenzhen Peoples Hospital，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.029

下肢靜脈曲張是血管外科常見病，中老年人群中有較高的發(fā)病率。傳統(tǒng)的手術治療方法是大隱靜脈高位結扎并淺靜脈抽剝術，手術創(chuàng)傷較大。近10多年，靜脈腔內激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）以其微創(chuàng)等優(yōu)勢得到廣泛應用，其原理是以激光的高能量碳化和融合壓迫后的靜脈壁，以及靜脈內血栓形成，達到閉合靜脈的目的，實現治療效果[1-3]。本科室10年前開始引進此治療技術并成功應用，取代了傳統(tǒng)的抽剝手術。在手術過程中，筆者曾遇到多種手術相關的特殊并發(fā)癥和意外情況，文獻報道較少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本科室2011年2月-2015年

12月以激光治療的下肢靜脈曲張病例210例（232條肢體），其中男112例（127條肢體），女

98例（105條肢體），年齡31～76歲，平均（59±21）歲。病程2～40年。所有患者術前經彩色多普勒超聲檢查，證實存在隱股靜脈瓣返流，并確認深靜脈管壁不厚、內徑正常且管腔內未見明顯異?；芈?。部分患者合并有高血壓病、糖尿病、冠心病等，入院時其他?？撇∏榉€(wěn)定，控制良好。

1.2 術前評估 下肢靜脈曲張均可見淺靜脈迂曲擴張[4]，部分患者伴有色素沉著、潰瘍等，按下肢靜脈曲張CEAP 0～6級診斷標準，處于3～6級。其中處于3級的下肢62條，4級98條，5級59條，

6級13條。常規(guī)?？企w格檢查包括視診、觸診及深靜脈通暢試驗檢查，輔助檢查包括下肢靜脈彩超、胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血四項、血型、血生化（肝腎功能、電解質、血糖）、尿常規(guī)、血免疫（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋），排除下肢深靜脈血栓、血管瘤、動靜脈畸形等需鑒別的疾病。曲張大隱靜脈的最大口徑多位于大腿上段、大腿下段和小腿上段。其中大腿上段直徑5～14 mm，大腿下段直徑4～16 mm。小腿上段直徑5～16 mm。小腿下1/3處的曲張靜脈數量最多，分布也最為密集。大隱靜脈曲張部位至皮膚表面的距離最近為2 mm。

1.3 手術方法 210例患者232條下肢全部采用大隱靜脈高位結扎并淺靜脈激光治療手術，淺靜脈迂曲嚴重激光導絲無法到達或曲張淺靜脈過于粗大激光治療效果不好的部位，182條下肢（占治療下肢總數的78.4%）予以加用局部點狀小切口（長度≤1 cm）皮膚切開曲張靜脈剝脫術。雙側同時患病者每次手術只做一側。另一側手術間隔>1個月。激光治療設備為進口（英國產）DIOMED 810 nm激光治療儀，術中采用的脈沖方式為治療時間持續(xù)1 s，間隔1 s，功率依據患者靜脈曲張部位及程度，選擇8～12 W[5]。大隱靜脈高位結扎切口（按患者身材）位于腹股溝下方2～3 cm、股動脈搏動縱線靠內側2.5 cm處為中心，作橫行切口，長約3 cm，于淺筋膜層脂肪內探查到大隱靜脈后，游離大隱靜脈并切斷，近斷端常規(guī)結扎后再加縫扎，發(fā)現屬支的予以離斷并結扎[6]，未發(fā)現的屬支不予處理。遠斷端開口牽開后，向遠端足部方向置入0.035英寸超滑導絲，受阻時旋轉或回抽再進，直至前進停止。其間大多可見導絲在皮下行進[7]。確定導絲位置后沿導絲導入5F套管至導絲末端，然后拔出導絲，在激光導絲末端發(fā)光時從套管導入至套管末端后，將套管拔出2 cm，充分露出激光導絲發(fā)熱部位[8]。踩下踏板啟動激光治療，以激光導絲末端發(fā)熱閉合靜脈，直至拔出導絲后結扎腹股溝大隱靜脈遠斷端。局部曲張的淺靜脈以套管針穿刺導入導絲，同法激光治療下肢其他部位曲張淺靜脈。對迂曲擴張嚴重激光無法通過，或口徑>8 mm、激光治療后易于復發(fā)的淺靜脈，以及大隱靜脈曲張部位至皮膚表面的距離最近<4 mm，為避免燒傷皮膚，均予以切開剝脫[9]。

2 結果

本組下肢靜脈曲張激光腔內治療232例，其中72例在出現特異性并發(fā)癥或意外情況，占比31.0%。其中11例（5.2%）術中腹股溝下切口切開后探查未見大隱靜脈，18例（8.6%）導絲進入深靜脈，套管側壁燒融導致部分斷裂4例（1.9%），導絲完全斷裂1例（0.5%），皮膚局部燒傷16例（7.6%），局部皮下急性腫脹22例（10.5%）。術中及時處理，術中及術后均未出現深靜脈或股動脈損傷、深靜脈血栓、異物殘留、皮膚潰瘍、持續(xù)腫脹等不良后果。本研究依據彩色超聲診斷結果，于激光治療后14 d，大隱靜脈根部血流信號中斷，管腔呈線狀閉合，股動脈及深靜脈通暢，未見異常。于治療后30 d，患者的大隱靜脈根部基本恢復正常。于術后2個月～1年對患者進行隨訪，其下肢靜脈曲張現象均已消失，且未出現異常癥狀。

3 討論

本研究針對本次下腔靜脈曲張激光墻內治療的結果進行分析，針對出現并發(fā)癥或意外情況進行總結，其具體因素如下。

3.1 術中腹股溝下切口內探查未見大隱靜脈的處理 此種情況發(fā)生于11例（5.2%）的患者，反復探查仍未見大隱靜脈，大部分發(fā)生于體型較肥胖的患者。其原因與組織遮擋、解剖變異、大隱靜脈根部口徑較小有關[10-11]。經大腿下段、膝關節(jié)內側或小腿上段內側的擴張大隱靜脈處切開皮膚，與血流同向導入導絲，計算遠、近兩切口距離后控制導絲進入大隱靜脈的長度，在導絲末端到達腹股溝切口處以術者手指觸診導絲的滑動[12]，從而確定腹股溝切口處大隱靜脈的確切位置。然后結扎腹股溝大隱靜脈。導絲如繼續(xù)向上行進，穿過大隱靜脈根部進入深靜脈，將使深靜脈血栓形成的風險增加，應盡量避免[13]。此外，有應用術中彩超檢查大隱靜脈位置的方法，此方法相對費時，且可能誤將其他淺靜脈當成大隱靜脈，但其優(yōu)點是易于發(fā)現術前未查出的解剖變異。切口內大隱靜脈未能找到，使股靜脈被誤認為大隱靜脈而結扎的風險升高，或同時損傷股動脈，發(fā)生醫(yī)源性血管損傷（iatrogenic vascular injuries，IVI），并導致嚴重后果[14]。術中確認大隱靜脈極為重要。如術者存有疑慮，則不能貿然上止血鉗夾閉損傷血管，可先以穿刺針導入軟導絲，向血管遠端遞送導絲，在皮下淺靜脈內觸診到導絲后，即可確認導絲位于淺靜脈內，然后再進行下一步手術。endprint

3.2 術中發(fā)生導絲通過交通靜脈進入深靜脈的判斷和處理 此種情況表現為導絲在皮下行進可見，又突然消失。繼續(xù)導入導絲，導絲持續(xù)進入體內，導絲在皮下的活動幅度卻未見明顯增加。此類情況多發(fā)生于小腿段，如術中未察覺，并導入激光燒灼深靜脈，將導致深靜脈血栓形成，危險性高[15]。與此相似的情況是導絲在曲張靜脈內卷曲回旋，無嚴重后果，但兩者容易混淆，導致進入深靜脈而不自知。對于此類情況，術中自導絲進入大隱靜脈遠斷端后，即密切觀察導絲在皮下的走行，其在皮膚表面產生光影對比，自然燈光下較易識別，手術無影燈的強光照射易于掩蓋，故常需關手術無影燈后觀察。一旦導絲走行在皮下的移動突然消失，應立即回拉導絲旋轉后在向遠端導入[16]。導絲發(fā)生淺靜脈內卷曲回旋時可見移動幅度加大，觸診震動增加，術中仔細檢查不難分辨。此為手術成功的關鍵之一。

3.3 導絲或套管斷裂 此類情況較少見，但風險較大，可能導致醫(yī)源性異物殘留，尚未見文獻報道。1例導絲斷裂的原因是拔出導絲時因套管針需進一步穿刺而未拔出，導致導絲在套管針口處被切削而斷裂。因位置淺表及時發(fā)現，通過觸診確定斷裂部分的導絲所在淺靜脈位置后，當即切開取出斷裂的導絲并經比對無殘留。此類情況應注意拔導絲前先拔套管針，如留置套管針必要性大，需順應導絲走行方向，緩慢拔出導絲，并在拔的過程中留意導絲阻力，一旦感覺出現阻力須調整套管針方向至阻力消失后再拔[17]。對拔出導絲過程中有阻力感出現的拔出后應觀察導絲的完整性，以便及時發(fā)現導絲斷裂并處理。另有4例發(fā)生套管部分斷裂，原因是激光導絲末端未完全穿出套管，在套管末端近1 cm轉折處受阻卡住，激光導絲在折外側長時間反復加熱燒灼，致套管一側穿孔，幸而未全斷脫落。此類情況的發(fā)生原因是套管在末端以近約1 cm處存在30°折彎設計，便于術者操作時確認激光導絲穿出套管。但易于激光導絲穿出后被軟組織阻擋感所混淆[18]。換言之，在激光導絲穿出套管前后應出現2次阻擋感，第1次為經過折彎處，第2次為穿出套管后抵住血管壁時[19]。應注意突破感和觀察激光紅點，對照套管末端解剖位置，皮下激光紅色發(fā)光點突然出現或亮度突然增加，意味著激光導絲穿出套管并暴露于血管內。如有可疑應反復操作，直至確認激光導絲已穿出套管。

3.4 皮膚灼傷 本研究中，局部燒傷患者16例（7.6%），該現象經分析如下，局部導入激光導絲燒灼治療時需濕紗塊按壓，降低局部皮膚溫度預防灼傷，同時壓閉靜脈以加強激光治療效果，因激光導絲頭部被遮蓋，難以準確判斷位置，激光導絲頭部已從皮下拉出至皮膚表面時，仍在繼續(xù)燒灼導致皮膚燒傷。此類情況曾有文獻[10]曾報道。多屬小面積點狀或條索狀淺Ⅱ度燒傷，偶可見水泡，傷情不嚴重，與傷口同期消毒包扎即可，預后良好。術中須注意燒灼點位置變化，同時皮下淺靜脈激光燒灼時濕紗塊壓迫，可減輕激光導絲頭誤燒皮膚時的損傷程度。

3.5 局部皮下急性腫脹 本研究中，局部皮下急性腫脹患者22例（10.5%），局部皮下急性腫脹多見于小腿段皮下，血管管徑小壁薄時更易發(fā)生。其表現為激光導絲燒灼后局部立即出現條索狀凸起并迅速增大，面積（5～8） cm×（2～3） cm，按壓可明顯縮小。其發(fā)生原因與激光高熱量作用于皮下淺靜脈及其周圍組織有關[20]，為減輕損傷應適當調低激光工作功率。對此類情況需立即按壓腫脹發(fā)生部位，持續(xù)按壓數分鐘后，腫脹即可明顯好轉，術后局部多有輕中度腫脹，恢復較快，預后良好。

綜上所述，盡管下肢靜脈曲張腔內激光治療已成為許多?？频某Ｒ?guī)手術，在術中仍可能出現各種特異性的狀況，處理不當有可能造成嚴重后果。只有對手術原理和過程有較為深入的理解和切實的把握，注意觀察，才能避免各種并發(fā)癥和意外情況的發(fā)生，將這一術式的微創(chuàng)優(yōu)勢最大化。

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（收稿日期：2017-06-26） （本文編輯：康玥）endprint