白明華++++++程蕾++++++張自強

[摘要] 目的 觀察益氣活血通絡(luò)方用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治效果。 方法 選取2015年1月～2017年4月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的174例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各87例。對照組給予低分子肝素鈣皮下注射，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血通絡(luò)方。于術(shù)前和術(shù)后1、7、14 d檢測患者凝血指標[包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）]和血小板計數(shù)（PLT）情況，統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和總輸血量。隨訪至術(shù)后3個月，記錄兩組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。 結(jié)果 經(jīng)方差分析顯示，不同時間點PT、TT、APTT、FIB、D-D和PLT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），處理因素與時間點間未見交互作用（P > 0.05），不同處理因素的PT、TT、APTT、FIB、D-D和PLT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)中出血量、總輸血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組術(shù)后引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪過程中觀察組脫落7例，對照組脫落5例。觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率[21.25%（17/80）]低于對照組[35.37%（29/82）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 益氣活血通絡(luò)湯具有明顯的抗凝、溶栓作用，能明顯改善臨床癥狀，減少術(shù)后引流量，降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 益氣活血通絡(luò)方；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；預(yù)防

[中圖分類號] R619.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0101-04

Preventive effect of Yiqi Huoxue Tongluo Decoction on lower extremity deep venous thrombosis in patients underwent total hip replacement

BAI Minghua1 CHENG Lei2 ZHANG Ziqiang1

1.The First Department of Bone Traumatology， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721000， China； 2.the Second Department of Spinal Bone Traumatology， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721000， China

[Abstract] Objective To observe the preventive effect of Yiqi Huoxue Tongluo Decoction in lower extremity deep venous thrombosis after total hip replacement. Methods One hundred and seventy-four patients underwent total hip replacement in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to April 2017 were selected as research objects， and they were randomly assigned into control group and observation group by random number table， with 87 cases in each group. The control group was given low molecular weight heparin calium by subcutaneous injection， on basis of which， the observation group was added with Yiqi Huoxue Tongluo Decoction. The parameters of coagulation function [prothrombin time （PT）， thrombin time （TT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）， D-Dimer （D-D）] and blood platelet count （PLT） were detected before operation and after operation for 1， 7， 14 days. The intraoperative blood loss， postoperative volume of drainage and total blood transfusion volume of the two groups were collected. Follow-up for 3 months after operation， the incidence of lower extremity deep venous thrombosis of the two groups was recorded. Results Through analysis of variance， the differences of PT， TT， APTT， FIB， D-D and PLT at different time points were statistically significant （P < 0.05）， the treatment factors and timing showed no reciprocal action （P > 0.05）， the PT， TT， APTT， FIB， D-D and PLT among different treatment factors had no statistically significant differences （P > 0.05）. The intraoperative blood loss and total blood transfusion volume between the two groups had no statistically significant differences （P > 0.05）. The postoperative volume of drainage in the observation group was less than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. During follow-up， 7 cases in observation group and 5 cases in control group failed to finish the study. The incidence of lower extremity deep venous thrombosis in the observation group was 21.25% （17/80）， which was lower than that of control group [35.37% （29/82）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Yiqi Huoxue Tongluo Decoction has significant anticoagulation， thrombolysis effects， which can significantly improve clinical symptoms， reduce postoperative volume of drainage， decrease the incidence of lower extremity deep venous thrombosis after total hip replacement， it is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words] Yiqi Huoxue Tongluo Decoction； Total hip replacement； Lower extremity deep venous thrombosis； Prevention

下肢深靜脈血栓形成是多種因素導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)形成血栓的病理過程，屬于靜脈回流障礙性疾病，也是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，可繼發(fā)致死性肺栓塞，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前臨床上，西醫(yī)多采用低分子肝素或華法林等進行抗凝溶栓治療，臨床療效顯著，但對于合并癥較多的老年患者，如果入院即給予抗凝溶栓治療，容易增加術(shù)中、術(shù)后的出血風(fēng)險[3-5]。中醫(yī)藥在預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中有其獨特的優(yōu)勢，從中藥中開發(fā)安全有效的防治藥物，對降低患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率和致死性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險、提高患者生活質(zhì)量以及中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展都具有重大的現(xiàn)實意義[6-7]。為探究一種既有效又安全的預(yù)防措施，本研究采用益氣活血通絡(luò)方防治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年4月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的髖部損傷行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者174例。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各87例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準

①需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②術(shù)前彩超檢查無深靜脈血栓形成者；③術(shù)前6個月內(nèi)無血栓性疾病；④年齡30～75歲；⑤體重指數(shù)20～25 kg/m2；⑥術(shù)前1個月內(nèi)未服用影響本研究結(jié)果的相關(guān)藥物者；⑦患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①既往有下肢靜脈疾病史；②髖部開放性骨折或合并血管、神經(jīng)損傷；③凝血功能障礙或存在出血傾向；④對本研究所用藥物過敏者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合并心、腦、肝、腎以及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；⑦合并精神疾病等不能配合治療者。

1.4 治療方法

所有患者入院后均行常規(guī)檢查，包括血尿、生化、凝血五項以及下肢深靜脈彩超檢查。

對照組于術(shù)后6 h～術(shù)后3 d每天給予低分子量肝素鈣（商品名：立邁青，兆科藥業(yè)合肥有限公司生產(chǎn)，批號：20161030）40 U/kg，腹壁皮下注射。術(shù)后4～10 d用量改為60 U/kg。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合給予益氣活血通絡(luò)方，組方如下：生黃芪30 g、當歸15 g、黨參30 g、赤芍10 g、生地15 g、紅花6 g、柴胡10 g、獨活6 g、牛膝6 g、續(xù)斷6 g、威靈仙9 g、炙甘草6 g。水煎服400 mL，200 mL/次，早晚分服。療程：入院后至術(shù)后14 d（其中手術(shù)當日僅服用1次）。

1.5 觀察指標

于術(shù)前和術(shù)后1、7、14 d檢測患者凝血指標[凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）]和血小板計數(shù)（PLT）情況，統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和總輸血量。隨訪至術(shù)后3個月，記錄兩組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標比較

經(jīng)方差分析顯示，不同時間點PT、TT、APTT、FIB、D-D差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），處理因素與時間點間未見交互作用（P > 0.05），不同處理因素的PT、TT、APTT、FIB、D-D差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），說明不同治療方法對PT、TT、APTT、FIB、D-D的影響未見差異，但兩種治療方法在4個時間點上的PT、TT、APTT、FIB、D-D有差異。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血小板計數(shù)比較

經(jīng)方差分析顯示，不同時間點PLT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），處理因素與時間點間未見交互作用（P > 0.05），不同處理因素的PLT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），說明不同治療方法對PLT的影響未見不同，但兩種治療方法在4個時間點上的PLT有差異。

2.3 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總輸血量比較

兩組患者術(shù)中出血量、總輸血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

所有患者均隨訪至術(shù)后3個月，隨訪過程中觀察組脫落7例，對照組脫落5例。觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率[21.25%（17/80）]低于對照組[35.37%（29/82）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

目前，臨床普遍認為靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的主要發(fā)生機制[8-10]。研究認為[11-13]，胸腔內(nèi)的負壓、骨骼肌的不斷收縮和正常的靜脈瓣膜功能是保證下肢靜脈血液正常回流的主要因素。老年患者心肺功能和靜脈瓣膜功能衰退，靜脈回流受限，加上手術(shù)的應(yīng)激及術(shù)后制動等影響，血液流速進一步減緩，血液瘀滯，導(dǎo)致大量凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，從而形成下肢深靜脈血栓[14]。正常的血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，具有良好的抗血小板黏附和抗凝作用，當血管內(nèi)膜受到感染性、化學(xué)性、機械性等損傷時，內(nèi)膜下的膠原充分暴露，導(dǎo)致血小板黏附、聚集，并釋放大量的生物活性物質(zhì)，促進血栓形成。此外，內(nèi)膜受損時，裸露的膠原會釋放凝因子Ⅲ，啟動外源性凝血系統(tǒng)，激活凝血酶原，使得不同的血細胞形成凝血塊，導(dǎo)致血栓形成[15]。血液高凝狀態(tài)也是下肢深靜脈血栓形成的重要因素。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者受到創(chuàng)傷、手術(shù)等刺激后，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，促使機體釋放大量組織因子、凝血酶原，加速血液凝固，同時手術(shù)造成的脫水、失血，使得血液中血小板相對增多，血液黏稠度進一步增加，從而形成血栓[16]。下肢深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，起病急，且無特異性癥狀，一旦栓子脫落，極易引發(fā)致死性肺栓塞，危及患者生命[17]，如何有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成成為臨床亟待解決的問題。endprint

下肢深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)學(xué)中“股腫”“脈痹”等范疇。目前中醫(yī)對于下肢深靜脈血栓形成的防治方法多樣，但多以活血化瘀為基本治則[6]。本研究采用益氣活血通絡(luò)方防治下肢深靜脈血栓形成。方中黃芪既能補營衛(wèi)經(jīng)脈之氣，又能利水消腫，乃治本之藥，當歸補血活血，通經(jīng)止痛，二者共為君藥，起到益氣活血補血通絡(luò)之功。黨參補中益氣，健脾補肺，加強黃芪、當歸氣血雙補的效果；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；生地清熱生津，滋陰養(yǎng)血；紅花為活血化瘀之要藥，常與當歸、赤芍相須為用。以上四藥共為臣藥，加強黃芪、當歸益氣活血補血通絡(luò)之功。柴胡性善條達行氣，具有疏肝解郁、調(diào)暢氣機的功效；獨活性善下行，尤擅下肢病痛者；牛膝補肝腎，強筋骨，逐瘀通經(jīng)，引血下行，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載其“善引氣下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”；續(xù)斷補肝腎，強筋骨，可“生新血、破瘀血”；威靈仙性猛善走，善通經(jīng)活絡(luò)。以上五藥共為佐藥，輔助君臣加強活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功。炙甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣活血、通絡(luò)化瘀之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[18-21]，黃芪具有增強人體免疫力、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制血小板聚集等的作用；牛膝具有一定的抗凝作用；當歸、獨活、甘草等均可抑制血小板聚集。

本研究結(jié)果顯示，益氣活血通絡(luò)湯可以改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的凝血指標，延長PT、TT、APTT，降低FIB、D-D含量，提示其具有一定的抗凝作用，有利于降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。益氣活血通絡(luò)湯還可減少術(shù)后PLT，提示其具有抑制血小板聚集的作用。同時本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后引流量顯著少于對照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示益氣活血通絡(luò)湯可以減少術(shù)后引流量，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

綜上所述，益氣活血通絡(luò)湯具有明顯的抗凝、溶栓作用，能明顯改善臨床癥狀，減少術(shù)后引流量，降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：155-156.

[2] 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26（12）：819-822.

[3] 吳正林.人工關(guān)節(jié)置換后中醫(yī)藥治療下肢深靜脈血栓形成[J].中國組織工程研究，2012，16（13）：2399-2402.

[4] 袁洪志，谷涌泉.下肢深靜脈血栓形成介入溶栓治療的療效[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（3）：233-235，240.

[5] 蔡霞英，畢研貞，林敏，等.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014， 21（5）：364-367.

[6] 王建春，白爽，傅強，等.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成57例[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（7）：1960-1962.

[7] 倪前偉，金立昆，李曄，等.益氣活血方預(yù)防髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，36（1）：60-62.

[8] 關(guān)振鵬，呂厚山，陳彥章，等.影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床風(fēng)險因素分析[J].中華外科雜志，2005，43（20）：1317-1320.

[9] 李輝.活血通脈湯預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[D].福州：福建中醫(yī)學(xué)院，2008.

[10] 羅小云，張福先，張昌明，等.急性下肢深靜脈血栓形成后肺栓塞嚴重程度的危險因素分析[J].中華外科雜志，2015，53（8）：580-583.

[11] 龐靈，海德靜，王銳，等.老年單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換與下肢深靜脈血栓形成[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010， 14（35）：6636-6638.

[12] 馬俊，沈彬，楊靜，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].中國矯形外科雜志，2009， 17（13）：965-969.

[13] 曹建斌，馬少云，陳利新，等.益氣活血法對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床干預(yù)[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（14）：32-33.

[14] 高杰，孫赫，付晨菲，等.下肢深靜脈血栓形成中西醫(yī)研究進展[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（11）：2850-2853.

[15] 陳美雄，林業(yè)武，周理，等.化瘀消腫湯預(yù)防人工股骨頭置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的圍手術(shù)期臨床效能[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，32（6）：1011-1016.

[16] 姚佳春.活血化瘀方聯(lián)合纖溶酶治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].吉林中醫(yī)藥，2015，35（11）：1142-1145.

[17] 張晟，解笑宸，姚粵峰，等.全髖關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓形成的4項危險因素[J].中國組織工程研究，2015， 19（13）：1969-1973.

[18] 張曉東，劉立云，邢慶勝，等.補中益氣湯聯(lián)合不同劑量注射用低分子量肝素鈣在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成預(yù)防中的應(yīng)用研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（5）：18-21.

[19] 趙涵正，高書圖.益氣活血法預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2012， 4（23）：79-80.

[20] 熊小菊，田燁，熊麗云，等.全髖關(guān)節(jié)置換患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果評價[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015， 26（18）：4250-4251.

[21] 楊濤，劉俊秀.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24（4）：415-416.

（收稿日期：2017-06-30 本文編輯：張瑜杰）endprint