吳迪 吳華香

●診治分析

原發(fā)性干燥綜合征伴甲狀腺功能異?；颊?0例臨床特點(diǎn)分析

吳迪 吳華香

目的分析原發(fā)性干燥綜合征（pSS）伴甲狀腺功能異?；颊叩呐R床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和并發(fā)癥情況。方法回顧210例pSS患者，比較甲狀腺功能異?；颊?0例（觀察組）與甲狀腺功能正?；颊?40例（對(duì)照組）的臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和并發(fā)癥情況。結(jié)果70例甲狀腺功能異常中甲狀腺功能減退癥15例（21.4%），亞臨床甲狀腺功能減退癥19例（27.1%），低T3綜合征22例（31.4%），低甲狀腺素血癥2例（2.9%），甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例（1.4%），亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥6例（8.6%），高甲狀腺素血癥2例（2.9%）。與對(duì)照組相比，pSS伴甲狀腺功能異常患者的雷諾現(xiàn)象和淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率更高，抗甲狀腺球蛋白抗體的陽(yáng)性率更高，并更易出現(xiàn)漿膜炎，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論甲狀腺功能異常是pSS患者的常見(jiàn)合并癥，且表現(xiàn)形式多樣。當(dāng)pSS患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象和淋巴結(jié)腫大、抗甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性時(shí)提示容易出現(xiàn)甲狀腺功能異常。甲狀腺功能異常的pSS患者應(yīng)行影像學(xué)檢查以排查漿膜炎。

原發(fā)性干燥綜合征甲狀腺功能異常臨床特點(diǎn)

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）是以累及外分泌腺為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫性疾病，多數(shù)患者表現(xiàn)為因唾液腺及淚腺功能受損而出現(xiàn)口干、眼干，還有部分患者出現(xiàn)外分泌腺以外其他臟器受累，如肺臟、腎臟、消化道、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害。甲狀腺亦可受累，導(dǎo)致甲狀腺功能異常，可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退、低T3綜合征、低甲狀腺素血癥及血中抗甲狀腺抗體升高等。國(guó)外對(duì)pSS合并甲狀腺受累的研究已較深入[1-3]，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于該方面的研究尚存在病例數(shù)較少，對(duì)外分泌腺外表現(xiàn)和并發(fā)癥研究相對(duì)不足等缺陷[4-6]。筆者對(duì)pSS伴甲狀腺功能異?；颊叩耐夥置谙偌巴夥置谙偻獗憩F(xiàn)、免疫學(xué)檢查、自身抗體和并發(fā)癥等臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2016年6月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院且進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)的pSS患者210例，所有患者診斷均符合2002年修訂的pSS國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)）。其中合并甲狀腺功能異常70例（觀察組），男3例，女67例，年齡19～84（54.4±12.9）歲；病程7d～360（64.4±75.9）個(gè)月。甲狀腺功能正常140例（對(duì)照組），男5例，女135例，年齡18～82（52.9±13.7）歲；病程10d～384（62.8±78.2）個(gè)月。兩組患者性別、年齡和病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法收集住院病歷，記錄所有患者的年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。所有患者均于入院次日晨空腹抽取靜脈血10ml行下述各項(xiàng)檢測(cè)。甲狀腺功能檢測(cè)包括：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離總甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH），免疫學(xué)檢查包括：免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體3、補(bǔ)體4，甲狀腺抗體檢測(cè)包括：抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab），自身抗體譜檢測(cè)包括：抗核抗體定量（ANA），ENA抗體譜包括：抗ds-DNA定量、核糖體蛋白抗體、抗Smith、抗SS-A、抗Ro-52、抗SS-B、抗著絲點(diǎn)抗體、抗核小體抗體。各項(xiàng)檢測(cè)值參考同期正常值。所有甲狀腺功能異?；颊呔谌朐?周內(nèi)完成甲狀腺超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能檢測(cè)情況在70例甲狀腺功能異常的患者中，甲狀腺功能減退癥15例（21.4%），亞臨床甲狀腺功能減退癥19例（27.1%），低T3綜合征22例（31.4%），低甲狀腺素血癥2例（2.9%），甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例（1.4%），亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥6例（8.6%），高甲狀腺素血癥2例（2.9%），其他難以歸類的3例（4.3%），其中低T3高T4者2例（2.9%），低T3低TSH高T4者1例（1.4%）。

2.2 甲狀腺超聲檢查情況70例甲狀腺功能異常患者均進(jìn)行了甲狀腺彩色多普勒超聲檢查，其中提示甲狀腺未見(jiàn)明顯異常者33例（47.1%）；甲狀腺結(jié)節(jié)者28例（40%），其中單發(fā)結(jié)節(jié)者3例，多發(fā)結(jié)節(jié)者25例，結(jié)節(jié)最大1.6cm×0.9cm，最小0.2cm×0.3cm；甲狀腺腫大者6例（8.6%）；甲狀腺鈣化灶者3例（4.3%）。

2.3 兩組患者的臨床表現(xiàn)比較兩組患者臨床表現(xiàn)為眼干、口干、猖獗齲齒、腮腺炎、乏力、關(guān)節(jié)炎和皮膚紅斑，兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。而觀察組患者中雷諾現(xiàn)象和淋巴結(jié)腫大發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

2.4 兩組患者的免疫學(xué)檢查比較兩組患者在免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子升高以及補(bǔ)體降低方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的免疫學(xué)檢查比較[例（%）]

2.5 兩組患者的自身抗體比較觀察組出現(xiàn)TG-Ab的陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在ANA、抗ds-DNA、核糖體蛋白抗體、抗Smith、抗SSA、抗Ro-52、抗SS-B、抗著絲點(diǎn)抗體、抗核小體抗體等ENA譜及TPO-Ab陽(yáng)性率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的自身抗體比較[例（%）]

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組漿膜炎發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.01），肺動(dòng)脈高壓和間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率兩組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

雖然pSS在早期階段影響的主要是唾液腺和淚腺，但也可以累及其他器官或系統(tǒng)，例如肺、腎、甲狀腺、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其中，Jara等[7]發(fā)現(xiàn)甲狀腺與淚腺和唾液腺，其組織學(xué)和功能有諸多相似之處；Ramos-Casals等[8]在其研究中指出pSS和甲狀腺疾病之間存在緊密聯(lián)系，35%～45%的pSS患者合并有甲狀腺功能異常。本研究中有33.3%患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常，與國(guó)外的報(bào)道基本相吻合。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

pSS患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象是累及外分泌腺外臟器的預(yù)測(cè)指標(biāo)，它與pSS相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、血管炎、外周神經(jīng)病、肺炎、腎損害的出現(xiàn)有一定關(guān)聯(lián)性[9]；Willeke等[10]在研究108例pSS患者中，發(fā)現(xiàn)36例出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，并且發(fā)現(xiàn)這組患者更易出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥、甲狀腺炎和較低的補(bǔ)體3水平。在本研究中，pSS伴甲狀腺功能異常患者雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率為25.7%，明顯高于甲狀腺功能正常的pSS患者7.8%。

pSS與甲狀腺功能異常通常被認(rèn)為均與自身免疫功能異常和自身抗體產(chǎn)生相關(guān)，其中就伴有抗甲狀腺抗體TG-Ab和TPO-Ab水平的升高，TG-Ab和TPO-Ab結(jié)合自身靶抗原，形成的免疫復(fù)合物沉積于甲狀腺，并致使其淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，激活殺傷細(xì)胞，從而導(dǎo)致甲狀腺功能受損。其中本研究發(fā)現(xiàn)pSS伴甲狀腺功能異?；颊叩腡G-Ab的陽(yáng)性率顯著高于甲狀腺功能正常者，并且pSS伴甲狀腺功能異常的患者中有40例（57.1%）并發(fā)淋巴結(jié)腫大，其比例遠(yuǎn)高于對(duì)照組的42例（30.0%）。Tektonidou等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)大約1/10ANA陽(yáng)性的自身免疫性甲狀腺疾病患者可以合并pSS，提示在甲狀腺和唾液腺等免疫性疾病中可能有一個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制。對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)也可以蔓延到唾液腺上皮，應(yīng)警惕全身性自身免疫性疾病，尤其是pSS的發(fā)生。

在本研究中，甲狀腺功能異常組的pSS患者有14例（20.0%）出現(xiàn)漿膜炎，其發(fā)生率較甲狀腺功能正常組6例（4.3%）明顯升高，其中有6例為亞臨床甲狀腺功能減退癥，4例為低T3綜合征，4例為甲狀腺功能減退癥，說(shuō)明在pSS患者中合并甲狀腺功能異常，尤其是在合并甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退時(shí)，其漿膜炎的發(fā)生率并非罕見(jiàn)，臨床上多表現(xiàn)為心包，胸腔和（或）腹腔積液，因?yàn)榧谞钕偎氐娜狈?，?dǎo)致血管通透性改變及組織代謝障礙，機(jī)體對(duì)黏多糖和黏蛋白的分解代謝減弱，淋巴液代謝減緩，蛋白質(zhì)從淋巴管的清除速度慢于從毛細(xì)血管中漏出的速度，使得過(guò)多的親水物質(zhì)黏多糖、黏蛋白、硫酸軟骨素以及透明質(zhì)酸等在組織間隙和漿膜腔沉積，引起漿膜腔積液。Horvath等[12]回顧性分析了547例pSS患者的臨床表現(xiàn)和血清免疫學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，三種主要的外分泌腺外表現(xiàn)分別是多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和血管炎，每種均影響超過(guò)1/4的患者。雷諾現(xiàn)象和漿膜炎通?？沙霈F(xiàn)在自身免疫性疾病的早期階段，而大部分患者在確診pSS之前，這些癥狀就已經(jīng)存在。

綜上所述，甲狀腺功能異常是pSS常見(jiàn)的合并癥，其中甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥以及低T3綜合征的發(fā)病率較高。在pSS患者的隨訪過(guò)程中當(dāng)出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，淋巴結(jié)腫大以及TG-Ab陽(yáng)性時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查甲狀腺功能。對(duì)于出現(xiàn)甲狀腺功能異常的pSS患者及時(shí)行影像學(xué)檢查將有助于早期發(fā)現(xiàn)漿膜炎的發(fā)生，從而早診斷早治療，改善患者預(yù)后。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2016-1746

246003安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（吳迪）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（吳華香）

吳華香，E-mail：wuhx8855@sina.com

2016-10-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）