全浩平 李永祥 周貞 金美萍 陳士華

血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)與妊娠期糖尿病的相關(guān)性研究

全浩平 李永祥 周貞 金美萍 陳士華

目的驗(yàn)證血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（AIP）與妊娠期糖尿病（GDM）的關(guān)系，探討AIP預(yù)測(cè)GDM的臨床意義。方法選取行產(chǎn)前檢查的孕24～28周非孕前糖尿病孕婦764例臨床資料，根據(jù)妊GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為正常妊娠組（對(duì)照組）631例和GDM組133例，使用ROC曲線分析膽固醇（CHO）、TG、HDL-C、LDL-C、CHO/HDL、AIP、LDL/HDL在兩組中的差異。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析TG與HDL-C的相關(guān)性。結(jié)果兩組孕婦LDL/HDL、nonHDL-C均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），AIP、TG在GDM組中比對(duì)照組明顯增加；AIP的ROC曲線下面積（AUC）為0.79（P＜0.01），診斷點(diǎn)為0.0985時(shí)，靈敏度為78.9%，特異度為64.2%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)94.1%。TG與HDL-C在對(duì)照組中無相關(guān)（r=0.008，P=0.851），而在GDM組中呈負(fù)相關(guān)（r=-0.175，P=0.042）。結(jié)論AIP是排除性預(yù)測(cè)低危GDM有用的指標(biāo)，也是反映GDM患者血脂代謝呈嚴(yán)重動(dòng)脈硬化樣變化的指標(biāo)。

妊娠期糖尿病血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)血脂

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或產(chǎn)生一定程度的糖耐量受損[1]。當(dāng)GDM時(shí)空腹血糖（FPG）和餐后血糖、血脂水平的變化程度就會(huì)進(jìn)一步加重[2]。絕大數(shù)GDM患者的這些代謝變化在產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病的概率增加，所以GDM是一種長期潛在的代謝障礙在妊娠期內(nèi)短暫的病理表現(xiàn)[3]。Dabiasova等[4]將TG和HDL-C比值的對(duì)數(shù)值，即稱為血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（AIP），其與LDL顆粒直徑大小呈負(fù)相關(guān)，已作為評(píng)估心血管疾病中的動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的生化指標(biāo)之一。由于2型糖尿病前期常與TG水平增高和同時(shí)HDL-C水平降低相關(guān)聯(lián)[5]，由此AIP比血脂單項(xiàng)及其指數(shù)（CHO/HDL、non-HDL和LDL/HDL等）能更敏感地反映代謝紊亂[6-7]。筆者為研究GDM孕婦的血脂代謝變化，回顧并比較了764例孕婦血脂、AIP、CHO/HDL、non-HDL和LDL/HDL的變化情況，以及其與GDM的相關(guān)性，探討AIP預(yù)測(cè)GDM的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2014年7至10月于嘉興市婦幼保健院門診產(chǎn)檢的764例孕婦，均于妊娠24～28周進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果將孕婦分為兩組：正常妊娠孕婦（對(duì)照組）631例，年齡29（25，32）歲；GDM組133例，年齡29（26，32）歲。兩組孕婦年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GDM診斷方法參照美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）關(guān)于GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)以往無糖尿病史的孕婦在孕24～28周時(shí)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（75gOGTT），F(xiàn)PG和服糖后1、2h標(biāo)準(zhǔn)血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，達(dá)到或超過以上任何一點(diǎn)血糖值標(biāo)準(zhǔn)可診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前確診的糖尿?。―M）患者；（2）若孕前未確診的，首次早期產(chǎn)檢FPG≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%者，也診斷為孕前DM；（3）肝臟疾病、甲狀腺功能紊亂和血液疾病。

1.2 方法于妊娠24～28周時(shí)清淡飲食3d、空腹12h后清晨抽取孕婦靜脈血5ml，待凝固后3 000r/min離心10min，分離血清于-20℃冰箱保存待測(cè)。血糖檢測(cè)采用已糖激酶法；膽固醇（CHO）、TG、HDL-C、LDL-C分別采用膽固醇氧化酶法、酶試劑法、選擇性抑制法、選擇性消除法；HbA1C采用液相色譜法。以上測(cè)定試劑、校正品均由寧波華美生化試劑公司提供，測(cè)定儀器為日立7180生化分析儀。

各指數(shù)計(jì)算公式有：（1）AIP=log（TG/HDL-C）；（2）nonHDL-C=CHO－HDL-C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料分布狀態(tài)采用Kolmogorov-Smiror檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，TG與HDL-C采用Spearman相關(guān)性分析，采用ROC曲線分析各指標(biāo)診斷鑒別GDM的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦臨床資料與生化指標(biāo)的比較GDM組FPG為[4.3（4.1，4.5）]mmol/L，HbA1C[4.80（4.60，5.00）]%，對(duì)照組FPG為[5.1（4.6，5.3）]mmol/L，HbA1C為[5.10（4.80，5.50）]%；兩組孕婦LDL/HDL、nonHDL-C比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），GDM組AIP、TG比對(duì)照組明顯增加，反映GDM組的脂類代謝呈明顯動(dòng)脈硬化樣變化，而HDL-C在GDM組中比對(duì)照組明顯減少，詳見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料與生化指標(biāo)的比較

2.2 各指標(biāo)診斷GDM效能的ROC曲線分析經(jīng)ROC曲線分析，AIP鑒別GDM的靈敏度和特異度分別為78.9%和64.2%，Cut-off值為0.0985（Youden指數(shù)最大時(shí)），AUC為0.79（95%CI：0.742～0.838，P=0.00）（圖1）。TG其AUC低于AIP的AUC（z=2.01，P=0.045），說明其鑒別GDM能力也低于AIP；其它指標(biāo)也顯示了較低的鑒別兩組能力，詳見表2。

2.3 TG與HDL-C的相關(guān)性在對(duì)照組中TG與HDL-C無相關(guān)（r=0.008，P=0.851），而GDM組中TG與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（r=-0.175，P=0.042），見圖2、3。

2.4 AIP預(yù)測(cè)GDM的診斷點(diǎn)確定由AIP的ROC曲線可見，按ROC曲線原理取其曲線上3個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)作為診斷點(diǎn)，其診斷效能指標(biāo)見表3。診斷點(diǎn)0.2838的陽性似然比最高10.1；診斷點(diǎn)0.0985時(shí)Youden指數(shù)最大，陰性預(yù)期值為94.1%；診斷點(diǎn)-0.1136的診斷效率最低35.5%，陰性預(yù)測(cè)值最高96.4%，陰性似然比最低0.14。

圖1 各指標(biāo)診斷GDM效能的ROC曲線（Youden指數(shù)最大時(shí)靈敏度、特異度和Cut-off值）

3 討論

脂類代謝是妊娠期必需的新陳代謝[8]，在妊娠期內(nèi)血漿中過高水平的脂類代謝乃至呈現(xiàn)動(dòng)脈硬化樣水平變化（代謝綜合征樣變化）是較常見的現(xiàn)象[9]。雖然妊娠期內(nèi)發(fā)生這類胰島素拮抗（餐后高血糖）、空腹高脂血癥等代謝變化[10]，但它并不是一種病理狀態(tài)，而是母體為平衡胎兒營養(yǎng)的需求、為分娩哺乳而作的必要性生理調(diào)節(jié)。

表2 各指標(biāo)診斷GDM效能的ROC曲線的特性（Youden指數(shù)最大時(shí)）

圖2 對(duì)照組TG與HDL-C的散點(diǎn)圖

圖3 GDM組TG與HDL-C的散點(diǎn)圖

表3 AIP診斷點(diǎn)的效能指標(biāo)

由于妊娠期各種激素水平促進(jìn)胎兒發(fā)育導(dǎo)致復(fù)雜的生化代謝，因而實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)判斷也較復(fù)雜，但在GDM孕婦中這些脂類代謝變化將比正常孕婦嚴(yán)重，表1中正常和GDM孕婦的生化指標(biāo)差異就說明這一點(diǎn)。現(xiàn)已證實(shí)AIP大小決定小而密LDL顆粒的表型，還與胰島素抵抗和代謝綜合征相關(guān)，已作為動(dòng)脈硬化和血脂代謝紊亂的一個(gè)先兆指標(biāo)[11]。Li等[12]也研究證實(shí)AIP是一個(gè)跨越種族反映胰島素抵抗的有用指標(biāo)。但這AIP指標(biāo)是否與GDM有關(guān)聯(lián)性，也就是本研究的重點(diǎn)所在，目前在國內(nèi)很少有關(guān)于AIP在孕婦血脂檢測(cè)中應(yīng)用的報(bào)道。

在本研究的比較性統(tǒng)計(jì)中已顯示GDM與血漿高水平的TG有關(guān)，HDL-C在妊娠期特別是GDM時(shí)呈顯著性降低；而在GDM組中TG與HDL-C相關(guān)性分析呈負(fù)相關(guān)性，也即TG高濃度伴HDL-C的降低，這也是AIP比TG鑒別GDM能力高的原因所在；與AIP比較，TG等其它心血管指標(biāo)顯示較低的預(yù)測(cè)能力，因此本研究同樣推測(cè)AIP也是反映GDM患者血脂代謝呈嚴(yán)重動(dòng)脈硬化樣變化的良好指標(biāo)。

由ROC曲線建立區(qū)別兩組的最佳Cut-off值是目前診斷點(diǎn)產(chǎn)生的一種常用方法[13]，但在本研究中Youden指數(shù)最大時(shí)AIP的Cut-off值為0.0985，其靈敏度為78.9%，特異度為64.2%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)94.1%，說明AIP低于此值的孕婦在妊娠期早期患GDM的可能性小。而取0.2838為診斷點(diǎn)時(shí)，其靈敏度雖為39.1%，但陽性擬然比為10.1，說明AIP高于此值的孕婦診斷為GDM的可能性較大。

本研究孕婦TG和HDL水平與已有的相關(guān)研究結(jié)果相似[8,12,14]，這些結(jié)果更加強(qiáng)調(diào)AIP是能鑒別GDM和正常孕婦的可行性。例如指南推薦孕婦在孕期24～28周時(shí)進(jìn)行篩選和診斷GDM，但一些高危糖尿病婦女在第1次產(chǎn)檢時(shí)有時(shí)難以從血糖水平對(duì)GDM和未被診斷已存在的糖尿病之間進(jìn)行鑒別[5]。由于各孕婦的TG水平并不相同，已有資料顯示GDM孕婦在早孕期間就成了高甘油三酯血癥，同時(shí)伴隨HDL-C減低，而此時(shí)BMI未發(fā)生明顯變化，又與GDM孕婦的TG水平與胎兒肥胖指數(shù)和新生兒的體重有關(guān)[15]，也需要應(yīng)用AIP指標(biāo)進(jìn)行觀察。

現(xiàn)已顯示AIP是預(yù)測(cè)GDM的有用指標(biāo)，且脂類測(cè)定和AIP的計(jì)算是常規(guī)與低成本的測(cè)定項(xiàng)目，筆者建議在基層早孕常規(guī)檢查時(shí)加入此項(xiàng)目和FPG的檢測(cè)。由于本研究的對(duì)象為24～28周孕婦，其AIP＜0.0985時(shí)可排除GDM，但對(duì)不同孕期仍需使用大樣本資料進(jìn)行驗(yàn)證和建立不同的AIP值。

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Relationship between atherogenic index of plasma and gestational diabetes mellitus

QUAN Haoping,LI Yongxiang,ZHOU Zhen,et al.

Department of Clinical Laboratory，Pinghu First People’s Hospital,Pinghu 314200,China

ObjectiveTo investigate the relationship between atherogenic index of the plasma(AIP)and gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsClinical data of 764 women with 24-28 week gestation receiving prenatal cares in Jiaxing Maternal and Child Health Hospital from July to October of 2014 were retrospectively analyzed.Among 764 cases there were 133 cases of gestational diabetes(GDM group)and 631 healthy pregnant women(control group).Receiver operating curve(ROC)was used to evaluate the CHO,TG,HDL-C,LDL-C,CHO/HDL ratio,TG/HDL-C ratio,LDL/HDL ratio and AIP in distinguishing the two groups.The correlation between TG and HDL-C was analyzed by Spearman correlation analysis.ResultsThe area under the curve(AUC)of AIP in diagnosis of GDM was 0.79(P＜0.0001).Taking AIP 0.0985 as cut-off value,the sensitivity,specificity and negative predictive value of AIP in diagnosis of GDM were 78.9%,64.2%and 94.1%,respectively.TG was negatively correlated with HDL-C in study group(r=-0.175,P=0.042),but there no correlation in control group(r=0.008,P=0.851).ConclusionAIP may be used to predict low risk of GDM and as an indicator to reflect atherogenic changes of serum lipid profile in GDM patients.

The atherogenic index of the plasma Gestational diabetes mellitus Serum lipid profile

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.15.2016-930

平湖市科技發(fā)展計(jì)劃課題[平科技（2014）第29號(hào)]

314200平湖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（全浩平、陳士華），婦產(chǎn)科（金美萍）；嘉興市婦幼保健院檢驗(yàn)科（李永祥、周貞）

李永祥，E-mail：Lyx573@163.com

2016-06-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）