趙冬

●述評

血脂管理從風(fēng)險評估開始中國特色的心血管病風(fēng)險評估方案

趙冬

何謂心血管病總體風(fēng)險評估？

心血管病是多個危險因素共同作用的結(jié)果，每個個體發(fā)生心血管病的風(fēng)險不僅取決于某一個危險因素的水平，還取決于個體同時具有的危險因素的數(shù)目和水平。多個危險因素之間的相互作用可導(dǎo)致某一因素對心血管系統(tǒng)的危害因其他因素的存在而顯著增加。因此，心血管病防治實踐中孤立地控制單個危險因素是不夠的，還應(yīng)重視對心血管病總體風(fēng)險的綜合評估。

心血管病總體風(fēng)險的評估是指根據(jù)心血管病多種危險因素的水平高低和組合來判斷或預(yù)測一個人或一群人未來（五年、十年或余生）發(fā)生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、以及急性腦卒中）的概率，主要強調(diào)的是對以動脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)的缺血性心血管病未來發(fā)生風(fēng)險的判斷或預(yù)測。

心血管病總體風(fēng)險評估和危險分層是預(yù)防和控制心血管病的必要前提,已被國內(nèi)外心血管病及其危險因素防治的相關(guān)指南廣泛采用，在臨床實踐和人群防治中均發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。

總體風(fēng)險評估有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素制定個體化的綜合治療決策，從而可最大程度地降低患者ASCVD的總體風(fēng)險。此外，總體風(fēng)險評估及繼而進行的危險分層是確定單個危險因素治療策略的前提。

國內(nèi)外血脂異常和高血壓指南多推薦根據(jù)個體的ASCVD總體風(fēng)險的分層來決定治療的起始水平和治療的目標(biāo)水平?？傮w風(fēng)險評估還是檢出高危個體的重要手段，有利于對心血管病進行早期預(yù)防和早期干預(yù)?？傮w風(fēng)險評估也有助于防治人員對患者進行健康教育和患者進行自我健康管理，有助于提高患者的預(yù)防意識和依從性。

心血管病總體風(fēng)險評估的方法

個體ASCVD總體風(fēng)險的量化評估需要以長期（一般為十年）的隊列人群研究所獲得的基線和隨訪數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立用于個體未來十年ASCVD發(fā)病風(fēng)險預(yù)測的數(shù)學(xué)模型，并在此基礎(chǔ)上計算多個危險因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風(fēng)險。

目前國際上應(yīng)用的心血管病風(fēng)險評估方案多基于美國弗萊明翰心臟研究或歐洲SCORE研究建立的預(yù)測模型，這是因為許多國家缺少對本國人群心血管病長期發(fā)病風(fēng)險的隊列研究數(shù)據(jù)。

我國是少數(shù)擁有ASCVD長期隊列研究的國家，可以依據(jù)國人的危險因素和ASCVD關(guān)聯(lián)的特點、國人心血管病主要危險因素的平均水平和人群ASCVD的平均發(fā)病風(fēng)險建立適合國人的ASCVD發(fā)病預(yù)測模型。

2007年發(fā)布《的中國成人血脂異常防治指南》和2011《中國心血管病預(yù)防指南》基于我國人群隊列研究的結(jié)果，提出了我國人群的缺血性心血管病10年發(fā)病風(fēng)險評估方案及評估工具。

在2016年我國發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和今年即將發(fā)布更新的《中國心血管病預(yù)防指南》中，我們優(yōu)化了我國人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測模型，改進了ASCVD總體風(fēng)險評估的整體流程，并進一步加入了ASCVD終生（余生）風(fēng)險評估的方案。

中國人群心血管病總體風(fēng)險評估的新方案

我國2016年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和即將發(fā)布的2017《中國心血管病預(yù)防指南》，ASCVD發(fā)病風(fēng)險評估簡化為易于查詢的流程圖。兩部指南的評估方案基本一致，略有差別。

2017 《中國心血管病預(yù)防指南》建議，在對個體進行風(fēng)險評估時，如符合如下條件之一，可直接列為高危人群，不需要再按多個危險因素水平進行ASCVD風(fēng)險分層：（1）已診斷為ASCVD、慢性腎臟疾病（CKD）和外周血管?。≒AD）的患者；（2）低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）在1.8～4.9mmol/L（70～189mg/dL）或總膽固醇（TC）在3.1～7.2mmol/L（120～279mg/dL），且年齡≥40歲的糖尿病患者；（3）單個危險因素水平極高者，包括①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL）或TC≥7.2mmol/L（280mg/dL）；②3級高血壓；③重度吸煙（每日吸煙30支及以上）。

100029首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京心肺血管疾病研究所

圖動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病危險分層，以男性為示例。摘自《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》

對不具有以上3種情況的個體，需按照細化的發(fā)病風(fēng)險彩圖進行10年ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險的評估。彩圖顯示的是按照性別、年齡、是否吸煙、是否患有低HDL-C血癥、血膽固醇水平（TC或LDL-C水平）和血壓分級6個因素不同組合情況下的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險，綠、橙、紅、紫紅四種顏色分別代表了低危（平均發(fā)病風(fēng)險＜5%）、中危（平均發(fā)病風(fēng)險5～9.9%）、高危（平均發(fā)病風(fēng)險10%～19.9%）和極高危（平均發(fā)病風(fēng)險≥20%）4個危險分層。

為了進一步關(guān)注升高的危險因素水平對年輕人群長期風(fēng)險的影響，以利于對ASCVD的早期預(yù)防和早期干預(yù)，新的危險評估方法對ASCVD的10年發(fā)病風(fēng)險為中危且年齡＜55歲人群建議進行ASCVD終生（余生）風(fēng)險的評估，以識別中青年中ASCVD終生（余生）風(fēng)險為高危的個體。

如果具有以下任意2個及以上危險因素者，其ASCVD終生（余生）風(fēng)險為高危：（1）SBP≥160或DBP≥100mmHg；（2）Non-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；（3）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；（4）BMI≥28kg/m2；（5）吸煙。

希望新的危險分層方案能夠成為臨床醫(yī)生在臨床工作中識別高危人群，合理制定治療方案的有力工具。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2017年10月26日）