上海電力醫(yī)院影像科

(上海 200050)

陳榮娟 李 鵬 黎淑娟

MRI常規(guī)序列結合HR-MRI在直腸癌術前分期中應用研究

上海電力醫(yī)院影像科

(上海 200050)

陳榮娟 李 鵬 黎淑娟

目的探討MRI常規(guī)序列結合高分辨率磁共振成像(HR-MRI)在直腸癌術前分期中應用價值。方法回顧性分析71例經(jīng)臨床病理證實為直腸癌患者的術前MRI檢查資料，并與術后病理對比。結果以術后病理檢查結果作為“金標準”，術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI診斷直腸癌T分期總準確性為87.5%；其中T1期的準確性、敏感性、特異性分別為94.44%、81.82%、98.33%，T2期準確性、敏感性、特異性分別81.59%、83.33%、80.85%，T3期準確性、敏感性、特異性分別為98.51%、93.10%、92.86%，T4期準確性、敏感性、特異性均為100%；N分期的準確性84.51%，敏感性84.0%，特異性84.78%；直腸系膜筋膜的準確性88.73%，敏感性81.25%，特異性90.91%。結論MRI常規(guī)序列及HR-MRI可評估直腸前術前T分期、N分期及直腸系膜筋膜侵犯情況，可為臨床確定手術方案提供客觀資料。

直腸癌；術前分期；高分辨磁共振成像

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。全直腸系膜切除(TME)基于盆腔局部解剖基礎提出，完成切除盆腔筋膜、淋巴結、血管等組織，可降低疾病復發(fā)率。有研究指出，術前輔助放療聯(lián)合TME可進一步降低T3、T4期直腸癌術后復發(fā)率[1]。因此，了解術前分期對臨床確定手術方案具有指導意義。MRI具有良好的軟組織分辨率、多方位檢查的優(yōu)勢，可清楚顯示直腸系膜筋膜及解剖結構，是臨床早期診斷直腸癌的有效手段。高分辨率MRI(HR-MRI)采用小視野、薄層的T2WI成像，不僅能清楚顯示腫瘤與周圍組織的關系，還可顯示直腸固有筋膜的解剖結構，在診斷術前分期中具有較高的應用價值[2]。對此，本文回顧性分析71例經(jīng)臨床病理證實為直腸癌患者的MRI影響資料，并與術后病理比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月～2016年1月醫(yī)院經(jīng)術后病理證實為直腸癌患者71例作為研究對象，其中男性42例，女性29例，年齡35～79歲，平均(52.64±3.85)歲。排除入組前接受放化療輔助治療、術后復發(fā)或二次手術患者、MRI檢查禁忌癥、MRI常規(guī)及HR-MRI影像資料缺乏。

1.2 MRI檢查儀器為Siemens Novus 1.5T磁共振掃描儀，陣列體線圈和脊柱線圈，頭先進，掃描范圍乙狀結腸至肛門。行橫斷面T1WI掃描，TR/TE=106ms/4.8ms，層厚8mm，層距2.4mm；矢狀位T2WI掃描，TR/TE=3000ms/85ms，層厚4mm，層距1mm。以矢狀位T2WI圖像為腫瘤定位圖像，行HR-MRI掃描，用FSE序列分別完成腫瘤縱徑平行和垂直的冠狀位、橫軸位T2WI掃描，覆蓋整個腫瘤，冠狀位T2WI參數(shù)TR/TE=6410ms/214ms，層厚4mm，層距0.8mm，橫斷位T2WI參數(shù)TR/TE=4000ms/100ms，層厚3mm，層距0.6mm，脂肪抑制序列(FS)T2WI參數(shù)TR/TE=6620ms/124ms，層厚4mm，層距0.8mm。

由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同閱片，了解腫瘤位置、信號特征、直腸癌侵犯情況、淋巴結轉移等，若意見不一致，經(jīng)討論達成統(tǒng)一意見。

1.3 直腸癌分期直腸癌術前病理分期參照TNM分期標準，術前MRI分期標準，T1期：腫瘤侵犯黏膜下層，MRI表現(xiàn)為腫瘤信號黏膜下層(圖1)；T2期：腫瘤侵犯腸壁肌層，MRI可見肌層內(nèi)可見腫瘤信號，但未破壞肌層與周圍脂肪交界面(圖2)；T3期：腫瘤穿破腸壁肌層至漿膜，MRI上可見腫瘤信號伸入腸周脂肪，肌層與周圍脂肪交界面消失(圖3)；T4期：侵犯周圍其他器官，MRI上可見腫瘤信號延伸至臨近器官(圖4)。

淋巴結轉移標準：①淋巴結最大徑＞10mm；②淋巴結邊界模糊，或斑點狀混合信號；符合上述任一標準提示存在淋巴結轉移。N分期標準：N0期：無淋巴結轉移；N1期：直腸周圍1～3枚淋巴結轉移；N2期：直腸周圍≥4枚淋巴結轉移。

直腸系膜受侵：腫瘤浸潤或超過直腸系膜筋膜提示直腸系膜筋膜受侵；若腫瘤位于直腸系膜緊筋膜內(nèi)，兩者距離＜2mm，提示直腸系膜筋膜受侵。

2 結 果

2.1 術前MRI常規(guī)序列與HRMRI評估直腸癌術前T分期與術后病理比較以術后病理檢查結果作為“金標準”，術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI診斷直腸癌T分期總準確性為87.5%(63/71)，見表1。

2.2 術前MRI常規(guī)序列與HRMRI評估直腸癌術前T分期結果分析以術后病理檢查結果作為“金標準”，術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI診斷T1期的準確性、敏感性、特異性分別為94.44%、81.82%、98.33%，T2期準確性、敏感性、特異性分別81.59%、83.33%、80.85%，T3期準確性、敏感性、特異性分別98.51%、93.10%、92.86%，T4期準確性、敏感性、特異性均為100%，見表2。

2.3 術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI評估直腸癌術前N分期與術后病理比較及結果分析以術后病理檢查結果作為“金標準”，術前MRI常規(guī)序列與HRMRI評估術后病理N分期的準確性為84.51%(60/71)，敏感性為84.0%(21/25)，特異性為84.78%(39/46)，見表3。

2.4 術前MRI常規(guī)序列與HRMRI評估直腸系膜筋膜與術后病理比較及結果分析以術后病理檢查結果作為“金標準”，術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI評估直腸系膜筋膜的準確性為88.73%(63/71)，敏感性為81.25%(13/16)，特異性為90.91%(50/55)，見表4。

3 討 論

表1 術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI評估直腸癌術前T分期與術后病理比較

表2 術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI評估直腸癌術前T分期結果分析

表3 術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI評估直腸癌術前N分期與術后病理比較及結果分析

表4 術前MRI常規(guī)序列與HR-MRI評估直腸系膜筋膜與術后病理比較

圖1 直腸癌T1期。HR-MRI示稍低信號呈“C”型（白色箭頭），位于黏膜下層。腫瘤肌層與固有肌層間可見明亮高信號影（黑色箭頭）。圖2 直腸癌T2期。HR-MRI示中等信號侵入直腸固有肌層，但局限于固有肌層內(nèi)，其連續(xù)性未破壞（紅色箭頭）；固有肌層外緣光整（白色箭頭）。圖3 直腸癌T3期。HR-MRI示固有肌層內(nèi)可見病灶稍高信號影（黑色箭頭），固有肌層外緣可見毛刺樣低信號（紅色箭頭）。圖4 直腸癌T4期 HR-MRI示 不規(guī)則中等信號穿透固有肌層并侵犯腹膜反折（紅色箭頭）。

手術是臨床治療直腸癌的首選方案，但術后復發(fā)率仍較高。自1982年Heald[3]首次提出TME后，逐漸在臨床得到推廣應用。TME基于盆腔局部解剖基礎提出，術中可完成切除直腸和直腸系膜，保證切緣陰性，降低疾病復發(fā)率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，T1、T2期腫瘤局限于腸壁，手術切除即可；T3、T4期腫瘤患者TME術前給予輔助化療的效果優(yōu)于單獨手術治療，可提高保肛率，降低術后復發(fā)率。國內(nèi)研究表明，術前T分期、N分期是影響直腸癌預后的獨立危險因素[4]。因此，確定直腸癌術前分期，對臨床確定合理治療方案有指導作用。

MRI是臨床早期診斷直腸癌常用診斷方式，然而常規(guī)MRI的軟組織分辨率較低，無法顯示腸壁各層，在判斷直腸癌術前分期中存在局限性[5]。HR-MRI具有空間分辨高、軟組織分辨率高的特點，進行體部相控陣線圈獲得薄層、小窗口檢查的高分辨圖像，掃描范圍較大，不僅可清楚顯示直腸和盆腔的解剖結構，還便于觀察周圍淋巴結轉移及腫瘤浸潤情況[6]。本組研究中，MRI常規(guī)序列結合HR-MRI診斷直腸癌T分期總準確性為87.5%，其中T1期為94.44%，T2期為81.59%，T3期為98.51%，T4期為100%。3例T1期高估，2例因病灶位于粘膜下層造成局部粘膜下層和肌層T2高信號消失，1例為隆起腺瘤樣病變。4例T2期漏診，1例低估與病變累積粘膜下層，導致粘膜下層及肌層T2高信號有關，3例高估因腫瘤炎癥、血管病變造成MRI出現(xiàn)周圍結構似腫瘤浸潤征象而誤診。2例T3期直腸癌分期不足診斷為T2期，與將周圍脂肪間隙內(nèi)索條影誤診為纖維病變有關。T2、T3期是決定臨床是否需行輔助化療標準，臨床應重視對T2、T3期腫瘤的鑒別診斷。孫軼群等[7]研究指出，腫瘤結節(jié)伸入腸周脂肪是臨床診斷T3分期重要征象，但局部纖維化和炎癥也可能出現(xiàn)類似影像學表現(xiàn)，會增加T2、T3期鑒別診斷難度。

淋巴結大小是評估淋巴結轉移的重要標準，但僅根據(jù)其大小評價轉移情況漏診率較大[8]。研究報道，淋巴結直徑＜3mm出現(xiàn)轉移的幾率較小，而直徑≥3mm可能由淋巴結轉移或炎性反應引起[9]。因此，臨床認為，應結合淋巴結大小、形態(tài)改變、信號特征診斷淋巴結轉移。HR-MRI可顯示2-3mm小淋巴結轉移，轉移性淋巴結MRI上還表現(xiàn)形態(tài)淋巴結邊界模糊、斑點狀混合信號等，便于臨床判斷淋巴結轉移情況。本研究中，MRI常規(guī)序列結合HR-MRI診斷N分期的準確性為84.51%，敏感性為84.0%，特異性為84.78%。其中7例誤診，其中5例為淋巴結炎性反應，2例為腫瘤向腸周淋巴結誤診；4例為診斷中主要與淋巴結＜2mm、淋巴結信號均勻有關。

TME術中需完整切除直腸系膜筋膜，主要適用于直腸系膜筋膜未受侵犯的直腸癌患者[10]。因此，術前了解直腸癌筋膜受累情況對選擇手術方案有指導意義。本組研究中，MRI常規(guī)序列聯(lián)合HR-MRI診斷直腸系膜筋膜的準確性為88.73%，敏感性為81.25%，特異性為90.91%。Akasu等[11]一項研究HR-MRI評估T分期準確度中，直腸系膜受累的準確為96%，本研究略低于該結果，可能與研究對象、檢查儀器等因素有關，還有待進一步分析。

綜上所述，HR-MRI具有良好的軟組織分辨率和空間分辨率，可清楚顯示直腸及周圍組織的解剖結構，可評估直腸前術前T分期、N分期及直腸系膜筋膜侵犯情況。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Application of MRI Routine Sequence Combined with HR-MRI in Preoperative Staging of Rectal Cancer

CHEN Rong-juan, LI Peng, LI Shu-juan． Department of imaging, Shanghai Electric Power Hospital, Shanghai 200050, China

ObjectiveTo evaluate the value of MRI routine sequence combined with high resolution magnetic resonance imaging (HR-MRI) in preoperative staging of rectal cancer．MethodsThe preoperative MRI data of 71 patients with rectal cancer confirmed by clinical pathology were analyzed retrospectively．ResultsWith the results of postoperative pathological examination as golden standard, the total accuracy of preoperative MRI routine sequence and HR-MRI in diagnosis of T staging of rectal cancer was 87．5%． The accuracy, sensitivity and specificity in the diagnosis of T1 stage were 94．44%, 81．82% and 98．33% respectively, of T2 stage were 81．59%, 83．33% and 80．85% respectively, of T3 stage were 98．51%, 93．10% and 92．86% respectively, of T4 stage all were 100%, and of N staging were 84．51%, 84．0% and 84．78% respectively． The accuracy, sensitivity and specificity in the diagnosis of mesorectal fascia were 88．73%,81．25% and 90．91% respectively． ConclusionMRI routine sequence and HR-MRI can be used to evaluate preoperative T staging, N staging and mesorectal fascia invasion of rectal cancer and can provide objective data for determination of surgical plan．

Rectal Cancer; Preoperative Staging; High Resolution Magnetic Resonance Imaging

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.035

陳榮娟

2017-09-26