長江大學附屬仙桃市第一人民醫(yī)院放射影像科 (湖北 仙桃 433000)

呂旭光 辜趕超 楊宏偉 呂 凱

64層螺旋CT血管造影技術(shù)與多普勒超聲在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應用價值

長江大學附屬仙桃市第一人民醫(yī)院放射影像科 (湖北 仙桃 433000)

呂旭光 辜趕超 楊宏偉 呂 凱

目的探討64層螺旋CT血管造影技術(shù)(CTA)與多普勒超聲(CDUS)在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應用價值。方法選取42例經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診的發(fā)生頸內(nèi)動脈狹窄病變的缺血性腦血管患者，均接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，并于術(shù)前術(shù)后行CTA、CDUS檢查評估頸內(nèi)動脈狹窄病變改善情況。結(jié)果術(shù)前CTA診斷輕度、中度、重度狹窄及完全閉塞,準確率依次為100%、95.24%、85.71%、85.71%，其中輕度、中度、重度狹窄評估準確率均略高于CDUS，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術(shù)成功35例，失敗7例，成功率83.33%。35例患者術(shù)前存在77個狹窄節(jié)段，CTA、CDUS檢查均顯示多數(shù)患者存在斑塊，術(shù)后斑塊均不同程度消失，部分節(jié)段輕微斑塊殘留；CTA可顯示部分管壁表面可見潰瘍，而CDUS難以清晰顯示，術(shù)后可見可見潰瘍基本消退；CDUS顯示均可見血流動力學異常，存在血栓或發(fā)生夾層，術(shù)后血流速度趨于正常。術(shù)后CTA檢查顯示狹窄遠端直徑、最小殘余直徑顯著大于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后CDUS檢查顯示PSV、EDV顯著較術(shù)前減小(P＜0.05)。結(jié)論CTA術(shù)前評估頸內(nèi)動脈狹窄程度準確率更高，CTA與CDUS術(shù)前、術(shù)后在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中均有各自的評估特點，可聯(lián)合應用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的術(shù)前術(shù)后評估。

CTA；CDUS；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頸內(nèi)動脈狹窄

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)通過去除導致頸動脈狹窄的斑塊而達到恢復或改善腦供血不足、預防缺血性腦卒中、改善受損部分大腦功能的目的，而頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊可引起動脈狹窄及閉塞，是腦血管病的重要致病因素，因此頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是預防頸動脈重度狹窄所致缺血性腦卒中的重要手段[1]。近年來，多普勒超聲檢查、多層螺旋CT血管造影等非侵入性技術(shù)能及早發(fā)現(xiàn)并較好地評價動脈狹窄程度，為臨床診斷及手術(shù)治療效果評估提供有價值的參考依據(jù)[2]。本研究主要以42例頸動脈狹窄患者為研究對象，探究CTA與CDUS在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前術(shù)后的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2014年6月～2016年1月期間收治的42例缺血性腦血管患者為研究對象，臨床經(jīng)DSA檢查確診有不同程度的頸內(nèi)動脈狹窄病變，臨床主要癥狀包括不同程度偏側(cè)肢體偏癱、記憶力減退、嗜睡、言語障礙、頭痛、頭暈等；均在我院接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，并于術(shù)前術(shù)后行CTA、CDUS檢查；所有患者均在知情本研究的情況下簽署同意書，本研究取得我院倫理委員會批準。均已排除肝、腎疾病及碘過敏史患者。其中男性28例，女性14例；年齡57～75歲，平均為(63.23±5.66)歲；疾病類型包括急性腦梗死30例，短暫性腦血管發(fā)作12例。

1.2 CTA檢查方法分別于術(shù)前、術(shù)后采用美國GE 64排螺旋CT掃描儀，固定患者頭部，囑其勿吞咽。電壓120KV，電流400 mA。掃描層厚0.625mm×24，矩陣512×512，螺距0.928，球管轉(zhuǎn)速為0.75 s/圈。掃描范圍為主動脈弓至大腦動脈環(huán)，連續(xù)容積掃描，先行常規(guī)平掃，然后使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子對比劑碘海醇(含碘量300mg/ml)60m，注射速率為4.0～4.5 ml/s，利用對比劑團注追蹤技術(shù)；將原始圖像薄層重建后進行減影和血管重建，主要包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。

1.3 CDUS檢查方法分別于術(shù)前、術(shù)后采用美國GE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz。囑患者取仰臥位，充分暴露頸部，自下而上分別觀察、測量并記錄兩側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段(頸總動脈、頸內(nèi)及頸外動脈)的血管走行、血流色彩、血流充盈情況，著重觀察頸內(nèi)動脈內(nèi)徑和內(nèi)-中膜厚度、管腔內(nèi)有無斑塊(若出現(xiàn)斑塊，記錄斑塊位置、形態(tài)、大小及回聲特征)。

1.4 圖像處理(1)多普勒超聲圖像處理及判定，頻譜多普勒測量狹窄處的收縮期峰值流速(PSV)與舒張期末流速(EDV)，計算術(shù)前術(shù)后頸動脈狹窄率。輕度狹窄：動脈內(nèi)徑減少＜30%，PSV＜125cm/s，EDV＜40cm/s；中度狹窄：動脈內(nèi)徑減少30%～69%，125cm/s＜PSV＜230cm/s，40cm/s＜EDV＜100cm/s；重度狹窄：動脈內(nèi)徑減少70%～99%，PSV≥230 cm/s，EDV＞100cm/s；完全閉塞：管腔血流信號消失，血流頻譜未測出[3]。(2)CTA檢查圖像處理及判定，由我院影像科資深主治以上醫(yī)師分析MPR、MIP、VR圖像上獲取的頸動脈血管圖像，確定頸動脈管腔狹窄部位、程度，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。判定標準參考北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法確定的血管狹窄程度[4]，狹窄率=[(狹窄遠端直徑-最小殘余直徑)/狹窄遠端直徑]×100%；狹窄百分率分為：無狹窄、輕度狹窄(0%～29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和完全閉塞。

1.5 統(tǒng)計學方法選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，計量資料(χ-±s)表示，組間對比進行χ2檢驗和t值檢驗，以P＜0.05為差異和統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較CTA、CDUS術(shù)前評估頸動脈狹窄程度準確率42例患者經(jīng)DSA確診共有81個節(jié)段血管存在不同程度狹窄，其中輕度狹窄19段、中度狹窄40段、重度狹窄15段、完全閉塞7段。CTA診斷輕度19例、中度42例、重度狹窄14例、完全閉塞6例，準確率依次為100%、95.24%、85.71%、85.71%；CDUS診斷輕度20例、中度43例、重度狹窄10例、完全閉塞8例，準確率依次為95.00%、93.02%、71.42%、87.50%；CTA術(shù)前頸動脈輕度、中度、重度狹窄評估準確率均略高于CDUS評估準確率，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 CTA、CDUS術(shù)前、術(shù)后影像學特征手術(shù)成功35例，失敗7例，手術(shù)成功率83.33%。35例患者術(shù)前存在77個狹窄節(jié)段，CTA、CDUS檢查均顯示多數(shù)患者存在斑塊，包括局限增厚的脂肪斑塊、環(huán)形或半月形混合斑塊；術(shù)后斑塊均不同程度消失，部分節(jié)段輕微斑塊殘留。CTA可顯示部分管壁表面可見潰瘍，而CDUS難以清晰顯示；術(shù)后可見可見潰瘍基本消退。CDUS顯示均可見血流動力學異常，存在血栓或發(fā)生夾層；術(shù)后血流速度趨于正常。術(shù)后CTA檢查顯示狹窄遠端直徑、最小殘余直徑顯著大于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后CDUS檢查顯示PSV、EDV顯著較術(shù)前減小(P＜0.05)。見表1；典型病例見圖1-8。

3 討 論

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)至今被公認為是治療頸動脈硬化狹窄的首選療法，其原理是徹底切除頸動脈內(nèi)的斑塊和血栓后，重建頸動脈管腔的完整性，恢復腦供血大動脈的暢通，預防由于斑塊脫落引起腦卒中，是預防腦卒中的“金標準”。同時，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是一種具有較高風險的手術(shù)，為將堵塞頸動脈管腔的內(nèi)膜和硬化斑塊完整剝離下來，手術(shù)必需阻斷頸動脈，使一側(cè)的大腦將處于缺血狀態(tài)，這大大增加了血流不足引起新發(fā)梗塞等風險。而術(shù)前有效準確的評估頸動脈狹窄程度、范圍、斑塊性質(zhì)及周圍結(jié)構(gòu)情況，對手術(shù)操作、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥十分重要。同時，術(shù)后效果的評估也對患者預后發(fā)展、手術(shù)效果研究有重要的意義。

表1 術(shù)前、術(shù)后CTA、CDUS影像學相關指標比較

表1 術(shù)前、術(shù)后CTA、CDUS影像學相關指標比較

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05

時間 CTA CDUS狹窄遠端直徑(mm) 最小殘余直徑(mm) PSV(cm/s) EDV(cm/s)術(shù)前 5.56±1.01 2.09±0.27 412.66±178.91 224.26±104.87術(shù)后3個月 10.22±1.36 5.31±0.33△ 75.94±15.72 28.32±6.59△

目前，常用的頸動脈狹窄診斷方法有CTA、CDUS、磁共振血管成像(MRA)及DSA等。DSA被認為是診斷動脈狹窄的金標準，但DSA檢查有明顯的適應癥和禁忌癥，其創(chuàng)傷性相對較大，也產(chǎn)生神經(jīng)血管副反應，具有潛在的危險性，并發(fā)癥較多，且患者依從性較差，檢查費用昂貴[5]。CDUS應用于頸動脈狹窄的診斷主要具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟的優(yōu)勢。Anzidei[6]等研究發(fā)現(xiàn)，CDUS診斷不規(guī)則型斑塊的靈敏度為、特異度、陽性預測值、陰性預測值的準確率均＞80%；但其準確性明顯與操作者的技術(shù)水平有關，主觀性強且難以顯示血管完整的圖像。隨著螺旋CT血管成像技術(shù)的快速發(fā)展，CTA逐漸成為一種新型檢查血管疾病的技術(shù)方法應用于臨床，具有顯著地優(yōu)點：無損傷性、掃描速度快、掃描層厚薄適當與多方向、任意層面顯示、空間分辨率高等，能更準確地評估頸動脈狹窄的程度和范圍，并判斷管腔內(nèi)粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[7]。因此在術(shù)前診斷評估方面，本研究結(jié)果顯示CTA、CDUS術(shù)前狹窄程度診斷準確率均較高，CTA術(shù)前頸動脈輕度、中度、重度狹窄評估準確率均略高于CDUS，提示CTA與術(shù)前診斷具有一定的優(yōu)勢。

本研究42例患者，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)成功35例，失敗7例，手術(shù)成功率83.33%。35例患者術(shù)前存在77個狹窄節(jié)段，CTA、CDUS檢查均顯示多數(shù)患者存在斑塊，術(shù)后斑塊均不同程度消失，部分節(jié)段輕微斑塊殘留；提示CTA、CDUS均可較好的評估術(shù)前、術(shù)后斑塊情況；CTA可顯示部分管壁表面可見潰瘍，而CDUS難以清晰顯示，術(shù)后可見潰瘍基本消退；CDUS顯示均可見血流動力學異常，存在血栓或發(fā)生夾層，術(shù)后血流速度趨于正常。提示CTA對于管壁表面潰瘍具有很好的評估效果，而CDUS可評估術(shù)前術(shù)后血流動力學異常。更重要的是，本研究術(shù)后CTA檢查顯示狹窄遠端直徑、最小殘余直徑顯著大于術(shù)前；術(shù)后CDUS檢查顯示PSV、EDV顯著較術(shù)前減小。提示通過CTA評估狹窄直徑、CDUS評估PSV、EDV可知我院此次研究手術(shù)效果較為可觀。因此本研究建議以CTA檢查為主、CDUS檢查為為輔代替DSA檢查應用與診斷勁動脈狹窄及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的效果評估。魏里[8]等在頸部CTA在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應用價值探討中認為頸部CTA是頸動脈狹窄術(shù)前診斷及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后效果評價的有效手段，

圖1-3 男，63歲，因發(fā)作性右側(cè)肢體無力，不全失語2個月入院，術(shù)后CTA圖像顯示頸動脈狹窄完全解除；患者癥狀顯著改善。圖4-6 男，59歲，因發(fā)作性頭暈5個月，加重2周入院 ，術(shù)前患者因頭暈癥狀明顯，生活幾乎不能自理，術(shù)后CTA圖像顯示頸動脈狹窄完全解除；患者頭暈癥狀完全消失。圖7-8 女，65歲，因記憶力減退，頭暈3個月，肢體偏癱1周入院，術(shù)前CDUS可見狹窄，血流加速，顯示術(shù)后CDUS圖像顯示狹窄消除，血流減緩。

可作為頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后隨訪的首選影像方法。沈德娟[9]等在血管超聲與64排CT血管造影診斷頸動脈狹窄的對比研究中證實血管超聲與CTA在評估頸動脈血管狹窄程度上具有較好的一致性，能夠取代有創(chuàng)性DSA診斷頸動脈的重度狹窄和完全閉塞。與本研究部分結(jié)論相符。此外，牛宏珍[10]等的相關研究認為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)中應用CDUS監(jiān)測可明確頸動脈斑塊位置、病變范圍及形態(tài)、頸動脈狹窄程度，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜損傷等手術(shù)并發(fā)癥，有助于降低術(shù)后腦卒中率及死亡率。李福榮[11]等的研究證實經(jīng)顱CDUS可評價頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前血管狹窄程度及側(cè)支開放與存在情況，監(jiān)測術(shù)中血流動力學改變及微栓子信號出現(xiàn)，評估術(shù)后血流恢復及側(cè)支關閉情況，同時可為圍手術(shù)期患者的發(fā)病機制探討及預測高灌注提供依據(jù)?？梢奀DUS對CTA診斷與術(shù)后評估具有重要的輔助價值。

綜上，CTA與CDUS術(shù)前、術(shù)后在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中均有各自的評估特點，且術(shù)前診斷勁動脈狹窄準確率高，二者聯(lián)合應用對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的術(shù)前術(shù)后評估具有重要價值。

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(本文編輯: 劉龍平)

The Application Value of 64 Slice Spiral CT Angiography and Color Doppler Ultrasound in Carotid Endarterectomy

LV Xu-guang, GU Gan-chao, YANG Hong-wei, et al．, Department of Radiology,The First People's Hospital of Changjiang University Affiliated to Xiantao City, Xiantao 433000, Hubei Province, China

ObjectiveTo explore the application value of 64 slice spiral CT angiography(CTA) and color Doppler ultrasound (CDUS) in carotid endarterectomy．MethodsA total of patients with ischemic cerebrovascular disease and carotid artery stenosis confirmed by digital subtraction angiography (DSA) underwent endarterectomy． CDUS and CTA were performed before and after operation to evaluate the relief of carotid artery stenosis．ResultsThe accuracy rates of CTA in the diagnosis of mild, moderate and severe stenosis and complete occlusion were 100%, 95．24%, 85．71% and 85．71%, respectively． The evaluation accuracy rates of mild, moderate and severe stenosis were slightly higher than those of CDUS (P＞0．05)． The operation was successful in 35 cases and failed in 7 cases,and the success rate was 83．33%． There were 77 stenosis segments in 35 cases． Both of CTA and CDUS showed that the majority of patients had plaques, and after operation,plaques disappeared to different degrees． Some segments with mild plaques remained; CTA showed that there was ulcer on some tube walls while CDUS can not clearly show． After operation, the ulcer basically disappeared． CDUS showed hemodynamic abnormalities,with presence of thrombus or dissection． After operation, blood flow velocity tended to be normal． Postoperative CTA showed that the diameter and minimum residual diameter of the stenosis were significantly larger than those before operation (P＜0．05)． Postoperative CDUS showed that PSV and EDV were significantly smaller than those before operation(P＜0．05)．ConclusionThe accuracy of CTA in preoperative evaluation of carotid artery stenosis degree is relatively higher． Both of CTA and CDUS have their own evaluation features in carotid endarterectomy． The combination of the two can be used for preoperative and postoperative evaluation of carotid endarterectomy．

CTA; CDUS; Carotid Endarterectomy; Carotid Artery Stenosis

R543.4;R445.1;R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.020

呂旭光

2017-09-23