東莞東華醫(yī)院放射科

(廣東 東莞 523110)

鄒玉林 李志娟 漆 強 錢會絨 陸火麗

微小甲狀腺乳頭狀癌與結節(jié)性甲狀腺腫的MSCT征象比較

東莞東華醫(yī)院放射科

(廣東 東莞 523110)

鄒玉林 李志娟 漆 強 錢會絨 陸火麗

目的比較分析微小甲狀腺乳頭狀癌(PMCT)及結節(jié)性甲狀腺腫(NG)的多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)征象，并探討MSCT鑒別二者的價值。方法回顧性分析病理證實的34例PMCT及46例NG的MSCT表現(xiàn)，從結節(jié)的形態(tài)及邊緣、有無鈣化、鈣化的部位及形態(tài)、增強后結節(jié)邊緣及輪廓改變、有無淋巴結增大方面，分析PMCT瘤體與NG結節(jié)的MSCT特征，用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。結果PMCT與NG組間結節(jié)的邊緣、鈣化部位、鈣化形態(tài)、增強后結節(jié)邊緣及輪廓改變的比較具有顯著性差異(P＜0.05)；結節(jié)的形態(tài)、有無鈣化、有無淋巴結增大的比較無顯著性差異(P＞0.05)。結論綜合分析PMCT與NG結節(jié)的各種MSCT征象，有助于PMCT與NG的鑒別診斷，并提高PMCT的檢出率。

甲狀腺；甲狀腺腫瘤；甲狀腺腫，結節(jié)性；體層攝影術，X線計算機

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺結節(jié)性病變的5%[1]。微小甲狀腺乳頭狀癌(papillary microcarcinoma of thyroid，PMCT)是直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌，占甲狀腺癌的30%左右，預后良好[2]，但由于病灶隱匿，并且與結節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)的影像學表現(xiàn)存在諸多相似之處，易造成誤診及漏診，術前診斷率較低。近些年來，對直徑＞1.0cm的甲狀腺癌的文獻報道較多，但對于直徑≤1.0cm的PMCT的CT表現(xiàn)及其鑒別診斷的報道較少。本文回顧性分析東莞東華醫(yī)院2014年01月至2016年12月經手術及病理證實的34例PMCT及46例NG的CT表現(xiàn)，旨在探討及總結二者的CT征象，以提高PMCT的CT早期檢出率及診斷準確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料微小甲狀腺癌34例，20例因合并結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎而以頸部腫物或頸部疼痛入院，14例以健康體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)入院，術后病理診斷均為乳頭狀癌；其中男性6例，女性28例，年齡31～61歲，平均年齡43.3歲；單發(fā)瘤體31例，雙發(fā)瘤體2例，多發(fā)瘤體1例，共計瘤體38枚。結節(jié)性甲狀腺腫46例，35例因頸部腫物入院，11例以健康體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)入院；其中男性17例，女性29例，年齡23～75歲，平均年齡41.2歲；其中直徑≤1.0cm結節(jié)共計57枚。所有病例均有完整的臨床、手術及病理資料。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查設備與方法：全部病例均行CT平掃及增強掃描。采用TOSHIBA Aquilion 64層螺旋CT掃描儀，患者仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍自顱底至主動脈弓上緣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，層厚0.5mm，螺距因子0.641，視野 240mm，矩陣512×512；重建層厚3.0mm，重建間隔3.0mm。增強掃描選用對比劑為碘海醇(300mgI/ml)，劑量為1.5ml/kg，注射速率為3.0ml/s，高壓注射器經肘部靜脈團注，分別于注射開始后30s及60s行動脈期、靜脈期雙期掃描。并針對病灶區(qū)域做冠狀位及矢狀位重建，對可疑病灶區(qū)進行薄層放大重建。

1.2.2 頸部淋巴結分區(qū)[3-4]：Ⅰ區(qū)，頜下和頦下淋巴結；Ⅱ區(qū)，頸內靜脈淋巴結上組；Ⅲ區(qū)，頸內靜脈淋巴結中組；Ⅳ區(qū)，頸內靜脈淋巴結下組；Ⅴ區(qū)，枕后三角區(qū)或副神經鏈淋巴結；Ⅵ區(qū)，即頸前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結及甲狀腺周圍淋巴結；Ⅶ區(qū)，上縱隔淋巴結。

1.2.3 圖像分析：所有圖像均由兩名中級以上職稱醫(yī)師采用雙盲法閱片。在MSCT平掃圖像上分析結節(jié)的形態(tài)及邊緣、有無鈣化、鈣化的部位及形態(tài)，在增強靜脈期圖像上分析結節(jié)增強后邊緣及輪廓改變、有無頸部淋巴結增大。鈣化分類標準：最大直徑≤0.2cm的鈣化為細顆粒型鈣化，最大直徑＞0.2cm的鈣化為粗顆粒型鈣化。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。分別對微小甲狀腺乳頭狀癌和結節(jié)性甲狀腺腫的形態(tài)及邊緣、有無鈣化、鈣化的部位及形態(tài)、增強后結節(jié)邊緣及輪廓改變、有無淋巴結增大用 檢驗做顯著性分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

PMCT與NG組間結節(jié)的邊緣、鈣化部位、鈣化形態(tài)、增強后結節(jié)邊緣及輪廓改變的比較經 檢驗具有顯著性差異(P＜0.05)；結節(jié)的形態(tài)、有無鈣化、有無淋巴結增大的比較無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.1 結節(jié)形態(tài)與邊緣38枚PMCT瘤體及57枚NG結節(jié)中，大部分形態(tài)表現(xiàn)為類圓形(PMCT76.3%，NG70.2%)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但結節(jié)邊緣改變有助于鑒別PMCT與NG；65.8%的PMCT瘤體表現(xiàn)為邊緣模糊的，78.9%的NG結節(jié)表現(xiàn)為邊緣清晰的；兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 鈣化PMCT瘤體鈣化率為39.5%，NG結節(jié)鈣化率為31.6%，兩者鈣化率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但鈣化的部位及形態(tài)均有助于鑒別PMCT瘤體及NG結節(jié)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05。73.3%的PMCT瘤體鈣化位于在結節(jié)內部，而66.7%的NG結節(jié)鈣化位于結節(jié)邊緣)。66.7%的PMCT瘤體鈣化為細顆粒型，77.8%的NG結節(jié)鈣化為粗顆粒型。

2.3 增強表現(xiàn)增強后結節(jié)邊緣及輪廓改變的比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。增強掃描后，68.4%的PMCT瘤體邊緣不光整，僅12.3%的NG結節(jié)出現(xiàn)該征象。78.9%的PMCT瘤體增強后邊緣變模糊，瘤體直徑較平掃時略有縮小，僅15.8%的NG結節(jié)同樣表現(xiàn)為此征象。

2.4 淋巴結增大單純觀察有無頸部淋巴結增大，對于鑒別PMCT與NG無幫助。34例PMCT中5例(14.7%)發(fā)現(xiàn)頸部或縱隔增大淋巴結共8枚(頸部淋巴結最大橫徑≥0.5cm，縱隔淋巴結最大橫徑≥1.0cm)；46例NG中14例(30.4%)發(fā)現(xiàn)增大淋巴結共20枚。而病理確診9例(26.5%)PMCT共15枚淋巴結發(fā)生轉移，其中10枚最大橫徑＜0.5cm。

3 討 論

3.1 結節(jié)形態(tài)與邊緣本組38枚PMCT瘤體中，大部分表現(xiàn)為類圓形，表現(xiàn)為不規(guī)則形者僅9枚(23.7%)，與NG結節(jié)表現(xiàn)類似(29.8%)，明顯低于韓志江等[5]報道的62%，考慮與本組PMCT瘤體直徑較小有關，本組PMCT瘤體直徑0.3-1.0cm，平均直徑0.55cm，22枚瘤體直徑≤0.5cm。因此，筆者認為，當結節(jié)直徑較小時，結節(jié)形態(tài)對于鑒別PMCT與NG意義不大。

表1 微小甲狀腺癌與結節(jié)性甲狀腺腫的MSCT征象對照

正常甲狀腺組織因含碘量高而表現(xiàn)為平掃呈高密度，PMCT破壞正常甲狀腺組織，NG為甲狀腺濾泡上皮反復增生并出現(xiàn)退行性變形成結節(jié)，兩者均可破壞甲狀腺貯碘功能，CT平掃表現(xiàn)為低密度。本組所有PMCT瘤體及NG結節(jié)均表現(xiàn)為低密度。病理顯示PMCT瘤體呈浸潤性生長，瘤體周圍纖維成分少，與正常甲狀腺組織分界不清，大部分邊緣模糊；而NG結節(jié)為上皮增生性病變與退行性病變反復交替，結節(jié)周圍出現(xiàn)纖維化，膠原纖維反復增生形成假包膜，大部分邊緣較清晰。

3.2 鈣化特征甲狀腺良、惡性病變均可出現(xiàn)鈣化，有文獻報道惡性病變鈣化率(39.1%-69.7%)明顯高于良性病變(18.3%-27.1%)，鈣化有助于提示甲狀腺癌[6-7]，劉偉等[8]亦有相似的研究結果。本組PMCT瘤體鈣化率(39.5%)與NG結節(jié)鈣化率(31.6%)相近，兩者比較無統(tǒng)計學意義，可能與研究分組有關，劉偉等[8]以良、惡性分組，良性病變包括結節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤，而腺瘤鈣化率明顯低于結節(jié)性甲狀腺腫[9]，從而導致良性病變組鈣化率降低。本組分析結果顯示，單純比較PMCT瘤體與NG結節(jié)鈣化率無助于鑒別二者。

甲狀腺良、惡性病灶中鈣化形成機制不同，NG結節(jié)鈣化是結節(jié)反復增生和退變交替過程中，纖維組織增生，甲狀腺組織缺血、壞死、囊變，形成結節(jié)壁鈣化和纖維間隔鈣化，因此鈣化多發(fā)生在結節(jié)邊緣；甲狀腺癌鈣化是因為腫瘤細胞生長迅速，腫瘤血管及纖維組織過度增生，鈣鹽沉積而形成鈣化，因此鈣化多位于腫瘤瘤體內部。乳頭狀甲狀腺癌鈣化的病理基礎是砂粒體，而砂粒體主要位于乳頭中軸內、纖維間質或實體腫瘤細胞巢之間，鈣化多位于結節(jié)中心部位。

國內外學者[10-11]普遍認為細顆粒型鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，其病理基礎為砂粒體，顯微鏡下半數(shù)甲狀腺乳頭狀癌可發(fā)現(xiàn)砂粒體。而劉偉等[8]報道在CT平掃圖像上甲狀腺癌瘤體中粗顆粒型鈣化明顯多于細顆粒型鈣化。本組數(shù)據(jù)中細顆粒型鈣化在PMCT組(66.7%)明顯高于NG組(22.2%)，與前者報道相似，考慮原因在于常規(guī)甲狀腺CT采用3mm層厚掃描對細顆粒型鈣化漏檢率較高，本組采用64層螺旋CT容積掃描，層厚0.5mm，并對所有直徑≤0.5cm的小病灶進入薄層放大重建，大大提高了直徑0.2cm以下細顆粒型鈣化的檢出率。

圖1-3 甲狀腺右葉PMCT；圖1：CT平掃瘤體呈類圓形，邊緣模糊；圖2：CT增強后瘤體輪廓變模糊，瘤體直徑較平掃稍縮??；圖3：HE染色，10×10倍，甲狀腺微小乳頭狀癌。圖4 甲狀腺右葉PMCT，瘤體內部多發(fā)砂粒樣鈣化；左葉結節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結節(jié)形成。圖5-7 甲狀腺左葉NG；圖5：CT平掃結節(jié)呈類圓形，邊緣清晰；圖6：CT增強后結節(jié)輪廓較平掃更加清晰；圖7：HE染色，4×10倍，結節(jié)性甲狀腺腫。圖8 雙側結節(jié)性甲狀腺腫，結節(jié)邊緣粗顆粒型鈣化。圖9-10 甲狀腺右葉PMCT；圖9：平掃瘤體呈不規(guī)則形，邊緣模糊；圖10：增強后瘤體強化程度低于周圍正常甲狀腺組織，邊緣呈鋸齒狀。圖11-12 甲狀腺右葉NG；圖11：平掃結節(jié)呈類圓形，邊緣清晰；圖12：增強后結節(jié)輪廓清晰，邊緣光整。

但由于本組所有PMCT均為乳頭狀癌，其瘤體內砂粒體既是細顆粒型鈣化的病理基礎，也是瘤體內部鈣化形成的主要原因[10]，因此，關于鈣化部位與鈣化形態(tài)對其它病理類型PMCT與NG的鑒別價值還需進一步的研究支持。

3.3 增強表現(xiàn)PMCT由于體積較小，腫瘤細胞密實，增強后不同掃描期相強化程度均低于周圍正常甲狀腺組織。NG內部間質不同程度的纖維增生，并且增生與退變反復交替，伴有組織缺血、壞死、囊變及間隔形成，導致NG結節(jié)增強后呈多樣性強化。但兩者單純強化程度均無特異性[12]。

PMCT瘤體呈浸潤性生長，周圍纖維成分少，無包膜，增強后表現(xiàn)為邊緣不光整；PMCT瘤體-甲狀腺交界區(qū)血供豐富，強化程度介于瘤體中央與正常甲狀腺之間，表現(xiàn)為瘤體周圍輪廓模糊、不光整，瘤體直徑較平掃稍縮小，與俞炎平[13]等報道的鑲嵌征、暈圈征CT表現(xiàn)及病理基礎一致。NG結節(jié)周圍纖維化、上皮樣及腺瘤樣增生形成假包膜，增強后表現(xiàn)為邊緣清晰、連續(xù)；結節(jié)-甲狀腺交界區(qū)膠原纖維增生，缺乏血供，故增強后輪廓較平時更加清晰，且邊緣光整。故增強后病灶邊緣的表現(xiàn)對鑒別PMCT與NG有重要價值。

3.4 淋巴結增大甲狀腺乳頭狀癌的特征為惡性程度低，但頸部淋巴結轉移率高，本組PMCT患者術后病理證實頸部淋巴結轉移率23.7%，低于文獻報道，可能與本組PMCT瘤體較小、病史較短有關。按照淋巴結轉移判斷標準(頸部淋巴結最大橫徑≥0.5cm，縱隔淋巴結最大橫徑≥1.0cm)，PMCT組患者術前CT發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移率僅14.7%，而本組NG組患者中30.4%出現(xiàn)淋巴結反應性增生，故甲狀腺結節(jié)伴有淋巴結增大即診斷為甲狀腺癌并頸部淋巴結轉移，常常會導致誤診[14]。PMCT組術后檢出淋巴結轉移15枚，其中10枚(66.7%)枚最大橫徑＜0.5cm；大部分轉移淋巴結位于Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)(Ⅳ區(qū)4枚，Ⅵ區(qū)8枚，其它區(qū)3枚)，與文獻報道一致[4-6]；Ⅵ區(qū)8枚淋巴結最大橫徑均＜0.5cm，故不少學者認為只要Ⅵ區(qū)發(fā)現(xiàn)淋巴結就應當視為轉移[15]。

總之，雖然PMCT瘤體與NG結節(jié)影像學征象存在諸多類似之處，但隨著MSCT容積掃描及增強掃描的普及應用，為診斷醫(yī)師提供越來越多PMCT細微影像學征象，諸如砂粒樣鈣化、瘤體邊緣改變及增強后瘤體邊緣改變等較有意義的診斷信息，對于鑒別PMCT與NG有重要價值。當然，任何一種MSCT征象都不是特異性，在鑒別兩者時應當綜合分析各類征象，從而提高PMCT術前檢出率。

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(本文編輯: 劉龍平)

Comparison of MSCT Appearances of Papillary Microcarcinoma of Thyroid with Nodular Goiter

ZOU Yu-lin, LI Zhi-juan, QI Qiang,et al．, Department of Radiological, Dongguan TungWah Hospital, Dongguan 523110, Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze and compare the multi-slice spiral CT(MSCT)appearances of papillary microcarcinoma of thyroid (PMCT) and nodular goiter (NG),and to investigate the value of MSCT in the identification of them．MethodsMSCT manifestations in 34 cases of PMCT and 46 cases of NG confirmed by pathology were retrospectively analyzed, the MSCT features of PMCT tumor body and NG nodules including shape and edge, with or without calcification, location and shape of calcification,edge continuity and contour change of enhanced nodules, with or without lymph node enlargement aspect were analyzed, using SPSS 19．0 software for statistical analysis． ResultsThere were significant differences between PMCT and NG group in edge of nodules,location and shape of calcification, edge continuity and contour change of enhanced nodules (P＜0．05)． The comparison of the shape of nodules, with or without calcification or lymph node enlargement between them has no significant difference (P＞0．05)．ConclusionComprehensively analyze the MSCT features of PMCT tumor body and NG nodules was helpful for antidiastole between PMCT and NG, and to improve the detection rate of PMCT

Thyroid; Thyroid Neoplasm; Goiter, Nodular; Tomography, X-ray Computed

R736.1；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.015

鄒玉林

2017-09-26