張素平+陳向堅(jiān)

【摘要】 目的：探討小兒煙霧吸入性肺損傷的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法：觀察56例煙霧吸入性肺損傷患兒治療前后臨床表現(xiàn)的變化，比較治療前后血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血?dú)夥治黾坝跋駥W(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：治療后患兒的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)均明顯好轉(zhuǎn)。治療后，外周血白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（N）計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白（CRP）與治療前比較均有下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后的pH值高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后的PO2及PaCO2與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：由于吸入的煙霧可直接損害機(jī)體并可能導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，且由于小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)的特殊性，故煙霧吸入性肺損傷患兒，應(yīng)及時(shí)脫離接觸，早期行有效聯(lián)合治療，從而確?；純荷踩?/p>

【關(guān)鍵詞】 小兒煙霧吸入； 肺損傷； 治療

Clinical Experience of Treating 56 Cases of Smoke Inhalation Lung Injury in Children/ZHANG Su-ping，CHEN Xiang-jian.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：025-028

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and treatment effects of smoke inhalation lung injury in children.Method：The changes of clinical symptoms，signs were observed in 56 children of smoke inhalation lung injury，and the changes of routine blood test，C-reactive protein，blood gas analysis and imaging features were compared before and after treatment.Result：After treatment，the childrens clinical symptoms，signs and imaging manifestations were significantly improved.After treatment，the peripheral white blood cell（WBC），neutrophil count（N） and C-reactive protein（CRP） were decreased，compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，pH was higher than before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.After the treatment，PO2 and PaCO2 compared with before treatment，there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：Due to the inhalation of smoke can damage the body directly and may lead to kinds of serious complications，and because of the particularity of anatomy in respiratory system，physiological and immunological characteristics of children，so children with smoke inhalation lung injury，should be out of contact in time，cured by useful combined treatments，so as to ensure childrens life security.

【Key words】 Smoke inhalation in children； Lung injury； Treatment

First-authors address：Ningde Municipal Hospital，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.007

煙霧吸入性肺損傷是目前火災(zāi)、爆炸等突發(fā)事故中造成患者死亡的主要原因之一?；馂?zāi)中的中毒氣體、顆粒等直接因素，可嚴(yán)重?fù)p傷呼吸道，而在缺氧環(huán)境的共同作用下使病情進(jìn)展加劇，從而產(chǎn)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及患兒生命，故給救治工作帶來(lái)極大的麻煩[1]。有研究表明，單是吸入性肺損傷就可使燒傷患者病死率增加20%，若吸入性損傷后合并肺部感染，則病死率增加60%[2]。故如何提高煙霧吸入性肺損傷救治成功率顯得尤為重要。2015年本市某區(qū)商廈一樓商行失火，煙霧熏至二樓幼兒園，其中56例患兒轉(zhuǎn)來(lái)本科室搶救治療。經(jīng)及時(shí)撤離并積極及時(shí)有效的綜合治療，56例患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例?，F(xiàn)將本科室治療小兒煙霧吸入性肺損傷的臨床體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒均為單純吸入性損傷，被困現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間均在0.5 h內(nèi)?；純壕鶠閷W(xué)齡前兒童，男27例，女29例，年齡最小2歲3個(gè)月，最大7歲。火災(zāi)前3例患兒有呼吸道感染病史，單純表現(xiàn)為鼻塞、流涕，無(wú)頻繁咳嗽、發(fā)熱等；4例平素有喘息病史，2例近期均在口服孟魯司特鈉咀嚼片；其余患兒均健康無(wú)病。endprint

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒煙霧吸入后均出現(xiàn)不同程度的咳嗽；均未出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰；均未出現(xiàn)發(fā)紺、呻吟。3例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃；11例出現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，未出現(xiàn)Ⅲ度喉梗阻表現(xiàn)；8例出現(xiàn)咳黑痰、量少；7例出現(xiàn)肺部啰音。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 28例患兒血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，最高達(dá)20.8×109/L，平均（10.92±1.34）×109/L，

其中分類以中性粒細(xì)胞為主，最高達(dá)93.3%。CRP中20例升高，最高達(dá)43.2 mg/L，平均（10.68±1.27）mg/L。血?dú)夥治鲋?5例pH降低至7.27～7.34，10例PaO2降低至80～84 mm Hg。胸片或胸部CT示44例無(wú)異常，12例提示不同程度的肺炎。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 脫離環(huán)境，安撫患兒；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；糾正低氧血癥，維持通氣功能。并同時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。本組56例患兒均及時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療，第一時(shí)間予吸痰、清除氣道分泌物，給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，靜脈液體量給予30～40 mL/（kg·d），本組患兒均未出現(xiàn)呼吸衰竭、休克等表現(xiàn)。

1.4.2 藥物治療 藥物治療主要依據(jù)煙霧吸入損傷后機(jī)體的病理改變。主要有糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗氧化劑、脫水劑等。其中局部霧化吸入或全身靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，短時(shí)間內(nèi)可減輕氣道肺組織的急性炎癥反應(yīng)，減輕肺水腫。本組使用布地奈德局部霧化至呼吸道癥狀改善，全身應(yīng)用甲潑尼龍，2 mg/（kg·d），3～5 d后停止，未應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素。另外預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防治氣道黏膜損傷剝離引起的繼發(fā)性感染，本組有48例患兒使用抗生素頭孢孟多，其中5例治療3～5 d后更換抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（原研），更換后呼吸道癥狀、體征均好轉(zhuǎn)。其他藥物治療如：呋塞米、氨溴索、維生素C等。本組3例患兒肺部出現(xiàn)濕性啰音，予應(yīng)用呋塞米脫水防止肺水腫進(jìn)展。氨溴索可清除氧自由基及控制炎癥介質(zhì)的釋放，從而一定程度上維持肺泡正常組織。本組56例患兒均靜脈使用鹽酸氨溴索及靜脈應(yīng)用維生素C抗氧化治療。

1.4.3 支氣管鏡灌洗 8例患兒經(jīng)上述治療后，仍存在少量黑痰，轉(zhuǎn)外院行小兒支氣管鏡灌洗后，黑痰消失，未遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前后抽取靜脈血和動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血?dú)夥治鲆约靶仄兓?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療一般情況 3例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，最長(zhǎng)約24 h體溫正常。11例出現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，給予一般支持、支氣管擴(kuò)張劑、靜脈及霧化吸入糖皮質(zhì)激素等治療后，最長(zhǎng)5 d后癥狀消失。8例出現(xiàn)咳黑痰，轉(zhuǎn)外院予支氣管鏡氣道灌洗后黑痰消失。7例出現(xiàn)肺部啰音，治療后最長(zhǎng)6 d消失。

2.2 治療前后血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白變化 治療后外周血白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N）、血小板（PLT）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）均有下降趨勢(shì)。其中治療后的WBC、N及CRP與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而治療前后的PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后血紅蛋白（Hb）較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化 治療后pH較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HCO3-較治療前呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而治療前后PO2及PaCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 典型病例的影像學(xué)變化 患兒，女性，7歲，既往無(wú)喘息等病史。入院時(shí)即出現(xiàn)咳嗽、氣促、聲音嘶啞，無(wú)發(fā)熱、咳粉紅色泡沫痰、黑痰；肺部查體雙肺呼吸音粗，聞及干啰音及少許濕啰音。入院查外周血白細(xì)胞19.6×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為89.4%，CRP 18.9 mg/L，血?dú)夥治鲋衟H 7.31、PaCO2 47.3 mm Hg、PO2 80 mm Hg。治療前胸部正位片，可見(jiàn)雙肺紋理粗多，左下肺及右中下肺見(jiàn)片狀密度增高影（圖1），提示為雙肺炎癥。入院后安撫患兒，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，布地奈德、沙丁胺醇、氨溴索霧化吸入，先后應(yīng)用頭孢孟多、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（原研）抗感染，全身用甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)，維生素C抗氧化等處理。經(jīng)治療患兒癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，12 d后復(fù)查胸片提示雙肺紋理粗多，雙側(cè)肺野未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病灶，雙肺門未見(jiàn)明顯增大、增濃，見(jiàn)圖2。

3 討論

火災(zāi)事故發(fā)生后，各種因素的綜合作用會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的影響?；馂?zāi)煙霧中所含的成分很復(fù)雜。即使同一物質(zhì)燃燒，成分也可因環(huán)境濕度、氧氣的含量等條件而異?？偟膩?lái)說(shuō)，火災(zāi)煙霧的構(gòu)成主要有熱量、有毒氣體和顆粒這三種[3]。首先，某些物質(zhì)（如塑料）燃燒后產(chǎn)生熱量較多，且火災(zāi)發(fā)生時(shí)距離燃燒物近，熱應(yīng)激可使氣道黏膜破壞、上皮細(xì)胞受損，產(chǎn)生呼吸道的熱力燒傷，甚至全身燒傷。其次有毒氣體中氧化物及氧自由基等成分使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理過(guò)程，如組織細(xì)胞氧化、機(jī)體利用氧障礙、一氧化氮合成增多、炎癥反應(yīng)損傷、氣道堵塞、通氣-血流比率失常等[4]。加之小兒呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、免疫特點(diǎn)，在有毒氣體、顆粒及缺氧環(huán)境等共同作用下，產(chǎn)生吸入性肺損傷及各類并發(fā)癥，從而導(dǎo)致死亡率增高[5-6]。

小兒煙霧吸入性肺損傷，臨床上可出現(xiàn)嗆咳、胸悶、咳黑痰、痰中帶血等癥狀。中毒性肺水腫患兒可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、呼吸急促、煩躁、紫紺、咯血性泡沫痰，兩肺滿布濕啰音，X線胸片見(jiàn)紋理模糊、散在斑片或云絮狀陰影等改變。部分患兒可遺留有阻塞性細(xì)支氣管炎、肺間質(zhì)增生、肺纖維化等病變[3]。結(jié)合本組56例患兒，病程中均出現(xiàn)咳嗽，少數(shù)出現(xiàn)咳黑痰、氣急、呼吸困難等表現(xiàn)，這與患兒脫離環(huán)境早及有效救治有關(guān)。endprint

至今煙霧吸入性損傷并無(wú)特異性治療方法，且小兒呼吸系統(tǒng)功能較成人差，死亡率居高不下[7]?，F(xiàn)回顧性分析本組56例火災(zāi)后煙霧吸入性肺損傷患兒的救治情況。

3.1 撤離現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)就診 研究發(fā)現(xiàn)煙霧吸入的危害重于熱力，全身病理生理改變重于局部燒傷[8]。故凡是出現(xiàn)煙霧吸入，應(yīng)立即撤離現(xiàn)場(chǎng)，且無(wú)論病情輕重，即使無(wú)癥狀，均應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診，提高警惕，防止延誤病情[5]。

3.2 氣道管理，注重給氧 注意安撫患兒，避免加重耗氧；時(shí)刻保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道，及時(shí)給氧。因嚴(yán)重氣道損傷及彌漫肺間質(zhì)損傷而死亡率明顯增高，故重癥患兒應(yīng)早期開(kāi)放氣道，放寬機(jī)械通氣指征，及時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸[9]。

3.3 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是常用的抗感染藥物，能對(duì)抗化學(xué)、物理、生物、免疫等因素引起的炎癥反應(yīng)，煙霧吸入后可引起細(xì)胞因子釋放，從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。煙霧吸入肺損傷者肺毛細(xì)血管通透性增加，是肺水腫的主要原因。早期、短程、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)于減輕肺水腫尤為關(guān)鍵，對(duì)防止病情進(jìn)展起著重要作用[10-11]。重癥者靜脈使用甲潑尼龍可提高危重患兒的治療成功率。非重癥患兒，可應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素，如布地奈德，即可減少全身應(yīng)用激素的用量，亦可將其副作用降低[5]。結(jié)合本組56例患兒，均在就診早期全身或局部霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，遂有較好的治療效果。

3.4 抗生素 煙霧本身的成分可直接導(dǎo)致氣道分泌物增加、纖毛功能減弱，同時(shí)其中的刺激成分引起支氣管血流增加、炎癥產(chǎn)生、分泌物清除障礙，從而導(dǎo)致氣道損傷、氣道堵塞，并繼發(fā)性肺部感染[12]。因此，早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，可在一定程度上防治肺部感染。Nakano等[13]在急性肺損傷動(dòng)物上研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用抗生素可延長(zhǎng)合并感染性休克動(dòng)物的生存時(shí)間。另外應(yīng)及時(shí)行氣道分泌物培養(yǎng)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)調(diào)整用藥[5]。該組患兒均及時(shí)應(yīng)用抗生素，從而避免了肺部感染加重，提高了治療的有效性。

3.5 維持水電解質(zhì)平衡 肺水腫時(shí)應(yīng)注意控制輸液速度、用量及適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。并及時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)情況[5]。若患兒合并有燒傷，應(yīng)注意補(bǔ)液平衡，同時(shí)可增加膠體量[14-15]。

3.6 抗氧化 氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡在煙霧吸入性肺損傷的發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。失衡原因在于兩方面：一方面由于抗氧化物水平降低，Shimoda等[16]發(fā)現(xiàn)綿羊煙霧吸入模型中，血漿、肺組織、氣管中的氧自由基清除劑水平明顯降低；另一方面，煙霧進(jìn)入機(jī)體后，各種細(xì)胞被激活，從而產(chǎn)生大量的氧自由基。氧化應(yīng)激可造成氣道膠原沉積、脂質(zhì)過(guò)氧化、肺水腫等肺部病理生理變化[17]。從而可見(jiàn)抗氧化劑在治療煙霧吸入性肺損傷中的重要性。有研究表明，維生素C能夠抑制煙霧吸入后激活的中性粒細(xì)胞對(duì)肺表面活性物質(zhì)的損傷[18]。本組患兒均靜脈使用維生素C抗氧化，從而在一定程度上改善氧化應(yīng)激帶來(lái)的繼發(fā)性損害。

3.7 纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術(shù)在臨床應(yīng)用中有不斷的發(fā)展。煙霧吸入性肺損傷患兒，氣道內(nèi)存留煙塵顆粒等毒性物質(zhì)，繼而引起肺部的進(jìn)一步損傷[19]。此時(shí)該技術(shù)可以清除分泌物和黏液嵌栓，從而避免抗生素的不合理使用；也可清除炎性因子，從而減輕炎癥反應(yīng)；同時(shí)預(yù)防V/Q比值和低氧血癥進(jìn)一步惡化[15]。在本組中有8例患兒在病情穩(wěn)定后仍咳灰黑色痰，于外院行支氣管鏡治療后，未見(jiàn)肺部并發(fā)癥及后遺癥。

總之，煙霧吸入性肺損傷患兒，具有起病急、進(jìn)展快、機(jī)制復(fù)雜、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高、無(wú)特效治療等特點(diǎn)，故不可大意。臨床工作中，及時(shí)撤離、糾正低氧血癥、早期及短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、有效抗生素防治繼發(fā)細(xì)菌感染、及早應(yīng)用抗氧化劑及維持水電解質(zhì)平衡等措施的聯(lián)合應(yīng)用起著重要作用[20]。目前雖無(wú)特效治療方案，但隨著臨床工作進(jìn)行及各項(xiàng)研究深入，煙霧吸入性肺損傷的救治措施會(huì)更加全面而有效。

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（收稿日期：2017-02-24） （本文編輯：張爽）endprint