景睿+鮑娟+王根

【摘要】 目的：研究頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入術(shù)（CAS）與認(rèn)知功能的相關(guān)性。方法：納入2014年

10月1日-2016年4月10日本院住院的頸動(dòng)脈狹窄患者36例，均經(jīng)DSA檢查明確診斷，狹窄程度>50%，對(duì)患者進(jìn)行一般情況評(píng)估。23例患者行CAS治療（CAS組），13例患者給予藥物保守治療（對(duì)照組）。所有患者在治療前，治療后6、12個(gè)月進(jìn)行MoCA評(píng)分。結(jié)果：CAS組患者治療后6、12個(gè)月MoCA量表總分及視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶力較治療前均明顯改善（P<0.05），對(duì)照組患者認(rèn)知功能改善不明顯（P>0.05）。治療組與對(duì)照組比較，治療后6個(gè)月認(rèn)知功能顯著改善，主要體現(xiàn)為視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶力的改善（P<0.05）；治療后12個(gè)月CAS組MoCa量表總分、視空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、延遲回憶力較對(duì)照組均明顯改善（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于狹窄程度>50%的頸動(dòng)脈狹窄患者，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)能改善患者的認(rèn)知功能，尤其是視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶力。

【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈狹窄； 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)； 認(rèn)知功能

【Abstract】 Objective：To study the correlation between carotid artery stenting（CAS） and cognitive function in patients with carotid artery stenosis.Method：A total of 36 cases with carotid artery stenosis in our hospital from October 1，2014 to April 10，2016 were included.All patients were diagnosed by DSA，and the degree of stenosis was greater than 50%.The general state of health of all subjects were estimated.23 cases were performed CAS（CAS group） and 13 cases just accepted drug treatment（the control group）.The cognitive functions of all patients were estimated with Montreal Cognition Assessment（MoCA） before treatment，6 and 12 months after treatment.Result：The total score of MoCA scale，visual space and executive function，attention and delayed recall ability of CAS group after operation were significantly improved than those of before operation（P<0.05）.But after treatment，the improvement of cognitive functions of the control group were not obvious（P>0.05）.Compared with the control group，the total score of MoCA scale，visual space and executive function and delayed recall ability of CAS group were improved significantly after 6 months of treatment（P<0.05）.The total score of MOCA scale，Visual space and executive function，naming ability，attention and delayed recall ability of CAS group improved significantly compared with the control group after 12 months of treatment（P<0.05）.Conclusion：For the patients with carotid artery stenosis which greater than 50%，CAS may improve the cognitive function of the patients，especially the visual space and executive function，attention and delayed recal ability.

【Key words】 Carotid artery stenosis； Carotid artery stenting； Cognitive function

First-authors address：The Sencond Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.005

血管性癡呆（vascular dementia，VD）被發(fā)現(xiàn)是老年人繼阿爾茨海默病（Alzheimers disease，AD）之后最常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙。頸動(dòng)脈粥樣硬化是腔隙性腦梗死等缺血性腦血管病的主要原因[1]，可引起或加重血管性認(rèn)知障礙[2]。顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄是VD的重要危險(xiǎn)因素[3]。與AD相比，VD相對(duì)具有可預(yù)防性和可治療性。隨著國(guó)內(nèi)外血管介入技術(shù)的廣泛開(kāi)展，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）以其微創(chuàng)、實(shí)施簡(jiǎn)易、療效確切、適用范圍廣泛、手術(shù)成效高等優(yōu)點(diǎn)不斷被應(yīng)用于治療頸動(dòng)脈狹窄。本研究旨在通過(guò)分析CAS治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，為VD的早期干預(yù)及治療提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年10月1日-2016年4月10日在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科及腦血管病科住院的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者36例，其中男20例，女16例，年齡55～82歲，平均（69.91±7.92）歲。所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診。36例患者分為CAS組（n=23）和對(duì)照組（n=13），對(duì)照組13例患者因個(gè)人意愿、資金不足等原因拒絕手術(shù)治療，僅采取藥物保守治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）DSA確診病狹窄程度判定：參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)驗(yàn)協(xié)作組（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈狹窄程度均50%；（2）自愿參加，依從性好，患者及家屬簽署知情同意；（3）配合良好，溝通交流無(wú)障礙，能夠獨(dú)立完成心理學(xué)相關(guān)測(cè)評(píng)量表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙、各種失語(yǔ)癥、視力視野明顯異常、先天智力障礙；腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重金屬或者CO中毒、癲癇、帕金森病、多發(fā)性硬化、代謝性腦病、顱內(nèi)腫瘤、腦積水等可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（2）嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如貧血，甲狀腺功能異常，嚴(yán)重的心肺、肝腎功能異常，凝血功能異常等。（3）造影劑、魚精蛋白、阿司匹林、肝素過(guò)敏或禁忌。（4）藥物濫用史，以及有酗酒、吸毒等不良嗜好的患者。近一個(gè)月內(nèi)服過(guò)影響認(rèn)知的藥物。（5）有精神類疾病、抑郁癥等。（6）既往有腦出血病史、既往大面積腦梗死遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙無(wú)法配合認(rèn)知功能評(píng)估者，急性腦梗死。（7）DSA造影顯示狹窄<50%或血管完全閉塞。

1.2 方法

1.2.1 一般情況評(píng)估 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、既往缺血性卒中病史等。所有患者完成血生化、甲狀腺功能、心電圖、UCG、頸部血管彩超、TCD等檢查。所有患者入院后均行頭顱CT或MRI檢查排除腦出血、急性腦梗死等其他顱內(nèi)病變。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)測(cè) 所有研究對(duì)象均分別在治療前，治療后6、12個(gè)月進(jìn)行蒙特利爾評(píng)估量表（Montreal Cognition Assessment，MoCA）評(píng)定認(rèn)知功能，該量表包括視空間與執(zhí)行、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶力、定向評(píng)測(cè)，滿分30分，教育年限≤12年，加1分；≥26分為正常。

1.2.3 頸動(dòng)脈狹窄的診斷 經(jīng)頸部血管超聲或TCD發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄者，行頭頸部CTA或MRA進(jìn)一步篩查。最后所有入選患者均行DSA明確頸動(dòng)脈狹窄診斷并制定治療方案。頸動(dòng)脈狹窄的計(jì)算方法：狹窄程度=（狹窄遠(yuǎn)端血管管徑-最狹窄處管徑）/狹窄遠(yuǎn)端血管管徑×100%。判斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：正常，輕度狹窄（0～29%），中度狹窄（30%～69%），重度狹窄（70%～99%），閉塞（100%）。

1.2.4 治療方法 23例CAS組患者實(shí)施頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林腸溶片以及氯吡格雷，連續(xù)服用3 d。手術(shù)過(guò)程：（1）局麻下采用Seldinger股動(dòng)脈對(duì)穿技術(shù)穿刺成功后，置入8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，首先造影確定頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位、程度、長(zhǎng)度、狹窄處橫徑、側(cè)支循環(huán)代償情況等。（2）將指引導(dǎo)管頭端至于頸總動(dòng)脈上端，路圖技術(shù)下將Spider保護(hù)傘（EV3公司）送至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端，之后送入Precise自膨式支架（cordis公司），當(dāng)支架遠(yuǎn)近兩端完全覆蓋動(dòng)脈狹窄段后，緩慢釋放支架，再次手推造影顯示支架完全展開(kāi)，形態(tài)良好，殘余狹窄處均<30%（圖1）。術(shù)后危險(xiǎn)因素管理，口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，瑞舒伐他汀10 mg/d治療。3個(gè)月后單用阿司匹林腸溶片100 mg/d及瑞舒伐他汀10 mg/d治療。13例對(duì)照組以采用藥物保守治療為主，在危險(xiǎn)因素管理的基礎(chǔ)上，予阿司匹林腸溶片100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，瑞舒伐他汀10 mg/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 CAS組和對(duì)照組性別、年齡、文化程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往缺血性卒中或TIA史、吸煙史等一般情況及相關(guān)血管危險(xiǎn)因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。其中既往缺血性卒中或TIA的患者入院后經(jīng)頭顱MRI檢查均顯示腔隙性腦梗死。

2.2 兩組治療前認(rèn)知各領(lǐng)域比較 兩組治療前MoCA量表總分及各評(píng)分項(xiàng)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 CAS組治療前后認(rèn)知領(lǐng)域比較 CAS組患者治療前、治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月MoCA量表總分及各評(píng)分項(xiàng)目比較，CAS組手術(shù)治療后視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶力及總分均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而命名能力、語(yǔ)言能力、抽象力、定向力改善均不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 對(duì)照組治療前后認(rèn)知領(lǐng)域比較 13例僅藥物保守治療的對(duì)照組患者，治療前、治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月MoCA量表總分及各評(píng)分項(xiàng)目比較，藥物治療后MoCA量表總分及各評(píng)分項(xiàng)目改善均不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療后6個(gè)月認(rèn)知各領(lǐng)域比較 兩組治療后6個(gè)月MoCA量表總分及各評(píng)分項(xiàng)目比較，其中總分及視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶力均較對(duì)照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各項(xiàng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組治療后12個(gè)月認(rèn)知各領(lǐng)域比較 兩組治療后12個(gè)月MoCA量表總分及各評(píng)分項(xiàng)目比較，其中總分及視空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、延遲回憶力均較對(duì)照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各項(xiàng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。endprint

3 討論

腦血管疾病通常表現(xiàn)為卒中、認(rèn)知障礙或兩者同時(shí)出現(xiàn)。血管性認(rèn)知障礙的影響是多方面的，包括記憶障礙、失語(yǔ)、失讀、失認(rèn)、失用、執(zhí)行力障礙，最終可導(dǎo)致VD。VD已經(jīng)成為中國(guó)老年人癡呆的第二大原因，患病率僅次于AD[4-6]。臨床上引起缺血性卒中的多種病因均可引起血管性認(rèn)知障礙。導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是發(fā)生缺血性卒中的重要原因，在缺血性卒中患者中其發(fā)生率為15%～30%[7]，且隨著年齡的增長(zhǎng)患病率逐年升高，60歲老年人頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率達(dá)9%[8]。顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄是VD的重要危險(xiǎn)因素[9-10]。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的具體機(jī)制可能為：（1）腦灌注不足，腦組織在長(zhǎng)期慢性缺血缺氧的狀態(tài)下出現(xiàn)退行性病變甚至萎縮[11]；慢性腦低灌注造成腦白質(zhì)病變引起認(rèn)知損害[12-14]。（2）動(dòng)脈粥樣斑塊形成并脫落，引起局部血管堵塞，導(dǎo)致認(rèn)知功能區(qū)供血減少[15]。（3）頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成影響壓力感受器和化學(xué)感受器，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腦血管反應(yīng)性降低[16]。通過(guò)治療頸動(dòng)脈狹窄可能是預(yù)防和干預(yù)血管性認(rèn)知障礙發(fā)生發(fā)展的有效方法。

大量的臨床試驗(yàn)已證實(shí)，CAS是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法[17]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)支架置入治療后可以明顯改善認(rèn)知功能[18]。但也有少部分學(xué)者認(rèn)為頸動(dòng)脈支架置入改善認(rèn)知功能尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[19-20]。究其原因：（1）由于血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致各項(xiàng)試驗(yàn)中所納入的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；（2）各試驗(yàn)中所采用的神經(jīng)心理評(píng)分量表不統(tǒng)一，有的量表特異性高而敏感性不足，有的量表敏感性高而特異性不足，因此導(dǎo)致的結(jié)果也不盡相同；（3）各試驗(yàn)中所選擇的觀察時(shí)間點(diǎn)不同，如果兩個(gè)評(píng)分時(shí)間節(jié)點(diǎn)過(guò)于接近，那么有可能會(huì)出現(xiàn)評(píng)分較低，得出改善不明顯的結(jié)論，若間隔時(shí)間節(jié)點(diǎn)過(guò)遠(yuǎn)，又會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)支架置入后再狹窄等其他干擾因素，得出的結(jié)果也會(huì)出現(xiàn)評(píng)分偏低。

本研究納入頸動(dòng)脈狹窄>50%的患者36例，其中23例行CAS治療，13例給予藥物保守治療。考慮到頸動(dòng)脈狹窄患者如已經(jīng)發(fā)生大面積腦梗死，將導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損并可能對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生不可逆的明顯損害，本研究旨在對(duì)發(fā)生此嚴(yán)重后果前就能對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，因此將既往曾發(fā)生大面積腦梗死的患者除外。研究采用能夠較為全面地反映認(rèn)知功能并具有很好敏感性和特異性的MoCA量表對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。兩組患者治療前一般情況及認(rèn)知功能狀況均無(wú)明顯差異，具有較好的可比性。研究結(jié)果顯示，CAS組支架置入6、12個(gè)月后視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶力明顯改善，且隨著時(shí)間的推移，改善越明顯，而對(duì)照組認(rèn)知功能改善不明顯。CAS組與對(duì)照組比較，支架置入6個(gè)月后認(rèn)知功能改善，主要為視空間與執(zhí)行力、延遲回憶力的明顯改善，12個(gè)月后命名能力和注意力也得到顯著改善。CAS術(shù)后認(rèn)知功能改善的原因可能為支架置入后頸動(dòng)脈狹窄明顯減輕，提高了顱內(nèi)灌注水平，增加了腦組織灌注，使缺血、缺氧最為敏感的腦功能區(qū)，尤其與認(rèn)知功能關(guān)系密切的海馬、顳葉等功能區(qū)缺氧得到改善，從而改善患者的認(rèn)知功能。另一方面也有可能正是由于支架的置入，減少了粥樣斑塊的脫落及狹窄加重，降低了腦梗死的發(fā)病率，有效預(yù)防了由于腦梗死直接導(dǎo)致的認(rèn)知損害的出現(xiàn)。本研究中，語(yǔ)言能力、抽象力、定向力評(píng)估CAS術(shù)前術(shù)后對(duì)比及與對(duì)照組對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），究其原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）由于單一量表反復(fù)多次測(cè)量所引起的“學(xué)習(xí)效應(yīng)”或“記憶效應(yīng)”；（2）此3項(xiàng)認(rèn)知功能可能存在一旦損害后不可逆的特性；（3）樣本量較小，觀察時(shí)間短。此3項(xiàng)認(rèn)知功能可能遠(yuǎn)期改善效果較近期顯著。

CAS與傳統(tǒng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA相比，住院時(shí)間短，損傷小，可以治療絕大部分頸動(dòng)脈狹窄性疾病，對(duì)于高齡、伴有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病患者尤其適用。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，尤其是尚未發(fā)生缺血性卒中的人群，減少干擾因素，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期為通過(guò)早期支架置入治療頸動(dòng)脈中重度狹窄而改善患者認(rèn)知功能預(yù)后提供臨床依據(jù)。

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（收稿日期：2017-06-22） （本文編輯：程旭然）endprint