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犬胰腺炎的診治

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犬胰腺炎在內(nèi)科診療里，是繼腫瘤疾病、心血管疾病、肝腎疾病后較為常見，卻仍易忽略的一種疾病。疾病主要原因是由多種消化酶在胰腺內(nèi)提早活化，自行消化造成胰腺的發(fā)炎、出血、壞死等病理過(guò)程。胰酶造成胰管周圍脂肪組織壞死，隨后引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。該病在組織學(xué)上劃分為急

（一）病因

診斷。性胰腺炎和慢性胰腺炎，同時(shí)都有重癥和輕癥兩種類型。輕癥胰腺炎對(duì)癥發(fā)病原因及時(shí)治療可好轉(zhuǎn)，而慢性胰腺炎持續(xù)的炎癥反應(yīng)可造成不可逆的病變，不及時(shí)治療將提示預(yù)后不良。犬胰腺炎多與寄生蟲病、代謝障礙類疾病等共存，且易與消化系統(tǒng)類疾病診斷混淆，本文主要介紹常規(guī)診斷在診斷犬胰腺炎中的作用以供臨床參考和用以區(qū)分鑒別

大部分胰腺炎的病例，通常較難確定潛在原因。任何年齡性別的犬均可發(fā)病，但中老年犬較易得。某些品種的犬，例如迷你雪納瑞、迷你貴賓、約克夏等小型梗犬類易發(fā)胰腺炎。另有研究表明肥胖的動(dòng)物以及被喂食高脂肪、高熱量食物和人類食物的犬類易誘發(fā)此種疾病。內(nèi)分泌與代謝障礙如高鈣血癥、庫(kù)興氏癥也是原因之一。血管性疾病、有機(jī)磷等藥物也可直接或間接造成胰腺炎的發(fā)生。鈍傷，手術(shù)操作及缺血也會(huì)造成胰腺炎。

（二）臨床癥狀

犬胰腺炎的臨床表現(xiàn)與患犬的發(fā)病原因、機(jī)體狀況、疾病嚴(yán)重程度和治療情況的差異而體現(xiàn)出較大的不同。犬的急性胰腺炎常見的臨床癥狀主要有：厭食(91%)、嘔吐(90%)、精神不振(79%)、腹痛(58%)、腹瀉（33%）等。腹腔觸診可能探測(cè)出前腹腫塊。一項(xiàng)回顧性研究中，70個(gè)急性犬胰腺炎病例顯示脫水占97%，黃疸占26%，發(fā)燒占32%，腹痛占58%，以及最初檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肥胖的犬占43%。其他全身性并發(fā)癥包含呼吸緊迫，出血異常及心律不整等。

（三）鑒別診斷

1.犬急性胰腺炎。由于犬胰腺炎早期癥狀不明顯，往往誤以為胃腸炎，畜主一般自行喂藥，耽誤了病情。隨后發(fā)展為嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，臨床上易與犬胃腸炎（寄生蟲、細(xì)菌、病毒）、外物、胃腸阻塞、穿孔、犬細(xì)小病毒、低腎上腺功能癥、肝膽炎、腎衰竭、中毒等疾病混淆。應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用血常規(guī)、生化、X線、B超、特異性試紙等進(jìn)行檢查，以防誤診。

2.犬慢性胰腺炎。慢性胰腺炎主要有間歇性腹痛、腹瀉、食欲下降、消瘦等癥狀，不能引起畜主的足夠重視，當(dāng)病程較長(zhǎng)耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)，往往預(yù)后不良，臨床上需和發(fā)炎性胃腸疾病、食物不耐癥、腸腫瘤、胃敏感等進(jìn)行鑒別診斷。

（四）實(shí)驗(yàn)室診斷

1.血液學(xué)

（1）血液生化檢查。有一項(xiàng)研究表明，犬胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查有70.5%（103/146）的患犬白細(xì)胞數(shù)升高，嗜中性粒細(xì)胞增多伴隨著核左移和紅細(xì)胞壓積升高是較常見的現(xiàn)象。肝臟酶活性(ALT，AST，ALKP)通常會(huì)上升，可能是因?yàn)楦闻K缺血或胰腺釋放的有毒物質(zhì)損害肝臟。嚴(yán)重病例中常見電解質(zhì)紊亂，這是脫水和嚴(yán)重嘔吐的結(jié)果。氮質(zhì)血癥出現(xiàn)的原因可能是脫水所致，也可能是胰腺炎繼發(fā)急性腎功能衰竭所引起。還可見低蛋白血癥，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)低鈣血癥，原因可能是低蛋白血癥所致，也可能是在脂肪壞死區(qū)鈣與脂肪酸形成鈣鹽所引起，剖檢?？梢娨认僦艹霈F(xiàn)鈣鹽沉積。其他指標(biāo)還有血糖升高、高膽固醇血癥、高膽紅素血癥、高三磷酸甘油脂和高脂血癥等。

（2）胰淀粉酶及胰脂肪酶。過(guò)去的十年中，血清淀粉酶(AMYL)和脂肪酶(LIPA)是臨床上用于診斷胰腺炎最常用的生化檢測(cè)指標(biāo)。然而，這些酶類并不完全來(lái)自胰腺。血清中淀粉酶的主要來(lái)源包含胰腺，肝及小腸；脂肪酶的主要來(lái)源為胰腺及胃黏膜，并以多種形式存在：胰脂肪酶、腸脂素、脂蛋白脂肪酶。血清淀粉酶常在發(fā)病后2～6 h后開始上升，在隨后的3 d內(nèi)隨著癥狀減輕也可恢復(fù)正常。很多急腹癥也可伴隨著淀粉酶的升高，而有些犬胰腺炎的淀粉酶變化卻不明顯。胰淀粉酶及胰脂肪酶的活性也可能在非胰腺方面疾病中升高，例如腎病(清除速度下降)及腸胃疾病等。犬血清淀粉酶和脂肪酶活性的判讀應(yīng)該謹(jǐn)慎，其值只有升高為參考值上限的3～5倍才可能為胰腺炎。最近已經(jīng)證實(shí)胰淀粉酶及胰脂肪酶的敏感性(分別為62%及73%)及專一性很低(分別為57%及55%)。所以血清淀粉酶及脂肪酶活性在現(xiàn)今診斷犬胰腺炎的可用價(jià)值并高。

（3）胰腺特異性脂肪酶(PLI)。雖然體內(nèi)所有來(lái)源的脂肪酶活性都相同，但其個(gè)別分子結(jié)構(gòu)是非常獨(dú)特的。基于這個(gè)理由，由David Williams和Jorg Steiner博士應(yīng)用放射性免疫分析法與酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)來(lái)檢測(cè)犬的特異性胰腺脂肪酶免疫活性（cPLI）。根據(jù)Steiner等人的報(bào)告指出，以250 ug/L作為臨界值，血清cPLI在診斷犬胰腺炎上有81.8%的敏感。血清cPLI濃度不會(huì)受腎絲球體過(guò)濾率降低與胃炎的影響。cPLI對(duì)于犬胰腺炎的診斷敏感性超過(guò)80%。即使患有腎功能衰竭，其血清cPLI濃度仍可用作胰腺炎診斷的指標(biāo)。假定患犬出現(xiàn)了假陽(yáng)性結(jié)果，其血清cPLI濃度對(duì)于患有胃炎的犬特異性仍可高達(dá)96%。一項(xiàng)研究指出，cPLI為目前市面上診斷犬胰腺炎上最敏感的實(shí)驗(yàn)室診斷工具。SNAP?cPL?犬胰腺炎快速檢測(cè)試劑基于以上原理，在10 min內(nèi)顯示檢測(cè)結(jié)果，用于犬胰腺炎的判讀，其敏感性高達(dá)82%，特異性高于96%。臨床上建議多次使用快速檢測(cè)試劑用以判斷犬胰腺炎，因?yàn)橐认偈軗p后并不一定會(huì)導(dǎo)致胰酶立即釋放，進(jìn)入血液也需要一定時(shí)間。所以有時(shí)隨著病情的發(fā)展變化是需要復(fù)檢的，而且在確診胰腺炎后治療過(guò)程中同樣需要復(fù)檢，以判斷胰腺是否存在持續(xù)性損傷。

2.其他診斷檢驗(yàn)

（1）影像診斷：①腹部X光。通常采用腹背位和腹側(cè)位X光檢查。但胰腺炎的腹腔X光通常沒有特異性變化或是沒有變化。某個(gè)回溯研究指出，在41個(gè)胰腺炎的病例中，只有24%的病例的腹腔X光有顯示胰腺炎的狀況。胰腺炎的腹腔X光會(huì)顯示右前腹腔的細(xì)節(jié)消失、胰腺周圍臟器的位置改變，如胃往左位移、胃幽門與十二指腸間的角變大、十二指腸往右移、橫結(jié)腸后移等。腹腔X光對(duì)于排除犬的某類疾病卻是有用的，比如腹腔未見明顯亮斑，則說(shuō)明腸道無(wú)梗阻；②腹腔超聲波（B超）。使用超聲波檢查時(shí)，應(yīng)采取仰臥或側(cè)臥位，將探頭置于十二指腸降部和幽門竇尾部，檢查胰體。根據(jù)胰腺炎的嚴(yán)重程度和病程長(zhǎng)短，胰腺會(huì)表現(xiàn)出不同的超聲影像。試驗(yàn)性和自發(fā)性的急性胰腺炎病犬多能發(fā)現(xiàn)非同質(zhì)性團(tuán)塊和回聲密度減小。在一項(xiàng)以病理檢驗(yàn)確診犬胰腺炎的回溯性研究中指出，34個(gè)病例中有68%的病例通過(guò)腹腔超聲波的變化可以診斷為胰腺炎。但其最終的敏感性和特異性主要還是取決于儀器的使用和操作人員的經(jīng)驗(yàn)水平；③計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）計(jì)算機(jī)斷層掃描是診斷人胰腺炎最佳的影像診斷工具。依據(jù)一項(xiàng)以CT作為影像診斷工具并利用組織學(xué)確診犬胰腺炎的研究中指出其敏感度僅為64%?？剂炕ㄙM(fèi)、不易取得性、人員經(jīng)驗(yàn)水平與其低敏感，不推崇CT作為診斷犬胰腺炎的有用臨床診斷工具。

（2）胰腺活檢。胰腺活檢是胰腺炎診斷最切實(shí)的方法，可通過(guò)腹部探查肉眼觀察胰腺的病變或者腹腔鏡取得胰腺組織樣本，通過(guò)制作病理切片觀察組織細(xì)胞變化，用以判斷急性或慢性胰腺炎。但對(duì)于慢性胰腺炎，取樣部位直接影響到結(jié)果的判斷。另外活檢操作繁瑣以及對(duì)病犬損傷大，臨床上一般不宜采用此種方法。

（五）治療與預(yù)后

當(dāng)患犬出現(xiàn)急性胰腺炎的癥狀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷，及早診斷和治療疾病，才可收到較高的治愈率。因?yàn)樵摬“l(fā)病機(jī)理復(fù)雜，目前還沒有特效的藥物和方法直接治療胰腺炎。國(guó)外有研究表明，治療犬胰腺炎的重點(diǎn)在于支持療法，包括靜脈輸膠體溶液或者輸新鮮冷凍血漿，以保持足夠的血管容量，并且血漿可以提供α—巨球蛋白，這種蛋白在游離胰蛋白酶過(guò)多時(shí)大量消耗，從而可以恢復(fù)血漿滲透壓，減小胰腺水腫以及肺水腫和胸膜滲出，對(duì)治療有一定的幫助。其次，控制嘔吐和止痛。止吐則以中樞作用型的止吐劑為首選。甲氧氯普胺作為止吐首選藥物具有抗多巴胺的特點(diǎn)，可能造成胰腺灌注減少，因此酌情使用。疼痛除了影響動(dòng)物的舒適度外，大多數(shù)內(nèi)臟疼痛還會(huì)加劇動(dòng)物休克及心率紊亂，所以需要及時(shí)止痛。通常胰腺炎很少會(huì)伴隨感染一起發(fā)生，因此不需要給予抗生素。但國(guó)內(nèi)臨床仍采用β-內(nèi)酰胺類抗生素和甲硝唑的聯(lián)合給藥用于治療腸道中可能存在的感染。也有研究指出可用酶抑制劑治療胰腺炎，直接抑制酶對(duì)自體的消化，緩解病情。另有研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療犬重癥胰腺炎可獲得較高療效，有效降低死亡率。

也有通過(guò)手術(shù)治療犬胰腺炎的案例，包括胰管減壓及引流、胰腺切除術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)及迷走神經(jīng)切除術(shù)等。也可在胰腺炎早期用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行胰腺區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合腹腔引流灌洗治療重癥胰腺炎，此方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作便捷。還有利用腹腔鏡置管建立封閉式腹腔灌洗系統(tǒng)，有效清除患犬腹腔內(nèi)的腹水和病變組織，降低炎性反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

對(duì)于患犬是否應(yīng)盡早恢復(fù)飲食一直有所爭(zhēng)議，但對(duì)于嘔吐不止的患畜必須短時(shí)間給予禁食。若是犬已有2～3 d無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或水，必須經(jīng)由其他途徑給予營(yíng)養(yǎng)以防止脂肪肝或營(yíng)養(yǎng)。有研究指出經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)在保護(hù)消化系統(tǒng)完整性和避免過(guò)多刺激胃和胰腺方面會(huì)較腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的病程短、花費(fèi)更少。當(dāng)患犬可以自由采食后，應(yīng)限制脂肪的攝入量，同時(shí)添加低分子蛋白質(zhì)和維生素，提高治愈率。

犬胰腺炎的預(yù)后與疾病的嚴(yán)重程度、壞死的程度、是否有全身并發(fā)癥有關(guān)，結(jié)果往往是多變且難以預(yù)測(cè)的。治療的過(guò)程往往需要10～15 d，需根據(jù)病情的發(fā)展及時(shí)調(diào)整治療方案，密切關(guān)注患犬的精神狀態(tài)和各項(xiàng)指標(biāo)。預(yù)防該病的發(fā)生的關(guān)鍵是規(guī)范犬的合理飲食，不要給予犬高蛋白高脂肪的食物，杜絕犬暴飲暴食現(xiàn)象的發(fā)生。有條件每年為犬類進(jìn)行必要的體檢。

（略）