莫崖冰 謝 俐 肖新輝 朱偉鵬

·臨床研究·

單孔腹腔鏡雙鉤疝針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效分析

莫崖冰 謝 俐 肖新輝 朱偉鵬

目的 探討單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的方法與療效。

方法 2015年3月至2016年9月本院實(shí)施單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)360例。單孔經(jīng)臍5 mm腹腔鏡輔助，采用雙鉤疝針將愛惜邦00＃聚酯編織線從斜疝內(nèi)環(huán)體表投影處穿刺導(dǎo)入與牽出，完全腹膜外高位雙重結(jié)扎疝囊。 結(jié)果 全部病例手術(shù)過程順利，單側(cè)斜疝249例，雙側(cè)斜疝111例，其中109例術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝斜疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉（或隱性疝），均予以同期處理。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)5～9 min，雙側(cè)10～15 min，平均11 min。術(shù)中出血量0～1 mL。術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，術(shù)后1～3 d出院。無精索血管、輸精管損傷，無術(shù)后陰囊血腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等。360例術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，平均6個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，經(jīng)再次腹腔鏡手術(shù)治愈。 結(jié)論 單孔腹腔鏡下完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無明顯瘢痕，可發(fā)現(xiàn)并同期治療對(duì)側(cè)鞘狀突未閉（或隱性疝）。

腹腔鏡檢查；疝，腹股溝；治療；兒童

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助的疝囊高位結(jié)扎術(shù)式均趨向于不作疝囊解剖、不遺留縫隙的疝內(nèi)環(huán)缺損結(jié)扎術(shù)［1］。目前，在單孔或單切口腹腔鏡輔助下利用疝針完成經(jīng)皮穿刺腹膜外疝囊內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)已成為主流［2，3］。本研究采用雙鉤疝針在單純腹腔鏡監(jiān)視下一次經(jīng)皮穿刺腹壁完成腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)，取得良好效果。本文回顧性分析2015年3月至2016年9月本院360例單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組360例，男298例，女62例。年齡6個(gè)月至13歲，平均21個(gè)月，其中＜1歲123例，1～3歲169例，＞3歲68例。單側(cè)斜疝249例，雙側(cè)斜疝111例，其中109例術(shù)前診斷為單側(cè)斜疝，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉（或隱性疝）。24例曾因一側(cè)疝行開放式疝手術(shù)后對(duì)側(cè)出現(xiàn)斜疝，32例為外院開放手術(shù)后同側(cè)疝復(fù)發(fā)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1周無呼吸道感染等內(nèi)科疾?。虎谌朐呵? d無疝嵌頓；③年齡≤14歲。

二、方法

1.手術(shù)器械：①5 mm Olympus30°腹腔鏡；②愛惜邦00＃聚酯編織線；③雙鉤疝針（廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)）：由內(nèi)芯及外鞘兩部分組成，長(zhǎng)約16 cm，前端1/3彎成弧形以利術(shù)中腹膜外潛行。內(nèi)芯尖端的外弧側(cè)的兩個(gè)凹槽，前方設(shè)計(jì)的淺凹槽開口向前用于鉤掛折疊線送入腹膜外間隙便于退針時(shí)針線分離，間隔3 mm后方的深溝槽開口向后便于鉤掛腹膜外間隙內(nèi)預(yù)留折疊線。

2.手術(shù)方法：術(shù)前禁食水4～8 h，排空小便，全身麻醉＋喉罩，取仰臥位。手提腹壁等邊三角形法于臍皺褶下緣置入5 mm Trocar，具體方法：術(shù)者左手提起臍左側(cè)皮膚和皮下，第一助手雙手分別提起臍右上和右下的皮膚和皮下；緩慢注入CO2，建立人工氣腹（＜2歲患兒氣腹壓力6～8 mmHg，＞2歲患兒7～9 mmHg）。置入5 mm Olympus 30°腹腔鏡，觀察疝的內(nèi)環(huán)口，檢查是否存在對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉。取頭低足高位，于腹橫紋上內(nèi)環(huán)口體表投影處尖刀切開皮膚約1.5 mm，疝針內(nèi)芯鉤槽前鉤鉤住愛惜邦00＃聚酯編織線對(duì)折點(diǎn)后回縮入外鞘，制成帶線疝針并由此切口刺入，在腹腔鏡監(jiān)視下透過壁腹膜可見帶線疝針抵達(dá)腹膜下筋膜層后，疝針針尖貼近腹壁下血管外側(cè)，經(jīng)斜疝內(nèi)環(huán)腹膜外環(huán)形繞行內(nèi)側(cè)半圈至精索外側(cè)側(cè)腹膜，疝針潛行于腹膜與腹壁下血管、輸精管、髂血管及精索之間，疝針全程走行于腹膜之外，不穿破腹膜層，并盡量向身體頭端及外側(cè)端延伸（圖1）。至疝針越過精索血管后，伸出疝針內(nèi)芯，只顯露前鉤，適當(dāng)調(diào)整疝針角度，使鉤線分離后，將結(jié)扎線留置在腹膜外間隙。此時(shí)，在腔鏡下透過腹膜可觀察到綠色編織線位于腹膜外間隙內(nèi)（圖2）。女性無精索、輸精管結(jié)構(gòu)，子宮圓韌帶可一并結(jié)扎。將疝針內(nèi)芯回縮入外鞘后將其緩慢退至腹膜外間隙內(nèi)，隨即再將疝針沿內(nèi)環(huán)外側(cè)腹膜外潛行（圖3），繞行外側(cè)半圈至留線之腹膜外間隙內(nèi)與留置的結(jié)扎線對(duì)接，伸出疝針內(nèi)芯用后鉤勾住結(jié)扎線后提線（雙股線）出體外（圖4），使雙股結(jié)扎線于腹膜外全部環(huán)繞疝囊頸，將結(jié)扎線從中點(diǎn)剪斷調(diào)整為2根單股線分別于體外收緊打結(jié)，埋結(jié)于肌層下腹膜外。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉（或疝），一并采用相同方法進(jìn)行手術(shù)。術(shù)畢腹腔鏡下檢查無異常，解除氣腹，0000?？晌站€縫合臍部切口白線及皮下，醫(yī)用生物膠粘合切口。手術(shù)前后不預(yù)防使用抗生素。

圖1 疝針帶線經(jīng)斜疝內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)半圈抵達(dá)腹膜外間隙；圖2 結(jié)扎線留置在腹膜外間隙內(nèi)； 圖3 疝針經(jīng)內(nèi)環(huán)外側(cè)半圈抵達(dá)腹膜外間隙； 圖4 用疝針勾住結(jié)扎線后將線帶出體外Fig.1 Hernia needle was inserted into the inside half of inner ring of inguinal hernia ring； Fig.2 Ligature was placed in extraperitoneal space； Fig.3 Hernia needle was inserted into extraperitoneal space through the lateral half of inner ring；Fig.4 Ligature was hooked and extracted with a hernia needle.

結(jié) 果

全部病例手術(shù)過程順利，其中109例術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝斜疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉（或隱性疝），均予以同期處理。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)5～9 min；雙側(cè)10～15 min；平均11 min。術(shù)中出血量0～1 mL。術(shù)后恢復(fù)順利，麻醉完全清醒后即進(jìn)食，術(shù)后未見穿刺孔感染、血腫、腸粘連，無精索、輸精管損傷、陰囊血腫、腹壁下血管損傷、陰囊氣腫、醫(yī)源性隱睪及線結(jié)反應(yīng)等并發(fā)癥。均于術(shù)后第1～3 d出院。360例隨訪3～9個(gè)月，平均6個(gè)月。切口愈合后體表無明顯手術(shù)瘢痕，無睪丸萎縮。2例術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)（早期使用000?？晌站€結(jié)扎病例），經(jīng)再次腹腔鏡手術(shù)治愈。

討 論

小兒腹股溝斜疝系發(fā)育過程中腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不完全所致，并無腹股溝區(qū)薄弱。隨著小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，腹肌可逐漸強(qiáng)壯使腹壁加強(qiáng)，因此，單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的。傳統(tǒng)手術(shù)需要解剖腹股溝區(qū)，破壞了腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，可能發(fā)生術(shù)中損傷神經(jīng)、輸精管、或精索血管等，導(dǎo)致術(shù)后陰囊血腫、睪丸萎縮、疼痛、不育等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥均與手術(shù)徑路有關(guān)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)改變了手術(shù)入路，不進(jìn)行腹股溝管的解剖，不需要游離疝囊，對(duì)腹股溝管生理完整性幾乎不構(gòu)成干擾，加上腹腔鏡的放大作用，使得術(shù)野更清楚，術(shù)中避免了精索血管、輸精管、神經(jīng)以及膀胱的損傷，同時(shí)可以達(dá)到真正意義上的疝囊超高位結(jié)扎［4，5］。腹腔鏡診斷鞘狀突未閉的敏感度為99.4%，特異度為99.5%，可作為診斷腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。通過腹腔鏡下觀察內(nèi)環(huán)口的形態(tài)并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，根據(jù)不同分型選擇合適的手術(shù)方式［6］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)疝患兒存在對(duì)側(cè)隱性疝的概率為31.4%［7］，本組術(shù)前診斷為單側(cè)疝的249例患兒中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝或鞘狀突未閉的有109例，發(fā)生率為43.8%。另外，本組24例曾因一側(cè)疝行開放式疝手術(shù)后對(duì)側(cè)出現(xiàn)斜疝而行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，這體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)具有及時(shí)有效性，避免了再次手術(shù)，減少了創(chuàng)傷，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下可以發(fā)現(xiàn)并同期處理對(duì)側(cè)隱性疝，避免日后患兒出現(xiàn)腹股溝斜疝的可能，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)［3］。

腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的手術(shù)方法有三孔法、兩孔法和單孔法，目前趨向于向單切口或單孔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展［8，9］。為保留單孔腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)并克服手術(shù)時(shí)疝針需兩次穿透腹膜進(jìn)入腹腔而沒有做到完全腹膜外完整高位結(jié)扎的缺陷，本研究采用雙鉤疝針在單純腹腔鏡監(jiān)視下用疝針帶折疊線一次經(jīng)皮穿刺腹壁完成腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)，保持腹膜完整（不刺破腹膜），既不需注水分離，也不需操作器械輔助，疝針完全在腹膜外完成超高位完整結(jié)扎疝囊，并可避免結(jié)扎腹壁組織。

單孔腹腔鏡腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的既往術(shù)式通常需要2次經(jīng)皮穿刺腹膜外置線及鉤線出體外，體外打結(jié)結(jié)扎時(shí)可能將包括神經(jīng)和肌肉在內(nèi)的腹壁組織與疝囊一同被結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)后腹部不適［10］。同時(shí)，疝針兩次刺破腹膜進(jìn)入腹腔后放線與鉤線，破壞了腹膜的完整性，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。采用單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)，一次經(jīng)皮穿刺腹膜外置線及鉤線即可完成疝囊超高位結(jié)扎，不會(huì)結(jié)扎多余的腹壁肌肉及神經(jīng)，結(jié)扎位置高且無張力，疝針始終不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的絕對(duì)完整性。手術(shù)過程中結(jié)扎線留置于腹膜外間隙，位置相對(duì)固定，對(duì)比于留置結(jié)扎線于腹腔內(nèi)，更加容易鉤線，縮短了手術(shù)時(shí)間，并且因?yàn)榇┐提槻贿M(jìn)入腹腔，也避免了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的誤傷。

本組所有患兒均取得良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)歸納如下：①麻醉前盡量讓患兒排空膀胱，對(duì)不能合作的患兒可以在麻醉完成后將陰莖伸入一次性薄膜手套，稍微收緊手套邊，手輕壓恥骨上區(qū)協(xié)助排空膀胱；②臍環(huán)下方皺襞橫弧形切口放置Torcar，切口隱蔽在皺褶內(nèi)以后臍部瘢痕不明顯。臍部觀察孔的皮膚切口要稍微＜5 mm的Trocar直徑，目的使皮膚卡緊Trocar，即使小兒腹壁薄，Trocar也不容易脫出，避免打開臍環(huán)，破壞臍部解剖，防止術(shù)后臍疝形成；③打臍部觀察孔時(shí)使用等邊三角形手提腹壁法，不使用巾鉗，可以減少4個(gè)針孔；④腹腔鏡光源亮度適當(dāng)調(diào)高，以便分辨輸精管與精索血管，發(fā)現(xiàn)隱匿性鞘狀突未閉。由于隱性疝發(fā)生率高，腹腔鏡進(jìn)腹后一定要探查雙側(cè)，尤其是術(shù)前為左側(cè)斜疝的較小患兒，其次腹腔探查時(shí)腹腔鏡一定要挑起腹膜皺襞伸入疝囊觀察確認(rèn)，隱匿性未閉鞘狀突常位于精索之上。對(duì)于上下腹膜貼合隱匿不見時(shí)，應(yīng)向下牽拉睪丸及精索，并體外經(jīng)腹股溝管外環(huán)口按壓腹股溝區(qū)，如有氣泡溢出則為隱匿性鞘狀突未閉。如果發(fā)現(xiàn)隱匿性鞘狀突未閉應(yīng)同期處理以免術(shù)后再發(fā)對(duì)側(cè)疝；⑤內(nèi)環(huán)口皮膚切口要稍大于疝針直徑，使疝針容易刺入皮膚及肌層而不會(huì)過猛地刺穿腹膜，相對(duì)容易停留在腹膜外間隙。最好用尖刀片刺皮，避免采用粗針刺皮而留下不整齊傷口，影響美觀。疝過大時(shí)，觀察內(nèi)環(huán)口0點(diǎn)（天花板）進(jìn)針位置時(shí)，調(diào)節(jié)30°鏡的鏡頭角度。最好使用藍(lán)色或綠色等深顏色00＃不可吸收線，如果使用淺色線，染血后不容易在腹膜后尋找識(shí)別，不可吸收聚酯編織線較好（需要4個(gè)結(jié)，以免滑脫）?？晌站€容易疝復(fù)發(fā)，分析本組早期2例術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)時(shí)間與可吸收線降解吸收時(shí)間相符，再次行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)時(shí)得到證實(shí)。疝針帶線時(shí)，鉤取整根縫線對(duì)折點(diǎn)，可以一次完成雙線留置，不要被外套管的尖端將線磨斷；⑥穿刺點(diǎn)位置不要?jiǎng)偤迷趦?nèi)環(huán)口處，要稍高一些，做到超高位結(jié)扎。進(jìn)針一般順序，內(nèi)環(huán)口0點(diǎn)方向進(jìn)針，先內(nèi)半圈，跨過輸精管、精索血管后伸出針芯前鉤，稍微調(diào)整疝針角度，使針線分離留置結(jié)扎線圈于腹膜后最低位，帶線疝鉤針腹膜外繞行內(nèi)側(cè)半圈時(shí)，疝鉤針斜面背向腹膜面，尤其是在疝針跨過輸精管、精索血管時(shí)讓助手牽拉術(shù)側(cè)睪丸，使精索適度緊張，這樣疝鉤針容易分開輸精管和精素血管與腹膜之間的間隙，適當(dāng)用力向外側(cè)挑起腹膜，即可順利地穿過輸精管、精索血管與腹膜之間間隙。完成內(nèi)半圈，針線分離后將疝針外鞘與針芯復(fù)位后退至腹膜前間隙，不要退出腹壁，再次經(jīng)外半圈穿刺疝氣針到達(dá)預(yù)留結(jié)扎線處的側(cè)腹膜后，針尖穿過U形預(yù)留縫線，伸出針芯，顯露鉤槽，調(diào)整角度，體外牽引縫線，用雙鉤針的后鉤鉤住，采用推針的同時(shí)將針芯回縮進(jìn)針鞘內(nèi)（針鞘前伸的長(zhǎng)度與針芯回縮的長(zhǎng)度一致），一定要讓外鞘前推卡住鉤針內(nèi)的線，而不是讓針芯后退進(jìn)入外鞘，以免鉤針掛入其他組織帶來副損傷，針芯徹底復(fù)位后左右旋轉(zhuǎn)疝針確認(rèn)結(jié)扎線鉤掛牢固而且沒掛住其他組織后帶出結(jié)扎線，避免破壞腹膜及減少對(duì)其他組織的損傷。剪斷對(duì)折線，暫不收緊結(jié)扎線，先排盡疝囊內(nèi)氣體適當(dāng)牽拉患側(cè)睪丸后再讓助手收緊一組結(jié)扎線，術(shù)者打結(jié)另一組結(jié)扎線，交替完成雙線雙重結(jié)扎。對(duì)于巨大疝和腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)腸管、網(wǎng)膜與疝囊粘連的患者，可在臍部沿腹腔鏡再置入一把1.5 mm免Torcar針式鉗協(xié)助分離和牽拉疝針走行方向稍前方的腹膜，以利于疝針在腹膜與輸精管和精索血管之間走行；⑦對(duì)于較大的疝，先用以上方法行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，再用疝針帶線經(jīng)腹壁皮膚原穿刺點(diǎn)經(jīng)內(nèi)環(huán)前外側(cè)穿透腹膜進(jìn)入腹腔，將同側(cè)臍膀胱皺襞鉤掛到側(cè)后腹壁收緊縫線固定加強(qiáng)，避免疝復(fù)發(fā)［11－13］。

綜上所述，采用單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無明顯瘢痕，及可發(fā)現(xiàn)并同期治療對(duì)側(cè)鞘狀突未閉（或隱性疝）等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Single-incision laparoscopic hernia need le two-hooked core totally extraperitoneal hernia sac high-ligation for pediatric inguinal hernia：a report of 360 cases.

Mo Yabing，Xie Li，Xiao Xinhui，Zhu Weipeng.Department of General Surgery，Central Municipal Hospital，Loudi417000，China.Email：1264641221＠qq.com

Objective To explore the method and efficacy of single-incision laparoscopic totally extraperitoneal hernia sac ligation for pediatric inguinal hernia.Methods From March 2015 to September 2016，360 cases of total laparoscopic extraperitoneal hernia sac ligation were performed via a single 5-mm hole through umbilicus.A double hernia need lewith Ethibond 00＃polyester braided wire was introduced and pulled from hernial ring surface projection for to talext raperitoneal high-position and double-ligation of hernial sac.Results All procedures were successfully performed.Among those with a preoperative diagnosis of unilateral hernia，109 cases of contralateral non-closure of processus vaginalis（latenthernia）were operated.Operative duration：unilateral hernia 5－9 min，bilateral hernia 10－15 min and intraoperative blood loss of 0－1 ml.Postoperative recovery was stable and discharge occurred within 1－3 days.Neither spermatic vessel nor vas deferens was damaged.There were no postoperative complications of scrotal hematoma，testicular atrophy or iatrogenic cryptorchidism.The average follow-up period was 6（3－9）months.Two recurrent cases were cured by a second laparoscopy.Conclusion Single-incision laparoscopic total extraperitoneal hernia sac ligation for pediatric inguinal hernia has a low recurrence rate，small trauma，quick recovery and minimal scar.And simultaneously contralateral non-closure of processus vaginalismay be detected and treated.

Laparoscopy；Hernia，Inguinal；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.017

湖南省婁底市中心醫(yī)院普外科（湖南省婁底市，417000），Email：1264641221＠qq.com

2017—02—27）

本文引用格式：莫崖冰，謝俐，肖新輝，等.單孔腹腔鏡雙鉤疝針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝360例［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：491—495.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.017.

Citing this article as：Mo YB，Xie L，Xiao XH，et al.Single-incision laparoscopic hernia needle two-hooked core totally extraperitonealhernia sac high-ligation for pediatric inguinal hernia：a report of 360 cases［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：491—495.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.017.