段星星 何靜波 陳文娟 李 皓

高頻超聲在新生兒先天性上消化道梗阻中的診斷價值探討

段星星 何靜波 陳文娟 李 皓

目的 探討高頻超聲在新生兒先天性上消化道梗阻中的診斷價值。 方法 本研究在2014年6月至2016年4月收集134例經(jīng)手術(shù)確診為先天性上消化道梗阻的新生兒，所有患兒均行超聲檢查和X線消化道造影，比較不同診斷方法對新生兒先天性上消化道梗阻的梗阻提示率及疾病診斷準確率。 結(jié)果 134例患兒均得到手術(shù)證實，其中腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)58例，先天性肥厚性幽門狹窄25例，環(huán)狀胰腺7例，十二指腸閉鎖9例，十二指腸狹窄10例，食道裂孔疝16例，食道閉鎖9例。超聲梗阻提示率為97.01%，X線上消化道造影梗阻提示率為92.54%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析不同診斷方法梗阻提示率不存在差異（P＞0.05）；超聲疾病診斷準確率為94.03%，上消化道造影疾病診斷準確率為70.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2＝4.331，P＜0.05）。超聲對VIM和CHPS的診斷準確率均高達100%，高于X線上消化道造影。 結(jié)論 超聲檢查在新生兒先天性上消化道梗阻的診斷中具有較高的準確性，對某些疾病的診斷與鑒別診斷優(yōu)于X線上消化道造影，可作為此類疾病的首選檢查方法。

超聲；高頻；新生兒；上消化道梗阻

新生兒先天性上消化道梗阻發(fā)病早、起病急、進展快，且病理類型繁多，術(shù)前不易明確其原因，如得不到及時有效治療，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致死亡［1］。因此早期準確診斷對臨床及時制定相應(yīng)的治療方案至關(guān)重要。本研究收集2014年6月至2016年4月間收治的134例臨床擬診為先天性上消化道梗阻的新生兒作為研究對象，分析其超聲檢查結(jié)果及術(shù)后結(jié)果，旨在探討高頻超聲對新生兒先天性上消化道梗阻的診斷價值。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014年6月至2016年4月本院診治的、經(jīng)手術(shù)確診為上消化道梗阻的新生兒134例，其中男86例，女53例，日齡1～28 d，中位日齡11d。125例患兒出現(xiàn)不同程度的上腹脹、嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁，其中51例患兒便血，另外9例患兒以嗆咳為首發(fā)癥狀。

二、研究方法

采用SIEMENS Sequia512超聲儀配備15L8W線陣探頭（頻率8～14 MHz）及TOSHIBA Aplio500超聲儀配備14L5線陣探頭（中心頻率10 MHz）。超聲檢查方法：患兒取仰臥位，先劍突下縱切從食管裂孔處開始觀察，依次順序觀察賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門、十二指腸上部、降部、水平部、升部、空回腸、腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈。如氣體較多影響觀察時經(jīng)胃管抽出后再注入適量生理鹽水，同時注意胃腸充盈狀態(tài)及蠕動情況，詳細記錄各病變形態(tài)學(xué)參數(shù)。臨床懷疑食管閉鎖者需充分暴露頸部，先從上至下連續(xù)橫切食管及氣管，再縱切食管，必要時經(jīng)胃管注入少量（2～5 mL）生理鹽水行食管充盈檢查。所有患兒均在超聲檢查后再行X線上消化道造影，以手術(shù)結(jié)果為金標準，若兩種術(shù)前診斷方法結(jié)果僅報告為“梗阻”則計算“梗阻提示率”，如明確報告導(dǎo)致梗阻原因的疾病名稱則計算“疾病診斷準確率”，比較兩種方法的“梗阻提示率”及“疾病診斷準確率”。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

134例患兒均得到手術(shù)證實，其中腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)（volvulus in intestinal malrotation，VIM）58例，先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）25例，環(huán)狀胰腺7例，十二指腸閉鎖9例，十二指腸狹窄10例，食管裂孔疝16例，食管閉鎖9例（Ⅰ型1例、Ⅲ型6例、Ⅴ型2例），具體結(jié)果見表1。

表1 不同診斷方法對各種疾病的診斷率［n（%）］Table 1 The diagnostic ratio of differentmethods in different diseases［n（%）］

二、超聲與X線上消化道造影結(jié)果比較

超聲漏診2例Ⅴ型食管閉鎖，有2例食管裂孔疝僅提示食管裂孔增寬，1例環(huán)狀胰腺誤診為十二指腸降部狹窄，1例十二指腸升部閉鎖誤診為空腸近段閉鎖，1例十二指腸重度狹窄誤診為閉鎖，1例十二指腸升部狹窄誤診為空腸近段狹窄。X線上消化道造影下1例Ⅴ型食道閉鎖漏診，環(huán)狀胰腺有2例漏診，4例提示十二指腸降部梗阻，1例十二指腸升部閉鎖誤診為空腸近段閉鎖，1例十二指腸重度狹窄誤診為閉鎖，1例十二指腸升部狹窄誤診為空腸近段狹窄，十二指腸狹窄漏診1例，VIM漏診5例，有22例提示十二指腸梗阻或空回腸位置關(guān)系異常，2例CHPS僅提示胃排空延遲。超聲梗阻提示率為97.01%（130/134），X線造影為92.54%（124/134），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在疾病診斷準確率方面超聲（94.03%、126/134）高于X線造影（70.15%、94/134），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有意義（χ2＝4.331，P＜0.05），具體見表2。

表2 不同診斷方法對先天性上消化道梗阻的梗阻提示率及疾病診斷準確率比較Table 2 Accuracy comparison of two different diagnostic methods of upper digestive tract obstruction

三、各新生兒先天性上消化道梗阻性疾病的典型超聲表現(xiàn)

CHPS超聲表現(xiàn)為幽門管延長（18.6±0.5）mm，肌層增厚（4.3±0.2）mm，黏膜增厚，橫切呈“靶環(huán)征”，縱切呈“宮頸征”，胃腔充盈伴不同程度胃食管反流（圖1）。VIM聲像圖上表現(xiàn)為腸系膜上靜脈與腸系膜上動脈位置關(guān)系異常，連續(xù)橫切面掃查見腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈呈螺旋狀走行，橫切呈“漩渦征”，直徑（19.4±2.3）mm，彩色多普勒血流圖顯示中間為搏動性血流信號，周邊為紅藍相間的環(huán)狀血流信號（圖2）。十二指腸狹窄表現(xiàn)為狹窄近段擴張，狹窄處逐漸變細，遠段腸管充盈差，見少量內(nèi)容物及腸氣回聲，有時見頂端有孔的膜狀物聲像（圖3）。十二指腸閉鎖表現(xiàn)為閉鎖近段顯著擴張，遠段腸管癟小空虛，無腸氣回聲。環(huán)狀胰腺表現(xiàn)為胰頭部分向外延伸環(huán)繞或半包繞十二指腸降部，分界不清，十二指腸局部受壓、管腔突然變細，近段腸管擴張，可見少量內(nèi)容物通過進入遠段腸管（圖4）。食管裂孔疝超聲上表現(xiàn)為食管裂孔增寬（14.5±2.6）mm，胃腸管經(jīng)食管裂孔進入胸腔，膈上見游走氣液回聲（圖5）。不同類型的食管閉鎖超聲表現(xiàn)不盡相同：Ⅰ型食管閉鎖超聲表現(xiàn)為食管近段呈囊袋狀擴張，盲端可見，遠段食管顯示不清，胃腸道內(nèi)無氣體回聲；Ⅲ型表現(xiàn)為食管近段呈囊袋狀擴張，盲端可見，胃腸道內(nèi)可見較多氣體回聲（圖6）。

圖1 先天性肥厚性幽門狹窄聲像圖； 圖2 腸旋轉(zhuǎn)不良CDFI圖； 圖3 十二指腸（隔膜式）狹窄聲像圖Fig.1 Ultrasonic image of CHPS； Fig.2 Color Doppler flow imaging of VIM； Fig.3 Ultrasonic image of duodenal stenosis.

圖4 環(huán)狀胰腺聲像圖； 圖5 食管裂孔疝聲像圖； 圖6 Ⅲ型食管閉鎖縱切面聲像圖Fig.4 Ultrasonic image of annular pancreas； Fig.5 Ultrasonic image of esophageal hiatal hemia； Fig.6 Ultrasonic image of typeⅢesophageal atresia.

討 論

新生兒上消化道梗阻常為消化道先天畸形所致，是新生兒常見的急腹癥之一，其梗阻原因主要包括VIM、CHPS、十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺等［2］。雖然部分在胎兒期已得到診斷，但仍有部分在新生兒期才出現(xiàn)癥狀并且進展快速，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均需手術(shù)治療，因此早期準確診斷并得到及時有效的治療方可避免嚴重后果。雖然X線上消化道造影檢查在上消化道梗阻性疾病的傳統(tǒng)診斷方法中占重要地位，但X線具有一定的放射損傷，其在兒科患者尤其是新生兒中的應(yīng)用受到一定限制［3］。而超聲具有無創(chuàng)、無輻射、簡便實惠的優(yōu)點，且可動態(tài)觀察胃腸蠕動及血管走行情況，且使得超聲檢查在新生兒上消化道梗阻性疾病的診斷中越來越受到臨床推崇。

本研究結(jié)果顯示超聲對新生兒先天性上消化道梗阻性疾病的梗阻提示率達97.01%，而X線造影為92.54%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲對此類疾病的梗阻診斷效能與X線上消化道造影相近，這與宋東建等［4］結(jié)果相似；而在具體疾病診斷方面，超聲診斷準確率為94.03%，X線造影為70.15%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲對具體梗阻疾病的診斷準確率要高于X線；這與之前研究結(jié)果相似［5］。其原因分析如下：①超聲可直接觀察病變處管壁、管腔及毗鄰結(jié)構(gòu)變化，而X線造影僅能間接觀察顯影處消化道形態(tài)改變；②超聲為實時動態(tài)影像，可動態(tài)觀察消化道蠕動及內(nèi)容物流動情況，并可觀察腸系膜血管位置關(guān)系及走行情況，而X線上消化道造影雖可采取動態(tài)透視觀察，但時間極其受限，且不能判斷腸系膜血管情況；③當(dāng)X線造影劑為泛影葡胺時可加快腸蠕動排空，甚至出現(xiàn)假陰性［6］。

就各疾病本身而言，超聲對VIM和CHPS的診斷準確率均高達100%，高于X線上消化道造影，其原因是該兩種疾病在超聲圖上具有非常易辨且特異的征象，即VIM的“漩渦征”與CHPS的“宮頸征”。超聲對環(huán)狀胰腺的診斷準確率亦明顯高于X線，是因為超聲不僅可觀察梗阻處腸管形態(tài)特征，還可直觀顯示胰腺本身形態(tài)改變，表現(xiàn)為胰頭部分向外延伸環(huán)繞或半包繞十二指腸降部，十二指腸局部受壓、管腔突然變細［7］。雖然超聲將1例環(huán)狀胰腺誤診為十二指腸降部狹窄，但對其治療方式影響不大。十二指腸狹窄超聲表現(xiàn)為梗阻近段擴張，遠段腸管內(nèi)見少量腸氣回聲，狹窄處膜性回聲帶提示為隔膜式狹窄。X線上消化道造影漏診2例環(huán)狀胰腺及1例十二指腸狹窄，估計與其梗阻程度較輕及造影劑排空過快有關(guān)。十二指腸閉鎖超聲表現(xiàn)為閉鎖近段腸管明顯擴張，而遠段腸管空虛，無腸氣回聲。但重度狹窄時亦可呈類似改變，故難以鑒別，本資料中1例重度狹窄誤診為閉鎖。另1例十二指腸升部閉鎖超聲與上消化道造影均定位為空腸近段閉鎖，術(shù)中見閉鎖處呈囊袋狀擴張、向遠端脫垂，術(shù)后分析這就是導(dǎo)致兩種診斷方法定位失誤的原因。結(jié)果中有2例食管裂孔疝超聲僅提示為食管裂孔增寬，其原因可能是超聲檢查時疝內(nèi)容物回納腹腔導(dǎo)致超聲漏診，故其超聲診斷準確率略低于上消化道造影。

目前，新生兒食管閉鎖主要靠X線食管造影診斷，超聲在新生兒食管閉鎖中的應(yīng)用較少見［8，9］。本結(jié)果中Ⅰ型食管閉鎖1例、Ⅲ型6例、Ⅴ型2例，超聲除2例Ⅴ型食管閉鎖均漏診外，其余均診斷準確。Ⅰ型食管閉鎖超聲表現(xiàn)為食管近段呈囊袋狀擴張，盲端清晰可見，遠段食管顯示不清，胃腸道內(nèi)無氣體回聲；Ⅲ型表現(xiàn)為食管近段呈囊袋狀擴張，盲端清晰可見，胃腸道內(nèi)可見較多氣體回聲，與蘇朋俊等［10，11］研究結(jié)果相似。由于樣本量較少，其詳細的超聲表現(xiàn)有待進一步歸納總結(jié)。

為便于統(tǒng)計與描述，本研究中僅納入單一消化道病變患兒，不含多處病變者。但作者之前的研究顯示該類疾病常有多處消化道病變同時存在，提示檢查時需注意合并癥與并發(fā)癥的存在，以免造成二次手術(shù)風(fēng)險［5］。亦有研究顯示該類疾病亦常合并先天性心臟?。?］，故該類患兒術(shù)前需全面評估，本文因篇幅限制未予統(tǒng)計。當(dāng)然，導(dǎo)致新生兒上消化道梗阻的疾病還有幽門前瓣膜、幽門閉鎖、十二指腸前門靜脈等，由于樣本量關(guān)系未一一涉及。

總之，導(dǎo)致新生兒上消化道梗阻的疾病較多，雖然臨床可根據(jù)患兒癥狀和體征初步作出判斷，但仍然滿足不了實際工作需要。超聲檢查在新生兒先天性上消化道梗阻的診斷中具有較高的準確性，對某些疾病的診斷與鑒別診斷優(yōu)于X線上消化道造影，可作為此類疾病的首選檢查方法。

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9 LiSX，Su PJ，F(xiàn)eng S，etal.preliminary investigation of the diagnosis of neonatal congenital esophageal atresia using high-resolution ultrasonography：A report of three cases［J］.JPediatr Surg，2013，48（4）：713—715.DOI：10.1016/j.jpedsurg.2012.08.019.

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Value of high-frequency ultrasonography in the diagnosis of upper digestive tract obstruction in neonates.

Duan Xingxing，He Jingbo，Chen Wenjuan，Li Hao.Department of Ultrasonography，Hunan Children’s Hospital，Changsha 410007，China.Corresponding author：Chen Wenjuan，Email：chenwjok＠126.com

Objective To evaluate the value of high-frequency sonography in diagnosing upper digestive tract obstruction in newborns.M ethods A total 134 neonateswith suspected upper digestive tract obstruction

the examinations of ultrasonography and upper gastrointestinal radiography.And the diagnostic accuracy of two differentmethodswas compared.Results The causeswere intestinalmalrotation（n＝58），congenital hypertrophic pyloric stenosis（n＝25），annular pancreas（n＝7），duodenal atresia（n＝9），duodenal stenosis（n＝10），esophageal hiatal hemia（n＝16）and esophageal atresia（n＝9）.The diagnostic accuracy of ultrasonography and upper gastrointestinal radiography was 97.01%and 92.54%respectively for upper digestive tract obstruction.And the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The total diagnostic accuracy of ultrasound and upper gastrointestinal radiography for congenital disorders was 94.03%and 70.15%respectively.And P＜0.05 implied statistically significant difference.Conclusion High-frequency ultrasonography has a higher diagnostic accuracy for congenital upper gastrointestinal obstruction in neonates.And its diagnostic efficiency for some diseases is superior to upper gastrointestinal radiography.

Ultrasonography；High Frequency；Neonates；Upper Gastrointestinal Obstruction

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.011

湖南省衛(wèi)計委科研項目（B2017120）；湖南省兒童醫(yī)院院內(nèi)科研項目

湖南省兒童醫(yī)院特檢科（湖南省長沙市，410007）

陳文娟，chenwjok＠126.com

2017—02—15）

本文引用格式：段星星，何靜波，陳文娟，等.高頻超聲在新生兒先天性上消化道梗阻中的診斷價值［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：464—468.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.011.

Citing this article as：Duan XX，He JB，Chen WJ，etal.Value of high-frequency ultrasonography in the diagnosis of upper digestive tract obstruction in neonates［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：464—468.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.011.